項(xiàng)目教學(xué)結(jié)合探究性學(xué)習(xí)在全科醫(yī)師研究生培養(yǎng)中的探索與實(shí)踐

付玉靜 翟建軍

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項(xiàng)目教學(xué)結(jié)合探究性學(xué)習(xí)在全科醫(yī)師研究生培養(yǎng)中的探索與實(shí)踐

付玉靜 翟建軍

【摘要】全科醫(yī)學(xué)在我國(guó)是一門較年輕的學(xué)科,同時(shí)又是國(guó)家重點(diǎn)扶植發(fā)展的學(xué)科。按照國(guó)家相關(guān)部門聯(lián)合印發(fā)的《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》,明確提出到2020年,通過各種途徑培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生,逐步形成一支數(shù)量適宜,質(zhì)量較高,結(jié)構(gòu)合理、適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度需要的基層隊(duì)伍。本文是通過我科近兩年的實(shí)踐,探討一種提高全科醫(yī)師臨床診斷能力的方法。

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)學(xué)；教育；探究性學(xué)習(xí)

全科醫(yī)學(xué)（general practice）是20世紀(jì)60年代末在歐美興起的一門綜合性的臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，全科醫(yī)學(xué)在西方整體醫(yī)療體系中已成為重要的臨床醫(yī)學(xué)平臺(tái)。從20世紀(jì)80年代末引進(jìn)我國(guó)以來，我國(guó)全科醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了快速的發(fā)展。隨著我國(guó)新醫(yī)改方案的提出，建立全科醫(yī)生培養(yǎng)制度成為新醫(yī)改的一個(gè)重要標(biāo)志，從而為全科醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)生在我國(guó)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)[1]。在美國(guó)，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的40%～50%，美國(guó)的全科醫(yī)生培養(yǎng)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)院校內(nèi)全科教育、畢業(yè)后全科住院醫(yī)生培養(yǎng)、全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育這種連續(xù)終身教育模式。

1 婦產(chǎn)科知識(shí)在全科醫(yī)師工作中的重要性

全科醫(yī)學(xué)作為獨(dú)立的臨床二級(jí)學(xué)科，其主旨是強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為基礎(chǔ)、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長(zhǎng)期負(fù)責(zé)式照顧，其思維方式與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有較多不同[2]。其中一條為承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中內(nèi)、外、婦、兒等初級(jí)臨床診療任務(wù)，雙向轉(zhuǎn)診任務(wù)及傳染病發(fā)現(xiàn)及報(bào)告任務(wù)。這就要求全科醫(yī)師對(duì)婦產(chǎn)科的基本理論，常見病能夠運(yùn)用臨床思維及時(shí)診治，具有敏銳的洞察力。臨床思維是醫(yī)生依據(jù)臨床資料對(duì)疾病的診斷、治療進(jìn)行全面分析、判斷，最后作出決策的重要思考、邏輯推理方法。全科醫(yī)師師資是醫(yī)學(xué)教育師資中的一個(gè)特殊類型，包括理論師資、臨床師資和社區(qū)師資。醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很很強(qiáng)的科學(xué)，臨床實(shí)踐是醫(yī)學(xué)理論轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用的必經(jīng)途徑，是培養(yǎng)醫(yī)生實(shí)際工作能力，并向?qū)I(yè)化角色轉(zhuǎn)換的重要環(huán)節(jié)。規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)師在經(jīng)過本科教育的臨床實(shí)習(xí)已經(jīng)具備最基本的臨床思維和臨床操作能力，但尚未真正實(shí)現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換，尤其臨床思維存在著以下問題：（1）臨床思維的被動(dòng)性：本科教育中傳統(tǒng)的，灌輸式教學(xué)方法使部分學(xué)生在臨床實(shí)踐對(duì)知識(shí)接受仍呈被動(dòng)的和不積極狀態(tài)。（2）臨床思維的混亂性：思考問題缺乏條理和思緒雜亂，對(duì)一個(gè)問題的回答的邏輯性、層次性不夠，是零星和松散的片面；詢問病史沒有條理，缺乏系統(tǒng)性，極易遺漏。（3）臨床思維的片面性：進(jìn)行病例分析時(shí)，不能全面細(xì)致地對(duì)病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查進(jìn)行分析，過度依賴輔助檢查結(jié)果，而忽視系統(tǒng)檢查[3]。

2 項(xiàng)目教學(xué)與探索性學(xué)習(xí)

項(xiàng)目教學(xué)法是在建構(gòu)主義理論指導(dǎo)下的一種教學(xué)方法，著名的心理學(xué)家皮亞杰提出的建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論認(rèn)為，知識(shí)不是通過教師傳授得到的，而是學(xué)生在一定情景下，借助他人（包括教師和同學(xué)）的幫助，利用必要的學(xué)習(xí)資料，通過意義建構(gòu)的方式獲得[4]。項(xiàng)目教學(xué)是一種在專業(yè)教學(xué)中將普適功能教育目標(biāo)，如方法能力、合作交往能力、獨(dú)立自主能力、責(zé)任意識(shí)等突出表現(xiàn)的教學(xué)方式。項(xiàng)目教學(xué)法實(shí)施一種基于完整人格發(fā)展的學(xué)習(xí)方式。它是一種開放式的教學(xué)形式，在社會(huì)環(huán)境中發(fā)生的、全身心的、有計(jì)劃的行動(dòng)[5]。

探索性學(xué)習(xí)是指學(xué)生在教師的指導(dǎo)下，運(yùn)用類似于科學(xué)研究的方法，對(duì)客觀事物進(jìn)行獨(dú)立自主地探究的一種學(xué)習(xí)方式。探索性學(xué)習(xí)重過程，重應(yīng)用，激發(fā)學(xué)生積極在動(dòng)態(tài)、開放、主動(dòng)的環(huán)境中學(xué)習(xí)。其中，臨床師資主要由醫(yī)院及社區(qū)臨床醫(yī)生組成，教授全科醫(yī)學(xué)工作所涉及的相關(guān)疾病的診療知識(shí)和相關(guān)技能[6]。

3 項(xiàng)目教學(xué)結(jié)合探究性學(xué)習(xí)在全科教學(xué)的實(shí)踐

3.1 課程分析

在全科醫(yī)師培養(yǎng)的大綱中，要求婦產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)為3個(gè)月。在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中，大部分的健康問題尚處于早期未分化階段，絕大多數(shù)病人都是以癥狀而不是以疾病就診，并且絕大多數(shù)的癥狀都是自限性疾病引起，往往無需也不可能作出病理和病因?qū)W診斷，因此，以病人為中心，問題為導(dǎo)向的診療思維非常重要。采用澳大利亞的五步診斷法（什么是可能的診斷？哪些是不能漏診的重要疾病？哪些是經(jīng)常被漏診的疾病？這位病人是否患有能替代其他病情的疾病？該病人就診是否還有另外一層原因？）經(jīng)過臨床推理，假設(shè)演繹，癥狀三聯(lián)最后作出判斷。

基于上述情況，考慮研究生已經(jīng)具備基本的疾病理論基礎(chǔ)，婦產(chǎn)科疾病的共同特點(diǎn)，同時(shí)目前互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)達(dá)，年輕醫(yī)師對(duì)計(jì)算機(jī)及互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用的程度，我們嘗試在婦產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)的三個(gè)月中設(shè)計(jì)相關(guān)的項(xiàng)目，教學(xué)活動(dòng)圍繞項(xiàng)目開展，要求學(xué)生自己在項(xiàng)目活動(dòng)中能夠發(fā)現(xiàn)更新的問題。

3.2 項(xiàng)目設(shè)計(jì)

項(xiàng)目設(shè)計(jì)是關(guān)鍵，具體到婦產(chǎn)科教學(xué)中就是課題的設(shè)計(jì)。好的教學(xué)題目應(yīng)該考慮如下因素：（1）課題的知識(shí)和技能應(yīng)包括教學(xué)計(jì)劃要求的絕大內(nèi)容；（2）課題的內(nèi)容與目前的專業(yè)相關(guān)，即能激發(fā)學(xué)生的興趣，同時(shí)在探究學(xué)習(xí)的過程中拓展知識(shí)，加深理解，提高學(xué)習(xí)的積極性；（3）題目能給予學(xué)生探究、思考的空間，運(yùn)用知識(shí)和技能解決問題；（4）有明確的評(píng)分方法。基于上述原因，在臨床教學(xué)中我們?cè)O(shè)定幾個(gè)固定題目，主要以婦產(chǎn)科常見癥狀為主，開展項(xiàng)目教學(xué)活動(dòng)。

3.3 項(xiàng)目教學(xué)與探究性學(xué)習(xí)的實(shí)施步驟

在婦產(chǎn)科的疾病臨床最常見的癥狀為陰道出血、陰道排液、腹痛、腹部包塊，針對(duì)這四大癥狀設(shè)定題目：（1）設(shè)定某一固定題目，由教師布置課題，提出要求，要求研究生利用互聯(lián)網(wǎng)搜索文獻(xiàn)、案例，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的方法，提出相應(yīng)的診療程序。（2）計(jì)劃階段。將題目布置完成后，要求研究生們根據(jù)要求，制定相應(yīng)的計(jì)劃，分工部署，列出詳細(xì)的流程。（3）文獻(xiàn)檢索、信息采集。利用文獻(xiàn)檢索知識(shí)、按照課題要求收集素材，并結(jié)合已經(jīng)學(xué)過的基本知識(shí)，分別舉出具體案例以備討論。（4）討論階段。在導(dǎo)師及指導(dǎo)教師的組織下，按照預(yù)先準(zhǔn)備好的詳細(xì)分工，每人舉出不同的案例，按照全科醫(yī)師5步診斷法，做出相應(yīng)的診斷。（5）評(píng)價(jià)階段。指導(dǎo)教師給出一個(gè)可行性強(qiáng)的評(píng)價(jià)表。綜合評(píng)價(jià)，提出建議及補(bǔ)充意見。見表1。

由于給出的題目與研究生實(shí)習(xí)階段遇到的問題及專業(yè)密切相關(guān)，最大限度的調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性，運(yùn)用現(xiàn)代學(xué)生對(duì)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及計(jì)算機(jī)知識(shí)靈活運(yùn)用的能力，經(jīng)過討論，學(xué)生能夠全方位了解實(shí)際工作中的過程，把自己已有的知識(shí)、能力相結(jié)合，從而不斷修正和提高學(xué)生的實(shí)際總和能力[7]。

表1 教學(xué)評(píng)價(jià)表

4 結(jié)語

職業(yè)教育不僅向受教育者傳授知識(shí)和技能，更重要的是培養(yǎng)能力。全科醫(yī)師的臨床能力較低一直以來是發(fā)展我國(guó)全科事業(yè)的阻力，目前內(nèi)容重復(fù)、理論脫離實(shí)踐的教學(xué)培訓(xùn)模式及形式單一的考核方法無法真正有效提升和評(píng)估全科醫(yī)師的實(shí)際臨床能力。運(yùn)用多種教學(xué)方法提升培訓(xùn)品質(zhì)，培養(yǎng)高水平的全科醫(yī)生是全科醫(yī)學(xué)教育的重要任務(wù)[8]。項(xiàng)目教育結(jié)合探究式學(xué)習(xí)培養(yǎng)了學(xué)生的專業(yè)能力，涵蓋了如何解決問題的方法、能力與人協(xié)作的社會(huì)能力以及迅速接納新知識(shí)的學(xué)習(xí)能力，比較適合提升全科醫(yī)師能力的培養(yǎng)。

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Inquiry Learning Project Teaching Combined Exploration and Practice of General Practitioners in Graduate Education

FU Yujing ZHAI Jianjun, Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100730, China

[Abstract]General medicine in our country is a relatively young discipline, but it is also the national focus on fostering the development of disciplines. In accordance with the relevant state departments jointly issued the general practitioners to focus on primary health care team building plan, specifically to 2020, train 300,000 general practitioners through various channels, and gradually formed a number of suitable, high quality, reasonable structure to meet the basic health care system needs grassroots team. This article is by my department nearly two years of practice, general practitioners explore a method of improving the clinical diagnostic capabilities.

[Key words]General family medicine, Education, Inquiry learning

通訊作者：翟建軍,E-mail：zjjzjj20022002@163.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.01.010

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）01-0014-02

【中圖分類號(hào)】G642

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

作者單位：100730 北京市首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院婦產(chǎn)科