綜合治療方案對小兒心臟病術后急性呼吸窘迫綜合征的效果

董向陽 李文靜 翟波

[摘要] 目的 探討綜合治療方案對小兒心臟病術后急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的效果。 方法 選擇2007年1月～2014年12月行先天性心臟病手術后發生ARDS的患兒110例，按照不同的治療方法分為觀察組和對照組。對照組給予傳統藥物聯合通氣的治療方案。觀察組在對照組治療基礎上加入呼吸道管理，鎮靜、鎮痛以及營養支持治療的綜合治療方案。對比兩組的治療效果。 結果 觀察組的有效率為91.5%，高于對照組的78.4%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組存活患兒出院時的免疫指標（總蛋白、淋巴細胞數、CD3、CD4）高于對照組（P<0.05）。 結論 綜合療法治療小兒心臟病術后ARDS，可明顯提高治療效果。

[關鍵詞] 急性呼吸窘迫綜合征；通氣治療；營養支持；補液治療

[中圖分類號] R725.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（b）-0056-03

Effect of comprehensive therapeutic regimen on acute respiratory distress syndrome after children with heart disease surgery

DONG Xiang-yang LI Wen-jing ZHAI Bo

Department of Cardiothoracic Surgery，Zhengzhou Children′s Hospital，Zhengzhou 450000，China

[Abstract] Objective To explore the effect of comprehensive therapeutic regimen on acute respiratory distress syndrome （ARDS） after children with heart disease surgery. Methods From January 2007 to December 2014，110 pediatric patients with ARDS after congenital heart disease surgery were selected. According to different therapeutic method，they were divided into observation group and control group.In control group，conventional drug combined with ventilation was provided，while in observation group，on the basis of the control group，comprehensive therapeutic regimen including respiratory tract management，sedation，analgesia and nutritional support was added.The therapeutic effect between two groups was compared. Results The effective rate in observation group （91.5%） was higher than that of control group （78.4%），and there was a statistical difference （P<0.05）.In observation group，immune indicators （total protein，lymphocyte count，CD3 and CD4） in these survival infants discharged from hospital was higher than that of control group respectively （P<0.05）. Conclusion In the treatment of ARDS after pediatric heart disease surgery，comprehensive therapeutic regimen can significantly improve the therapeutic effect.

[Key words] Acute respiratory distress syndrome；Ventilation therapy；Nutritional support；Fluid replacement therapy

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是心臟病術后常見的并發癥，具有起病急、進展快的特點，對患者生命安全造成嚴重威脅[1]，特別是小兒心臟病術后ARDS患者，若未能及時搶救，容易導致呼吸心臟驟停，病死率較高[2]，因此，研究小兒自身的發病特點和病理、生理特點，給予及時、正確的治療具有重要意義。傳統藥物聯合通氣治療的方法需要長時間借助呼吸機通氣，并發癥多，療效和依從性較差[3]。隨著醫學診療水平的不斷發展，針對ARDS的治療臨床上采用在傳統治療方案基礎上加強補液、營養支持以及變換體位的綜合治療方案，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年1月～2014年12月行先天性心臟病手術后發生ARDS的患兒59例，男40例，女19例，年齡1～5歲，平均（2.5±0.8）歲；體重11～22 kg，平均（12.5±1.2）kg；發病時間在術后12～78 h，平均（46±5）h；拔除氣管插管前發病51例，拔除氣管插管后發病8例。所有患兒均表現出不同程度的煩躁、呼吸困難并伴血痰。隨著病情的進展，患兒出現嚴重的循環功能障礙，表現為低血壓、無尿。將此59例患兒列為觀察組，另選擇2007年1月～2010年12月行先天性心臟病手術后發生ARDS患兒51例列為對照組，其中男36例，女15例，年齡1～6歲，平均（2.9±0.5）歲；體重2～19 kg，平均（10.5±0.9）kg；發病時間在術后6～72 h，平均（41±3）h，拔除氣管插管前發病44例，拔除氣管插管后發病7例。兩組患兒的性別、年齡、發病時間等臨床資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

依據1994年國際ARDS診斷標準擬定。①患兒于心臟病術后出現呼吸困難，呈急性起病，難以用常規氧療糾正；②氧合指數≤200 mmHg；③常規檢查示雙肺彌漫性浸潤；④患兒家屬了解研究全過程并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①術前嚴重肺動脈高壓患兒；②對治療藥物過敏者；③因肺部感染引起的ARDS患兒；④姑息性手術患兒。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用傳統治療方法，具體方法如下。①藥物治療：根據細菌培養結果以及藥敏試驗結果，選擇適宜的抗生素，常規劑量給藥，同時給予適量維生素K，防止肺部感染和抗腸道菌群受損。給予氫化可的松，300 mg/d，連續用藥3 d。②通氣治療：潮氣量：6～8 ml/kg，呼吸頻率：25～30/min，同時延長吸氣時間，呼吸時間比為1.25∶1，檢測患兒的氧合指數，調整吸入氧的濃度，氧濃度控制在80%～100%，初始呼氣末正壓（PEEP）為3 cmH2O，緩慢上調，維持在8～12 cmH2O，以保證患兒足夠的氧供。患兒動脈血氧分壓（PaO2）達80 mmHg，動脈血氧飽和度（SaO2）>90%且維持穩定后，可考慮降低吸入氧濃度和PEEP。

1.4.2 觀察組 在傳統治療方案基礎上加強補液治療，營養支持以及反復性體位變換。具體方法如下。①限制性補液：嚴格限制液體入量，每日維持量為60%～70%。患兒患病前3天的液體量呈負平衡狀態有利于減輕患兒病死率，因此，維持ARDS患兒液體負平衡是搶救的重要措施。每日記錄24 h出入量，每4小時評估1次，保證患兒前3天的出入量在負平衡狀態，并維持患兒的輕度脫水狀態。若患兒出現入量大于出量的情況，應給予強利尿劑，以維持術后早期體液負平衡狀態，避免休克。②營養支持：盡快建立腸道營養有助于減輕對腸道上皮細胞的損害。患兒于通氣治療當天即采用經鼻放置胃管或鼻腸營養管，同時給予白蛋白，可把白蛋白的每日補充量定為5～10 g，以提高膠體滲透濃度，減輕肺滲出量。給予多巴胺，劑量為4 μg/（kg·min），維護心功能[4-6]。急性期患者支持治療以腸外營養為主，每日標準為251～335 kJ/kg。③反復性體位變換：應用翻身床，患兒在使用呼吸機治療過程中，采取左、右交替的側臥體位，每2小時更換1次，仰臥位只限于受限于此體位的操作。在進行體位變換前，應徹底清除患兒口鼻咽腔的分泌物，避免反流入肺。

1.5 療效判定及相關指標檢測方法

痊愈標準：全身癥狀明顯改善，氧合指數>300 mmHg，動脈血氣各指標正常。

T細胞亞群采用APAAP法測定，試劑盒購自軍事醫學科學院。免疫球蛋白采用ICS-I型免疫分析儀，并用速率散射比濁法測定。

1.6 統計學處理

數據采用SPSS 18.00軟件進行統計分析，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，計量資料用x±s表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒治療效果的比較

觀察組的有效率為91.5%，高于對照組的78.4%，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患兒治療效果的比較（n）

與對照組比較，*P<0.05

2.2 兩組存活患兒出院時免疫指標測定結果的比較

除CD8外，觀察組的總蛋白、淋巴細胞數、CD3、CD4高于對照組（P<0.05）（表2）。

表2 兩組存活患兒出院時免疫指標測定結果的比較（x±s）

與對照組比較，*P<0.05

3 討論

ARDS是由炎癥反應導致的肺血管通透性增高引起的嚴重綜合征，多種損傷啟動了炎癥反應，對肺泡上皮和肺毛細血管內皮的功能造成影響，肺泡毛細血管膜受到破壞，發生滲漏，導致肺泡和肺間質被富含蛋白質的液體侵占，最終形成水腫[7-8]。ARDS病情發展迅速，個體差異大，隨著疾病的發展，通常合并臟器功能不全，病死率極高[9]，而小兒由于呼吸系統發育尚未成熟，故在各種炎性刺激下，容易誘發ARDS[10]。針對ARDS的治療，臨床上主要包括機械通氣、抗炎、抗感染、補液以及營養治療等。

早期應用PEEP是降低氣壓傷的中心環節。針對ARDS病理改變非勻質性的特點，臨床上通常采用保護性通氣策略，即低潮氣量（6～8 ml/kg）。由于ARDS的肺損傷呈區域性，肺部CT下可分為3種肺泡單位，通氣尚好的肺單位部分將承受全部進氣量，即使常規的潮氣量通氣也有可能造成肺單位的過度膨脹而發生損傷，因此，雖然低潮氣量通氣可能會因通氣量過低而引起肺不張，但可避免正常的肺泡遭受壓力傷和容量傷。另外，ARDS肺往往伴隨表面活性物質的異常及功能殘氣量的下降，末梢氣道及肺泡在呼氣末趨于萎陷，開放和閉合的氣道及肺泡會在呼吸機送氣、壓力下傳時產生強大的剪切力，容易引起肺泡破裂和末梢氣道上皮損傷，故早期應用PEEP可以增加功能殘氣量和肺順應性，從而避免肺泡萎陷，糾正缺氧，但需要注意的是，小兒患者在操作時要權衡高碳酸血癥及高呼吸末壓力對循環功能可能造成的影響。

限制性補充治療的目的是為了減輕肺水腫，排除水腫液，是治療ARDS的關鍵。根據ARDS的病理、生理機制，補液治療有利于維持術后發病初期患兒的體液負平衡狀態，糾正其酸堿平衡及電解質平衡紊亂，維持其循環功能的穩定性。有研究顯示[11-12]，ARDS患者發病初期（1～3 d）液體量呈負平衡狀態可明顯促進疾病康復并降低病死率，因此，維持液體負平衡是ARDS搶救的重要環節。

ARDS是全身性炎癥反應綜合征，患者處于高代謝狀態，因此，針對ARDS的治療必須考慮全身性的觀念。營養支持是針對各種危重病搶救的常規部分，胃腸外營養是一種安全有效的治療措施。腸是人體最大的免疫器官，腸蠕動可防止腸內容物淤積和細菌過度生長，腸黏膜下層巨噬細胞和腸相關淋巴組織等可調節免疫防御功能[13]，因此，早期給予強有力的營養支持能夠保障患兒足夠的營養供給，提高免疫力，有助于疾病康復，縮短呼吸機的使用時間。腸內營養對各個臟器正常生理功能的調動較充分，可降低多器官功能衰竭發生率。本研究中，觀察組存活患兒出院時的總蛋白、淋巴細胞數、CD3、CD4等免疫指標高于對照組（P<0.05），可見早期營養支持有利于提高免疫力，促進疾病康復。

反復性體位變換有助于加強仰臥位時下垂部位肺泡的通氣功能[14-15]，減輕不張傷，提高淋巴液的引流及分泌的清除率，解除心臟重力對兩肺下葉的壓迫，對通氣血流比例失衡的改善以及氧合指數的提高均非常有利[15]。

本研究結果顯示，觀察組的有效率為91.5%，高于對照組的78.4%（P<0.05），可見，綜合治療方法較全面地考慮到患兒術后ARDS治療過程中影響治療的各個因素，能夠顯著提高小兒心臟病術后ARDS的療效。

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（收稿日期：2015-11-19 本文編輯：許俊琴）