超早期血管內治療Ⅳ～V級動脈瘤性蛛網膜下腔出血31例

陜西省人民醫院神經外科(西安 710068)

侯明山　武曉瑛△　許彥鋼　楊　軍　藺鵬楨

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超早期血管內治療Ⅳ～V級動脈瘤性蛛網膜下腔出血31例

陜西省人民醫院神經外科(西安 710068)

侯明山武曉瑛△許彥鋼楊軍藺鵬楨

摘要目的：總結Ⅳ～V級動脈瘤性蛛網膜下腔出血的超早期血管內治療效果。方法：對 31例Ⅳ～V級不同部位顱內動脈瘤破裂患者，在動脈瘤破裂來院6h內氣管插管全身麻醉下行電解式可脫性微彈簧圈栓塞治療，術后行腰大池引流治療。結果：死亡3例(9.68%)，植物狀態5例(16.13%)，嚴重殘疾6例(19.35%)，中度殘疾10例(32.26%)，恢復良好7例(22.58%)。結論：超早期血管內栓塞聯合腰大池引流治療Hunt-Hess分級Ⅳ～V級動脈瘤性蛛網膜下腔出血，可以顯著降低Ⅳ～V級動脈瘤性蛛網膜下腔出血的病死率、致殘率，提高患者的生存質量。

主題詞顱內動脈瘤/并發癥蛛網膜下腔出血/治療血管內手術早期醫學干預

顱內動脈瘤破裂是自發性蛛網膜下隙出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)的主要原因。Ⅳ～V級動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aSAH)病死率、致殘率極高，臨床處置困難。超早期血管內栓塞治療是指在動脈瘤破裂導致SAH后來院6h內進行治療。我院2010年1月至2015年1月對31例Ⅳ～V級顱內動脈瘤破裂患者采用超早期(aSAH后6h內)血管內栓塞，聯合腰大池引流治療，取得滿意療效,現報告如下。

資料與方法

1一般資料Ⅳ～V級動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aSAH)患者31例，男17例，女14例，年齡36～79歲，平均59.1歲。發病到入院時間在6h以內，Hunt-Hess分級：Ⅳ級21例，V級10例。CT檢查示蛛網膜下腔出血，改良Fisher分級：Ⅲ級6例，Ⅳ級25例。全腦DSA檢查示：前交通動脈瘤7例，頸內動脈瘤6例，大腦中動脈瘤5例，后交通動脈瘤10例，基底動脈2例，小腦上動脈1例。動脈瘤大小：直徑≤15 mm25例(27個)，16～25 mm 5例(5個)、≥25mm1例(1個)。動脈瘤形狀：囊狀28例(29個)，梭形3例(4個)。動脈瘤頸形態：寬頸動脈瘤(瘤頸與瘤體之比≥0．7)8例，其余均為窄頸動脈瘤。

2治療方法本組患者均經股動脈穿刺插管。經全腦DSA檢查證實責任動脈瘤，即在氣管插管全身麻醉下行超早期血管內介入栓塞治療。本組患者單純栓塞28例，支架輔助栓塞3例。置入微彈簧圈直徑2～20mm，最少3個，最多13個，平均4.5個。術中持續用尼莫地平以1mg/h預防血管痙攣，需要支架輔助栓塞者給予全身肝素化。術后尼莫地平維持 14 d轉換為口服。術中若載瘤動脈明顯痙攣，先用0．3%罌粟堿30 mg、地塞米松10mg靜脈推注，之后以5mg/h罌粟堿在微導管內滴注，直至痙攣改善方用微導管超選栓塞動脈瘤。穿刺部位術后局部壓迫和加壓包扎防止出血，股動脈穿刺者術后12h下肢制動，24 h禁止下床活動。術后繼續持續靜脈滴注尼莫地平等防止腦血管痙攣，使用激素治療3～5 d。支架輔助者術后72 h可酌情給予低分子量肝素抗凝及阿司匹林100mg、硫酸氫氯吡格雷75 mg，每日1次以防止血栓形成。栓塞術后24h內給予腰椎穿刺引流。術后行氣管切開、預防感染、改善微循環等措施。

結果

以Glasgow(GOS)評分分級為指標進行療效評估，分為死亡、植物狀態、嚴重殘疾、中度殘疾、恢復良好5級。本組患者經超早期血管內栓塞術后6個月死亡3例(9.68%)，植物狀態5例(16.13%)，嚴重殘疾6例(19.35%)，中度殘疾10例(32.26%)，恢復良好7例(22.58%)。

討論

動脈瘤破裂是導致SAH的主要病因，再破裂出血的病死率高達70%。未經治療的破裂動脈瘤在最初24 h內再出血風險為3%～4%，之后出血率每天約1%～2%，再出血前2周內累計出血危險性達15%～20%。手術治療是唯一有效防止再出血的方法，但手術時機一直是神經外科長期以來有爭議的問題。因手術時機受各種因素的影響，至今國際上仍無統一標準。隨著神經外科血管內介入技術的發展，人們越傾向于血管內介入栓塞治療[1]。對動脈瘤破裂Hunt-Hess分級Ⅳ～V級的病人，由于出血多伴發腦室內出血、腦內血腫、腦腫脹、腦積水等更容易加重腦損傷，這類動脈瘤起病急劇，進展迅速，發病后昏迷深，甚至生命體征不穩定，病死率、致殘率高。為預防再出血及阻斷可能不斷惡化的病理生理過程，近年來推薦對Ⅳ～V級病人采取積極的早期手術治療[2]。開顱動脈瘤夾閉術為aSAH的常用術式，重點是夾閉和(或)切除動脈瘤，此類患者在急性期生命體征不平穩、腦組織腫脹顯著，急性期開顱夾閉，手術操作難度大，而Hunt-Hess分級越高、動脈瘤越大，再出血就越容易發生，外科手術耐受能力差，夾閉術中常遇到諸多嚴重影響手術進程的困難，如因惡性腦組織腫脹局部顯露困難，機械性牽拉腦損傷致動脈瘤再破裂等，將進一步增加手術困難和風險，導致手術失敗或療效不理想[3]。

我們對31例Hunt-Hess分級Ⅳ～V級患者發病后6h內急診行介入栓塞手術治療，術后24h內行腰大池置管持續外引流2周，同時急性期內動態頭顱CT檢查，發現有7例患者出現急性梗阻性腦積水，急診行腦室外引流。引流中動態化驗腦脊液，根據引流液的顏色、細胞計數及蛋白含量，必要時更換部位再次置管引流。本組31例不同部位顱內動脈瘤破裂Hunt-Hess分級Ⅳ～V級患者，3例死亡，其中1例為肺部感染引起呼吸衰竭，1例出現腦干梗塞，1例術后突發呼吸停止，其余患者取得較好效果。其中3例患者術前出現呼吸停止，2例在急診搶救室復蘇后自主呼吸恢復，1例在呼吸機輔助呼吸下進介入手術室，術后3例患者均未死亡。本研究組對術后病人全部行腰大池持續引流，早期放出血性腦脊液，減少腦脊液中紅細胞的數量，可有效減少紅細胞分解產生的致痙攣物質，減輕血管痙攣的發生。有研究表明[4],SAH 3d以后紅細胞開始分解，6～8d達到高峰，12d左右下降，痙攣的發生與紅細胞崩解產物有關。血紅蛋白轉化為氧合血紅蛋白等各種致痙攣物質，血管痙攣的鏈式反應即已啟動，可引起一系列生理、生化改變，可損傷血管平滑肌及內皮細胞，產生血管痙攣物質，引起血管過度收縮、細胞凋亡等一系列反應[5]。

我們認為超早期血管內栓塞治療有其優點：① 與擇期手術相比，可以明顯降低破裂動脈瘤在待手術期再破裂的風險。本組患者在人院后至栓塞治療時無再破裂出血病例。② 與開顱夾閉手術相比，在動脈瘤破裂SAH的超早期，栓塞治療具有微創特點，耐受性相對較好，明顯提高存活率。③ 超早期栓塞治療后，可以盡早處理SAH及梗阻性腦積水，減少腦血管痙攣等術后并發癥及病死率。④ 栓塞動脈瘤時，防止誘發血管痙攣，發現血管痙攣嚴重，用罌粟堿等藥物治療，有較好的效果。但超早期血管內介入治療Hunt-Hess分級Ⅳ～V級破裂動脈瘤，需要有神經外科、急診科、CT室、麻醉科、導管室等相關科室密切協作，為了縮短手術時間，急診科醫生一旦發現蛛網膜下腔出血，應立即行急診手術前準備，術前即可應用抗血管痙攣藥物，如生命體征異常，應做相應處理，同時通知神經外科、麻醉科、導管手術室等科室，積極做好術前準備。手術醫生術前必須向患者家屬交代各種風險及手術費用，術中根據造影情況要與家屬再次溝通，取得家屬的積極配合。

總之，超早期血管內栓塞治療顱內動脈瘤破裂具有微創特點，可避免動脈瘤再破裂出血，減少腦血管痙攣，降低破裂出血風險和病死率，對Hunt-Hess分級Ⅳ-V級患者的治療效果好，值得臨床上進一步探討。

參考文獻

[1] 呂惠生，李青燕，翟海燕，等.血管介入治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血36例[J]．陜西醫學雜志，2014，43(6)：669-670．

[2] 李仁鵬，許友松，許小明，等.Ⅳ、V級顱內動脈瘤破裂急性期的血管內治療性期的血管內治療[J]．大連醫科大學學報，2014,36(5)：456-459．

[3] 郗福忠，王智，肖玉強，等.顯微外科手術和血管內介入治療Ⅳ、V級顱內動脈瘤對比研究[J]．中華醫學雜志，2005,4(2)：155-157．

[4] Molyneux A, Kerr R, Stratton I,etal. International subarachnoid aneurysm mal(ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: A randomized trial [J]. Lancet,2012,360(9342):1267-1274.

[5] Sehba FA，Hou J，Pluta RM，etal．The importance of early brain injury after subarachnoid hemorrhage [J].Proy Neurobiol,2012,97(1):14-37．

(收稿:2015-12-07)

【中圖分類號】R651.1

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.25

△陜西省人民醫院骨科