后外側小切口人工股骨頭置換治療老年髖部骨折的臨床療效

吳秋季　劉福旭　張鑒清　張　紹成昌霞(吉林大學第四醫院(一汽總醫院)，吉林　長春　300)

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后外側小切口人工股骨頭置換治療老年髖部骨折的臨床療效

吳秋季劉福旭張鑒清張紹1成昌霞2(吉林大學第四醫院(一汽總醫院)，吉林長春130021)

〔摘要〕目的探討后外側小切口人工股骨頭置換治療老年髖部骨折的臨床應用。方法隨機選取2009～2014年200例老年患者在本院進行治療的髖部骨折行人工股骨頭置換手術。將其隨機分為兩組，觀察組行后外側小切口入路，100例;對照組傳統后外側入路，100例。比較兩組的切口長度、術中出血量、手術時間、輸血量、術后下床時間、術后疼痛以及并發癥。結果對兩組患者出院后隨訪半年以上，觀察組手術切口較對照組小，術中出血量、輸血量、手術時間、術后下床時間、術后疼痛以及并發癥均少于后者( P＜0．05)。結論小切口人工股骨頭置換治療老年髖部骨折具有創傷小、出血少、輸血量小、手術時間短、術后下床早，疼痛輕、恢復快等優點。

〔關鍵詞〕關節成形術;骨折;置換;治療

1吉林市中心醫院骨科2吉林大學中日聯誼醫院手術室

第一作者:吳秋季( 1980－)，男，碩士，主治醫師，主要從事人工關節置換術及關節鏡手術治療。

股骨髖部骨折包括股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折，髖部骨折多見于高齡老年人，約占老年人骨折的21．61%〔1〕。人工股骨頭置換有多種手術入路和手術方法，小切口微創手術能夠縮短手術時間、減少術中出血量和術后輸血量、減輕術后疼痛、早下床負重防止并發癥的發生，本文就對我院小切口與傳統切口的手術治療老年髖部骨折的臨床效果進行對比分析。

1資料與方法

1. 1臨床資料選擇2009～2014年入住我院的200例患者均為初次股骨頭置換，共置換關節200個，其中男121例，女79 例;年齡65～90〔平均( 74．6±8．67)〕歲。手術原因:均有明確外傷史，受傷時間均在1個月以內的老年髖部骨折(股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折)。

1. 2方法將200例患者隨機分為兩組，每組100例。其中觀察組采用小切口手術，對照組采用傳統切口手術。

1. 3納入標準200例患者均經X線檢查后明確診斷為老年髖部骨折，并且均為初次人工關節置換。盡可能做到統一手術環境、相同的手術人員。200例患者均做術前設計:測量股骨頭直徑(評估股骨頭大小)、測量肢體短縮長度(評估股骨截骨位置)、骨髓腔最窄寬度(評估假體柄大小)。患者術后均給予引流，術后48 h內拔管。術前半小時靜點抗生素，術后追加一次。均為預防性用藥，使用率為100%。最后對200例患者病歷資料保存完整，平均隨訪6個月以上。

1. 4手術方法麻醉方式通常采用連續硬膜外麻醉，健側臥位，外固定架維持骨盆垂直位，觀察組采用小切口后外側入路，切口以大轉子為中心，近端弧形向后，遠端沿股骨干縱軸方向延伸，長約5～8 cm。沿皮膚切口，切開皮下脂肪層及闊筋膜張肌筋膜，劈開臀大肌在大粗隆后方的附著部位，暴露大粗隆滑囊，切斷上、下孖肌，閉孔內肌、梨狀肌在股骨大轉子后方的附著，充分暴露后側關節囊，'T'行切開關節囊，內收、內旋髖關節，向后脫出股骨頭，保留股骨距1 cm，在小粗隆上約1．5 cm處做股骨頸截骨，取出股骨頭，用三把Hoffman牽開器充分暴露股骨大粗隆近端骨髓腔，開髓，髓腔挫逐級擴髓后置入假體試模，取出試模，植入合適的股骨頭假體及股骨柄，在復位以后檢查患肢的活動范圍和松緊度，同時注意觀察有無脫位發生，最后對傷口進行沖洗，清點無誤后逐層縫合切口，在髖關節處置入一負壓引流盒，術后48 h內拔除引流管。患者術后第三天在助步器輔助下下床負重，并對患者進行隨訪。對照組采用傳統后外側入路，行髖關節后外側入路，患者行健側臥位，以大轉子為中心，切口長度20%在大轉子頂點的近端，80%在大轉子的遠端，做一直切口，遠端沿股骨干下行切口長約10～15 cm，縱向切開闊筋膜張肌和臀大肌筋膜，切開后鈍性分離闊筋膜，顯露梨狀肌窩和外旋肌群，切斷外旋肌群，如需要可切開近側部分股方肌，分離顯露關節囊。其他步驟同上。

1. 3統計學方法采用SPSS15．0軟件分析t檢驗。

2結果

所有患者均進行隨訪，時間為半年以上。兩組在隨訪時間上無統計學意義( P＞0．05)。兩組手術切口長度、術中出血量、手術時間、出血量上均有統計學意義(均P＜0．05)。兩組術后輸血例數及輸血量、術后第1周下床時間、術后疼痛對比均有統計學意義(均P＜0．05)。見表1。

表1兩組術中、術后各項指標對比結果(±s，n=100)

表1兩組術中、術后各項指標對比結果(±s，n=100)

組別　　切口長度( cm)手術時間( min)出血量( ml)　輸血( %)輸血量( ml)術后下床時間( d)術后Harris評分　Vas術后疼痛評分觀察組　6．2±1．8　 56．8±15．8　 296±42　35　 311±43　5±2　92±6　3．3對照組　12．5±1．5　 75．6±16．6　 424±72　72　 628±81　20±6　88±7　7．6 P值　　＜0．01　　＜0．05　　＜0．01　　＜0．01　　＜0．05　　＜0．05　　＞0．05　　＜0．05

3討論

2006年我國人口抽樣調查結果顯示，2005年年末我國≥65歲老齡人口首次過億，達到10 045萬人，占總人口的7．69%〔2〕。而髖部骨折則是在老年人骨折最為常見的骨折，通常治療老年人的髖部骨折有非手術治療和手術治療兩種方法，但由于老年人身體各項功能的退化，長時間臥床帶來的并發癥往往會導致患者疼痛難忍，骨折不愈合，甚至危及生命。Moskal等〔3〕報道老年高齡的髖部骨折采用非手術治療后半年內死亡率達39．6%。對于老年髖部骨折的患者一些知名專家主張給予人工股骨頭手術治療，采用小切口手術治療老年人的髖部骨折，可使患者減輕痛苦，改善生活質量，獲得較高的治愈率。

本文結果表明，小切口減少了皮下組織神經、血管的一些副損傷，有益于切口的愈合;老年高齡患者由于術中失血過多，引起血腦血管供血不足，血壓降低，腦乏氧，輸血后再灌注損傷，直接導致手術的失敗，所以術中減少出血量是每一個高素質外科手術醫師必須具備的職責，也是一種擔當。文獻報道〔4〕對于失血量在500 ml以內的手術對心腦血管的供血影響較低，大大降低了患者術中的風險;正由于手術時間的縮短，直接導致出血量的減少，也降低了術后感染的風險。Khan〔5〕經研究報道人工股骨頭置換術手術時間在90 min以內完成患者術后出現的切口感染率為0．1%，心腦血管并發癥為1．2%，超出90 min出現切口感染率為0．5%左右，心腦血管并發癥高達11．5%，大大增加了患者的死亡率。

另外，本研究說明對高齡的老年人來說盡量少輸血，輸少血，因老年人的抵抗力及機體免疫力的降低，經常出現輸血反應，嚴重者導致過敏性休克，并輸血量過大也使老年患者心臟負荷過重，嚴重者導致心衰，所以老年人的輸血速度明顯低于正常;小切口避免了因臥床時間長出現呼吸系統和泌尿系統的并發癥，Yang等〔6〕報道臥床時間超過1 w出現肺內感染的概率可增加5倍以上，超過2 w可合并尿路感染，并且感染難以控制;小切口消除了患者對術后疼痛的恐懼心理，這對老年人早期股四頭肌功能鍛煉及下床負重有很大幫助。

如何改善高齡老年患者術后的生活質量和減輕骨折帶來的巨大疼痛，降低術后并發癥，對老年患者的社會、家庭、個人均具有重要意義。目前小切口人工股骨頭置換能有較好辦法解決這些問題，對老年人髖部骨折是一個很好的選擇，適應范圍: ( 1)年齡大于75歲或預計生存期低于10年者; ( 2)髖部骨折后因術后骨折不愈合、股骨頭壞死需再次手術者; ( 3)全身情況較差，但可耐受手術，內科并發癥可調節至接近正常水平者; ( 4)伴有嚴重骨質疏松(尤其是Singh〔3〕分級以下)與估計內固定難以有效者; ( 5)股骨頭粉碎性骨折; ( 6)股骨頸良性腫物、不適合行刮除術者或是轉移性腫瘤，為減輕病人痛苦。

綜上所述，老年髖部骨折選擇小切口人工股骨頭置換是一種理想的手術方式，但要掌握好適應證，以提高老年高齡患者的生活質量。

4參考文獻

1韋良臣，謝笑宸，葉海明，等．髖關節置換術治療高齡股骨頸骨折療效觀察〔J〕．實用骨科雜志，2009; 15( 10) : 785．

2 Li N，Deng Y，Chen L．Comparison of complications in singleincision minimally invasive THA and conventional THA〔J〕．Orthopedics，2012; 35 ( 8) : e1152－8．

3 Moskal JT，Capps SG．Is limited incision better than standard total hip arthroplasty? A meta－analysis〔J〕．Clin Orthop Relat Res，2013; 471( 4) : 1283．

4 Zhao X，Lin T，Cai XZ，et al．Comparison of minimally invasive surgery and mini－incision technique for total hip arthroplasty: a sub－group meta－analysis〔J〕．Chin Med J( Engl)，2011; 124( 24) : 4316－23．

5 Khan RJ．Comments on Smith et al．Minimally invasive versus conventional exposure for total hip arthroplasty: a systematic review and meta－analysis of clinical and radiological outcomes〔J〕．Int Orthop，2011; 35( 2) : 299．

6 Yang B，Li H，He X，et al．Minimally invasive surgical approaches and traditional total hip arthroplasty: a meta－analysis of radiological and complications outcomes〔J〕．PLoS One，2012; 7( 5) : e37947．

〔2015－05－27修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號〕R274. 1

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202( 2016) 02-0394-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 066