子宮下段前后壁貫穿縫合治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血

錢敏，丁付綠，張盛燕，劉鄭潔，溫海燕（瑞安市婦幼保健院 產(chǎn)科，浙江 溫州 325200）

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子宮下段前后壁貫穿縫合治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血

錢敏，丁付綠，張盛燕，劉鄭潔，溫海燕
（瑞安市婦幼保健院 產(chǎn)科，浙江 溫州 325200）

[摘 要]目的：探討子宮下段前后壁貫穿縫合治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇2012年9月至2014年5月我科收治符合研究入選的前置胎盤術(shù)中出血40例，隨機(jī)分為2組：觀察組20例，采取子宮下段前后壁貫穿縫合；對(duì)照組20例，采取子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎。比較2組的出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后平均住院日、產(chǎn)褥病率、子宮切除率等。結(jié)果：①2組的出血量和輸血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），輸血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。②2組的手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。③2組術(shù)后平均住院日差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。④對(duì)照組3例因難治性產(chǎn)后出血行子宮次全切除術(shù)，2組術(shù)后無產(chǎn)褥病率發(fā)生，2組均無產(chǎn)婦死亡。產(chǎn)后隨訪惡露、子宮復(fù)舊正常，無盆腔疼痛，月經(jīng)正常復(fù)潮。結(jié)論：子宮下段前后壁貫穿縫合是治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的有效的方法，具有操作簡單，止血效果迅速可靠，能降低輸血量，減少術(shù)后平均住院日，保留子宮等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]子宮下段前后壁貫穿縫合；前置胎盤；術(shù)中出血

前置胎盤是妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是妊娠晚期陰道流血的常見原因，其嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命及生殖健康。剖宮產(chǎn)術(shù)是前置胎盤終止妊娠的主要方式，也是搶救前置胎盤大出血的根本措施[1]。前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段剝離面出血是臨床中治療的難點(diǎn)，如何有效、快速、簡便地止血是廣大產(chǎn)科醫(yī)生的研究熱點(diǎn)。王蘊(yùn)慧[2]報(bào)道中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血患者采用子宮下段前后壁貫穿縫合方法起到良好的效果。本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步評(píng)價(jià)子宮下段前后壁貫穿縫合治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2012年9月至2014年5月我科收治的40例前置胎盤術(shù)中出血患者，并排除多胎妊娠、巨大兒、合并血液系統(tǒng)疾病等妊娠婦女。隨機(jī)分為2組：觀察組20例，對(duì)照組20例。觀察組中央性前置胎盤13例，部分性前置胎盤7例。對(duì)照組中央性前置胎盤11例，部分性前置胎盤9例。2組產(chǎn)婦年齡分別為（28.65±4.55）和（30.10±5.60）歲，孕次分別為（3.85±1.72）和（3.55±1.73）次，產(chǎn)次分別為（2.00±0.79）和（1.90±0.45）次，分娩孕周分別為（36.59±1.87）和（36.44±2.60）周，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。2組剖宮產(chǎn)史率分別為40%（8/20）和45%（9/20），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2= 0.102，P＞0.05）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 前置胎盤診斷參考《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版[3]：前置胎盤類型診斷按處理前最后一次檢查結(jié)果決定分類，并在手術(shù)中證實(shí)。兇險(xiǎn)性胎盤的定義是既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者[4]。

1.3術(shù)中實(shí)施方法 所有孕產(chǎn)婦施行硬膜外麻醉后，選擇子宮下段橫切口，取出胎兒及胎盤后應(yīng)用宮縮劑、前列腺素制劑、按摩子宮、局部8字縫扎等處理。子宮下段剝離面仍持續(xù)出血，觀察組實(shí)施子宮下段前后壁貫穿縫合。方法：將子宮提出腹部切口外，下推膀胱，利用1號(hào)可吸收縫線，在剖宮產(chǎn)手術(shù)切口下方3 cm、距右側(cè)邊緣約2 cm處由子宮前壁垂直進(jìn)針，穿透前后壁，從后壁出針；于出針處內(nèi)側(cè)水平約1 cm處由后壁向前壁垂直進(jìn)針，前壁出針后拉緊縫線并打結(jié)；同法行對(duì)側(cè)的下段壓迫縫合；用卵圓鉗放置宮頸內(nèi)口顯示相通，觀察無活動(dòng)性出血，常規(guī)用1號(hào)可吸收縫線雙層連續(xù)縫合子宮下段手術(shù)橫切口，將子宮回納腹腔，并觀察子宮下段有無膨脹以及陰道流血量，若止血縫合失敗則切除子宮，若無異常狀況，充分止血后關(guān)腹。對(duì)照組采用子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎。方法：下推膀胱，將子宮向?qū)?cè)牽引，用1號(hào)可吸收縫線于剖宮產(chǎn)切口下方2～3 cm處穿過子宮肌層，縫合2～3 cm的肌層組織，再由后向前穿過闊韌帶無血管區(qū)出針打結(jié)，如無效行子宮切除術(shù)。

1.4觀察指標(biāo) 術(shù)中、術(shù)后出血量（用稱重法、面積法和加容量法1.05 g=1 mL）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后平均住院日、產(chǎn)褥病率、子宮切除率及術(shù)后隨訪月經(jīng)、盆腔疼痛等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney檢驗(yàn)），計(jì)數(shù)資料用百分比表示，用x2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者一般情況的比較 2組患者產(chǎn)前出血比例、術(shù)前產(chǎn)婦的血紅蛋白（Hb）含量、前壁胎盤、兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1　2組患者一般情況的比較（n=20，±s）

表1　2組患者一般情況的比較（n=20，±s）

組別　　產(chǎn)前出血（%）　　術(shù)前Hb（g/L）　　前壁胎盤（%）　　胎盤植入（%）　　兇險(xiǎn)性胎盤（%）觀察組　30　107.65±11.07　55　35　20對(duì)照組　20　109.95± 7.72　50　45　20 x2/t　0.133　0.724　0.100　0.417　0.000 P 0.715　0.478　0.752　0.519　1.000

2.22組患者出血、術(shù)中、術(shù)后情況比較 觀察組出血量500～1 400 mL，5例輸血，輸血量400～500 mL，輸血總量21 000 mL；對(duì)照組出血量500～5 700 mL，9例輸血，輸血量500～3 610 mL，輸血總量17 000 mL，觀察組的產(chǎn)婦25%需輸血，對(duì)照組45%需要輸血，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在輸血病例中，對(duì)照組的輸血量明顯多于觀察組（P＜0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間（45±5.52）min，對(duì)照組為（59±16.44）min，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后平均住院時(shí)間（5.3±0.49）d，對(duì)照組（7.2±1.24）d，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。2組術(shù)中、術(shù)后情況，見表2。對(duì)照組3例因難治性的產(chǎn)后出血行子宮次全切除術(shù)，2組術(shù)后無產(chǎn)褥病率發(fā)生，2組均無產(chǎn)婦死亡。產(chǎn)后隨訪惡露、子宮復(fù)舊正常，無盆腔疼痛，月經(jīng)正常復(fù)潮。

表2　2組患者術(shù)中術(shù)后情況比較（n=20，±s）

表2　2組患者術(shù)中術(shù)后情況比較（n=20，±s）

組別　　出血量（mL）　　手術(shù)時(shí)間（min）　　術(shù)后平均住院日（d）　　輸血率（%）　　輸血量（mL）觀察組　500～1400　45± 5.52　5.3±0.49　25　400～ 500對(duì)照組　500～5700　59±16.44　7.2±1.24　45　500～3 610 t/z　2.226　3.602　7.594　1.758　1.970 P 0.026　0.002　0.000　0.185　0.049

3 討論

隨著我國目前剖宮產(chǎn)率、非計(jì)劃妊娠、高齡孕產(chǎn)婦的比率呈逐年上升的趨勢，以及輔助生殖技術(shù)應(yīng)用，前置胎盤發(fā)生率也明顯增高[5]。在剖宮產(chǎn)術(shù)中，子宮下段胎盤剝離引起的彌漫性滲血是術(shù)中出血的主要原因，也是治療的難點(diǎn)。由于子宮下段肌組織菲薄，收縮力較差，使蛻膜面血竇閉合功能相對(duì)不足而引起難以控制的大出血，導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)科出血、休克、彌散性血管內(nèi)凝血，圍生期子宮切除率高，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命及生殖健康，處理不當(dāng)甚至可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。如何有效地控制出血一直是產(chǎn)科醫(yī)師研究的重點(diǎn)[6]。目前臨床用于治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的方法很多，主要有藥物治療：應(yīng)用宮縮劑、前列腺素制劑等；保守治療：按摩子宮、宮腔填塞紗條；保守性手術(shù)治療：子宮下段局部縫扎、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎技術(shù)、B-Lynch縫合法、子宮動(dòng)脈栓塞等。宮腔紗條填塞簡單，雖能有效地控制子宮出血，但填塞紗布操作費(fèi)時(shí)，對(duì)技術(shù)要求較高，如填塞不緊或不均勻，可造成隱匿性出血，并發(fā)遲發(fā)性出血和感染的可能，在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用[7]。子宮下段局部8字縫合由于覆蓋面積小，止血效果不理想。子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎要求術(shù)者有較高的技術(shù)水平，有損傷輸尿管、闊韌帶血腫發(fā)生可能。B-Lynch縫合法主要適用于子宮收縮乏力或?qū)m體部胎盤粘連引起的產(chǎn)后出血，而對(duì)于前置胎盤子宮下段胎盤剝離面出血，則并不適用[8]。子宮動(dòng)脈栓塞治療需要特殊的儀器、設(shè)備和技術(shù)，在基層醫(yī)院難以推廣，費(fèi)時(shí)且費(fèi)用較高。

子宮壓迫縫合術(shù)是20世紀(jì)90年代后期興起的治療產(chǎn)后出血的一系列新方法，大大提高了產(chǎn)后出血治療的成功率，在保持器官完整性方面發(fā)揮重要作用[9]。子宮下段前后壁貫穿縫合采用了同樣的子宮壓迫理念，本研究在Penotti等[9]研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步評(píng)價(jià)子宮下段前后壁貫穿縫合治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果顯示觀察組所需手術(shù)時(shí)間明顯小于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這可能與觀察組所施行的方法效果顯著的原因，即止血效果良好則需要時(shí)間短。觀察組出血量、輸血總量明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組的術(shù)后平均住院日顯著小于對(duì)照組（P＜0.01）。對(duì)照組有3例因出血不能控制只能施行子宮切除，觀察組也有1例出血不能控制，因瘢痕子宮下段菲薄，縫合下段撕裂，予以多重子宮下段縫合止血保留了生育功能。

子宮下段貫穿縫合使子宮下段前后壁壓迫，肌組織緊縮，血竇關(guān)閉，有效的止血還依賴阻斷宮體下段至中段邊緣進(jìn)入子宮肌層的血管通道，這些血管來源于子宮動(dòng)脈的宮頸陰道分支，而壓迫縫合則類似血管結(jié)扎截?cái)嗔俗訉m血流[7]。本研究顯示該方法止血有效、迅速、能保留生育功能，大大提高前置胎盤導(dǎo)致的產(chǎn)后出血并發(fā)癥的救治成功率，減少出血量、術(shù)后平均住院日。

子宮下段前后壁貫穿縫合術(shù)技術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)：此術(shù)式適用于前置胎盤患者，經(jīng)產(chǎn)科常規(guī)處理，無效后盡早行子宮下段前后壁貫穿縫合，減少出血量。充分下推膀胱反折腹膜，避免進(jìn)行外科縫合操作時(shí)損傷膀胱輸尿管，術(shù)中打結(jié)要用力適度，以能止血為宜。探查宮頸內(nèi)口示通暢即可。對(duì)于瘢痕子宮患者，應(yīng)注意避免子宮下段撕裂及損傷膀胱。縫合結(jié)束后，觀察10～15 min，包括子宮下段有無膨脹，擠壓子宮下段后陰道流血情況，確認(rèn)陰道流血明顯減少方可關(guān)腹。

子宮下段前后壁貫穿縫合術(shù)可能發(fā)生并發(fā)癥：由于該術(shù)式采取前后壁貫穿縫合，可能造成子宮下段前后壁粘連而影響惡露排出，產(chǎn)褥感染，影響子宮復(fù)舊等是我們需考慮的問題，筆者認(rèn)為本研究20例患者采取子宮下段前后壁貫穿縫合，縫合間隔水平約1 cm，下段閉合范圍小，發(fā)生宮腔粘連機(jī)會(huì)減少，術(shù)中并予卵圓鉗放置宮頸內(nèi)口顯示相通，不影響惡露排出、宮腔粘連等問題。本研究未出現(xiàn)宮腔積血，產(chǎn)后隨訪惡露正常，子宮復(fù)舊良好，無產(chǎn)褥感染發(fā)生，產(chǎn)后42 d B超顯示宮腔正常，月經(jīng)正常復(fù)潮。

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（本文編輯：吳彬）

Compressive suture in the lower uterine segment treating intraoperative hemorrhage with placenta previa in cesarean section

QIAN Min,DING Fulyu.ZHANG Shengyan,LIU Zhengjie,WEN Haiyan.Department of Obstetrics,Maternal and Child Health Hospital of Ruian,Wenzhou,325200

Abstract:Objective:To evaluate the clinical application value of suture the lower uterine segment for placenta previa cesarean section hemorrhage.Methods:Forty cases of intraoperative hemorrhage with placenta previa were to meet the study selected in our department from September 2012 to May 2014.All cases were randomly divided into two groups:20 cases were chosen as the observation group for suture the lower uterine segment.Twenty cases were chosen as the control group for ascending branch of uterine artery ligation.Blood loss,surgical duration,postoperative duration of hospital,puerperal infection,hysterectomy rates were compared.Results:①There were difference about blood loss volume and volume of blood transfusion in two groups (P<0.05).No ststistical difference was found between the groups in transfusion rate (P>0.05).②There was difference about surgical duration in two groups (P<0.05).③There was significant differences about postoperative duration of hospital in two groups (P<0.01).④Three cases with postpartum hemorrhage of refractoriness were performed subtotal hysterectomy in the control group.Both of the two group did not appear the puerperal infection and maternal death.At the postpartum follow-up,all women described normal lochia and involution of uterus was found in pelvic examination.All women referred resumption of normal periods.No complained of painful in the pelvis.Conclusion:The method of suture of the lower uterine segment is effective technique for treating cesarean section hemorrhage of placenta previa.It has the benefits of the easy operation,rapidly mastering,quick hemostatic,low transfusion,reducing postoperative duration of hospital stay and the preservation of uterus.It is worthy of clinical promotion.

Key words:compressive suture of the lower uterine; placenta previa; intraoperative bleeding

作者簡介：錢敏（1972-），女，浙江瑞安人，副主任醫(yī)師。

基金項(xiàng)目：溫州科技局科研基金資助項(xiàng)目（Y20130136）。

收稿日期：2015-09-15

[中圖分類號(hào)]R713.4

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.02.011