產后出血高危因素分析與干預措施研究

李淑英， 劉雪彩， 張彥敏， 張桂英， 曹素艷

(河北省贊皇縣醫院， 河北 贊皇 051230)

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產后出血高危因素分析與干預措施研究

李淑英， 劉雪彩， 張彥敏， 張桂英， 曹素艷

(河北省贊皇縣醫院， 河北 贊皇 051230)

【摘 要】目的:對產后高危因素進行分析，旨在探討孕期干預性補鈣的必要性及與宮縮乏力、產后出血的相關性。方法:選擇我院2014年1月至2015年6月間無血液系統疾病、存在宮縮乏力性產后出血高危因素的180例孕婦作為研究對象，隨機分為研究組和對照組各80例，對照組以縮宮素2.5U入5%葡萄糖液500mL中靜滴，根據子宮收縮程度進行滴速及劑量調整；試驗組在對照組的基礎上，于宮口開大3cm后，以10%葡萄糖酸鈣10mL入5%葡萄糖100mL中靜滴，觀察對照組臨產后及試驗組滴注葡萄糖酸鈣1h前后血清鈣值，計算兩組改善產前宮縮乏力所用縮宮素劑量及活躍期至胎兒娩出時間；觀察兩組產后24h出血情況及產后血清鈣濃度情況；觀察研究組應用葡萄糖酸鈣時的不良反應，記錄血壓、心率及胎心率變化，進行新生兒Apgar評分比較。結果:試驗組補鈣后血清鈣濃度明顯較補鈣前升高，低鈣病例數明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組所需縮宮素劑量較對照組少，活躍期至胎兒娩出所需時間較對照組短，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組產后24h出血量和出血例數低于對照組，有統計學意義(P<0.05)；試驗組血清鈣濃度2.10~2.25mmoL/ L發生1例產后出血，血清鈣濃度≤2.00mmoL/ L者無出血病例，而對照組分別為4例和6例，兩組比較差異有統計學意義(P< 0.05)；試驗組靜脈滴注葡萄糖酸鈣后出現一過性胸悶、心慌、發熱者3例，其血壓、脈博平穩，數分鐘后自行緩解，出現新生兒輕度窒息2例，重度窒息2例。對照組輕度窒息5例，無重度窒息發生。結論:積極地產前預防和恰當的產后處理，及分娩前靜脈滴注葡萄糖酸鈣可以大大減少宮縮乏力的發生，減少產book=490,ebook=142后出血的發生率。

【關鍵詞】產后出血； 高危因素； 宮縮乏力； 葡萄糖酸鈣； 干預措施

筆者對贊皇縣醫院2014年1月至2015年6月間無血液系統疾病、存在宮縮乏力性產后出血高危因素的180例孕婦進行分析，旨在探討孕期干預性補鈣的必要性及與宮縮乏力、產后出血的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我院2014年1月至2015年6月間無血液系統疾病、存在宮縮乏力性產后出血高危因素的180例孕婦作為研究對象，其中初產婦115例，經產婦65例；年齡22~42歲，平均(28.7±3.2)歲；孕周37~41周，平均(39.3±0.8)周；體重指數21~35kg/ m2，平均(26.7±3.5)m2；新生兒體質量2855~4200g，平均(3510±458.7)g。隨機分為試驗組和對照組各90例，兩組資料差異無統計學意義(P<0.05)。

1.2 方法:對照組以縮宮素2.5U入5%葡萄糖500mL中靜滴，根據子宮收縮程度進行滴速及劑量調整；試驗組在對照組的基礎上，于宮口開大3cm后，以10%葡萄糖酸鈣10mL入5%葡萄糖100mL中靜滴。

1.3 觀察指標:抽取肘靜脈血5mL，分離血清測定對照組臨產后及試驗組滴注葡萄糖酸鈣1h前后血清鈣值(血清鈣正常值2.25 ~ 2.75mmoL/ L，<2.25mmoL/ L診斷為低鈣)；計算兩組改善產前宮縮乏力所用縮宮素用量及活躍期至胎兒娩出時間；觀察兩組產后24h出血情況，采用容積法、稱重法和面積法測定出血量(24h出血量超過500mL診斷為產后出血)，及產后血清鈣濃度情況；觀察研究組應用葡萄糖酸鈣時的不良反應，記錄血壓、心率及胎心率變化，進行新生兒Apgar評分(重度窒息0~3分，輕度窒息4~7分，正常8~ 10分)。

1.4 統計學分析:以SPSS18.0統計軟件分析，以(± s)表示計量資料，用t檢驗；以率(%)表示計數資料，用χ2檢驗；P<0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同時段血清鈣濃度及低鈣例數比較:兩組補鈣前血清鈣濃度及例數差異無統計學意義(P>0.05)，試驗組補鈣后血清鈣濃度明顯較補鈣前升高，低鈣病例數明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同時段血清鈣濃度及低鈣例數比較(±s，n)

表1 不同時段血清鈣濃度及低鈣例數比較(±s，n)

與補鈣前比較，*P<0.05

組別　n　　補鈣前血清鈣濃度(mmoL/ L) 低鈣病例數(n)補鈣后血清鈣濃度(mmoL/ L) 低鈣病例數(n)試驗組　90　2.11±0.18　67　2.27±0.16*　6對照組　90　2.13±0.15　68　　—　　—

2.2 縮宮素用量及活躍期至胎兒娩出時間比較:縮宮素用量試驗組較對照組少，試驗組活躍期至胎兒娩出所需時間較對照組短，兩組比較差異有統計學意義(P <0.05)，見表2。

表2 縮宮素用量和活躍期至胎兒娩出時間比較(±s)

表2 縮宮素用量和活躍期至胎兒娩出時間比較(±s)

與對照組比較，*P<0.05

組別　n　　縮宮素用量(U)活躍期至胎兒娩出時間(h)試驗組　90　3.4±1.3*　 5.5±1.2*對照組　90　6.8±1.2　11.2±1.2

2.3 兩組產后出血與血清鈣濃度關系分析:試驗組產后24h出血量和出血例數低于對照組，有統計學意義(P<0.05)；試驗組血清鈣濃度2.10~2.25mmoL/ L發生1例產后出血，血清鈣濃度≤2.00mmoL/ L者無出血病例，而對照組分別為4例和6例，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；見表2。

2.4 葡萄糖酸鈣副反應及新生兒窒息比較:試驗組靜脈滴注葡萄糖酸鈣后出現一過性胸悶、心慌、發熱者3例，其血壓、脈博平穩，數分鐘后自行緩解，出現新生兒輕度窒息2例，重度窒息2例。對照組輕度窒息5例，無重度窒息發生。

表2 兩組產后出血與血清鈣濃度關系比較

3 討 論

產后24h出血量>500mL即為產后出血，給產婦帶來嚴重并發癥，包括成人呼吸窘迫綜合癥、凝血障礙、休克、生育力喪失、垂體壞死(席罕氏綜合癥)及死亡，而產后大出血是全球范圍內導致孕產婦死亡最重要的原因，超過半數的孕產婦死亡發生在產后24h之內，最常見的是失血過多，據估計，全世界每年大約有14000例婦女死于產后大出血[1]。近年，我國產婦死亡率雖有所下降，但產后出血導致死亡仍居第一位，而宮縮乏力引起的產后出血又居出血原因之首[2]。因子宮收縮乏力導致產后出血，應盡早使用宮縮劑、宮腔填塞、子宮加壓縫合、動脈結扎術以及選擇性動脈栓塞等都可作為控制出血的手段，若經上述處理后效果仍不滿意，應及早行子宮切除術，所以，如何防治和降低產后出血的發生，減少不必要的損傷，成為醫務工作者所關注的焦點。

產后出血主要原因有宮縮乏力、軟產道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙等，其中宮縮乏力最常見，占產后出血的70%~80%[3]。鈣離子、收縮蛋白、ATP及ATP酶等為子宮收縮所需的最基本物質，其中鈣離子是子宮平滑肌收縮必需物質，在子宮收縮中起重要作用。妊娠后子宮增大主要是肌細胞的肥大，含有豐富的具有收縮功能的肌球蛋白和肌動蛋白，與游離鈣離子相結合，增強ATP酶活性，引起子宮平滑肌收縮。當細胞外鈣離子降低到一定水平時，鈣離子通道不能正常開啟，而肌纖維與肌凝蛋白結合點被掩蓋，造成平滑肌收縮功能幾乎接近停止，所以鈣離子濃度對維持平滑肌的興奮性有重要意義[4]。由于胎兒生長發育，在胎盤形成及骨骼生長都需要大量鈣，妊娠晚期，孕婦血清鈣水平會降到最低點，加上雌激素對鈣的抑制重吸收，導致血清鈣偏低，如果沒有鈣離子參與，子宮對縮宮素的反應減弱甚至無反應，所以鈣離子與子宮平滑肌的收縮息息相關，孕婦體內鈣離子濃度不能滿足機體需要時，縮宮素也不能引發子宮的收縮。縮宮素促進子宮平滑肌收縮，其收縮需要鈣離子參與，子宮平滑肌縮宮素受體與G-蛋白相耦聯，介導激活磷脂酶C，促進生成磷酸肌醇，增加血清鈣離子濃度，增強平滑肌收縮功能，另外鈣離子是肌肉興奮-收縮偶聯因子，有維持神經-肌肉正常興奮性的作用，作為凝血因子Ⅳ參與凝血過程每個環節，是凝血過程中必不可少的因子，因此鈣離子參與縮宮素的作用機制，并起協同作用，在分娩前補充鈣離子，可有效減少產后出血機率[5]。本研究顯示，試驗組所需縮宮素劑量較對照組少，活躍期至胎兒娩出所需時間較對照組短，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組產后24h出血量和出血例數低于對照組，有統計學意義(P<0.05)；試驗組發生產后出血例數明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0. 05)；葡萄糖酸鈣對產婦副反應方面也相對較輕，新生兒窒息方面，兩組無顯著差異。說明分娩前補充鈣劑能有效防止宮縮乏力，有助于縮短產程時間，減少出血量，降低產后出血的發生。

由于妊娠期特殊的生理要求，妊娠婦女自身對鈣的需求量增加，加上胎兒生長發育對鈣劑的需要，孕期婦女向胎兒輸送鈣離子相應增加，孕婦體內血容量增加，血清鈣濃度會偏低，腎小球濾過率的增加使尿鈣排泄增加，另外鈣的吸收又受雌激素的抑制，使孕期處于低鈣狀態[6]。本研究試驗組有67例低血清鈣狀態者，產后發生1例出血，對照組有68例低血清鈣狀態者，產后發生10例出血者，說明孕期常規補鈣及臨產前補鈣的必要性。贊皇縣為貧困縣，人們生活、文化水平低，孕期保健知識缺乏，產后出血高危因素多，因此需加強孕產婦系統管理，向孕婦及家屬普及優生優育相關的科學知識；均衡孕期營養，控制體重，以控制胎兒過大，避免子宮體過度膨脹，減少陰道撕裂；孕婦在孕期進行適當補鈣，以預防低血清鈣狀態發生，若未進行常規補鈣，應于臨產前進行鈣劑補充，預防宮縮乏力的發生；對于存在產后出血高危因素的孕婦，胎兒娩出后立即給予縮宮素促進子宮收縮，防治產后出血。

【參考文獻】

[1] 王風月，李先麗.葡萄糖酸鈣等藥物聯合應用防止宮縮乏力發生的臨床觀察[J].基層醫學論壇，2012，16(35): 4704~4706.

[2] 潘青榮，鄧華連，王玉蓮，等.子宮收縮乏力性產后出血的高危因素及防治分析報告[J].齊齊哈爾醫學院學報，2013，34(21):3149~3150.

[3] 程會英，馬麗榮.剖宮產術前應用葡萄糖酸鈣防治產后出血100例臨床分析[J].中國社區醫師:醫學專業，2012，12(20):101.

[4] 朱敏，魏靜芳.靜脈注射葡萄糖酸鈣致不良反應[J].中國民康醫學，2007，19(11B):1010.

[5] 朱志俏，陳錦妍，潘燕珍.血清鈣濃度與宮縮乏力相關性臨床觀察[J].海南醫學，2010，21(9):33~34.

[6] 王琦.葡萄糖酸鈣在產后出血治療中的應用觀察[J].貴州醫藥，2013，37(6):509~511.

【文章編號】1006-6233(2016)03-0489-04

【文獻標識碼】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.03.050

【基金項目】河北省科學研究與發展計劃項目，(編號:2015113)