社區與三甲醫院相互轉診共同管理模式管理社區2型糖尿病的效果

陳芳++++++袁永鋒++++++廖美霞++++++盧思奇++++++陳瑞莊

[摘要] 目的 探討社區與三甲醫院相互轉診共同管理模式管理社區2型糖尿病的效果，為制定本地區糖尿病防治策略提供依據。 方法 選擇2013年1月～2014年1月社區內的2型糖尿病患者300例，將其隨機均分為觀察組和對照組。對照組采取單純社區醫師對患者教育管理；觀察組采取社區與三甲醫院相互轉診共同管理模式對患者進行教育管理。觀察兩組治療6個月后血糖、血脂和血壓等臨床指標，遵醫率及對糖尿病等認知水平的改善情況。 結果 糖尿病患者經社區與三甲醫院相互轉診共同管理后，患者對糖尿病及其并發癥的認識水平，血糖、血脂和血壓等臨床指標以及患者的遵醫率等指標均優于對照組，管理前后比較差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 社區衛生服務中心與三甲醫院相互轉診共同管理模式可有效控制2型糖尿病患者的血糖，值得進一步探討和推廣。

[關鍵詞] 社區；醫院；相互轉診共同管理；2型糖尿病

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（b）-0011-03

Effects of tertiary hospital-community management style on type 2 diabetes patients

CHEN Fang YUAN Yong-feng LIAO Mei-xia LU Si-qi CHEN Rui-zhuang

Huangpujie Community Health Service Center of Huangpu District in Guangzhou City，Guangzhou 510700，China

[Abstract] Objective To provide appropriate intervention measures and strategies of diabetes disease，and investigate the effects of tertiary hospital-community management style on type 2 diabetic patients. Methods 300 cases of type 2 diabetic patients were randomly divided into observation group and control group from January 2013 and January 2014 in a community.The control group were treated with pure community physicians manage of patient education while the observation group took the tertiary hospital-community management model with type 2 diabetes for patient education management.The clinical indicators of blood glucose，blood lipids and blood pressure，the compliance rate and cognitive level of improvement were tested after 6 months treatment. Results The clinical indicators of blood glucose，blood lipids and blood pressure，the cognitive level of diabetes and its complications，as well as the patient′s compliance rate was better than that of the control group respectively after the treatment of tertiary hospital-community management model with type 2 diabetes，the difference between two group was statistically significant（P<0.05）. Conclusion There is a better effect through the treatment of tertiary hospital-community management model with type 2 diabetes.It is worth of further study and promotion.

[Key words] Community；Tertiary hospital；Integrated management；Type 2 diabetes

隨著人們生活水平的提高，加上飲食及生活方式的改變，我國糖尿病的發病率上升迅速；與此同時成人糖尿病，特別是2型糖尿病的患病率已高達10.0%[1-2]。伴隨高發病率及發病年齡年輕化等因素，糖尿病已成為危害人類健康的重要疾病之一。提高患者生活質量、減輕患者的經濟負擔、有效控制糖尿病及其并發癥具有重大意義[3]。隨著醫學模式的轉變，社區與三甲醫院相互轉診共同管理模式（社區-醫院一體化管理模式）在2型糖尿病管理中逐步得到了應用。為探討2型糖尿病患者社區-醫院一體化管理的效果，本文收集相關資料并進行分析總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2014年1月社區收治的2型糖尿病患者300例，將其隨機分為對照組和觀察組，各150例。觀察組男80例，女70例，年齡31～77歲，病程3～16年；對照組男75例，女75例，年齡29～79歲，病程4～18年。兩組病例性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

兩組患者均需符合以下標準：①在本社區生活≥5年；②2型糖尿的診斷必須符合1999年世界衛生組織糖尿病的分型標準，即糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L，空腹血糖≥7.0 mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗2 h血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L；③經患者同意并簽署書面同意書，患者無其他重大或慢性疾病。

1.3 治療方法

對照組：社區中心全科醫生對糖尿病患者實施日常健康管理，每月進行1次監測隨訪，并實施藥物治療、飲食指導、健康教育，每2個月組織1次社區健康教育講座。

觀察組：采用社區-醫院一體化管理模式，由三甲醫院糖尿病專科醫生對社區中心全科醫生進行統一的糖尿病知識培訓并通過培訓測試。主要內容包括。①監測和隨訪：社區中心全科醫生根據患者的健康檔案實施每月的隨訪，血糖波動的患者需要增加1次隨訪（三甲醫院專科醫生參與隨訪1次）。②藥物治療：三甲醫院專科醫生和社區全科醫生對患者實施個體化治療；社區全科醫生負責糖尿病患者的日常診療。患者連續2次的血糖均達不到標準，患者則需轉診至三甲醫院糖尿病專科門診，調整治療方案后繼續追蹤隨訪。③營養及鍛煉：依據糖尿病飲食療法，為每個患者制定飲食結構和營養需求方案；體育鍛煉主要以散步等有氧運動為主，時間控制在半小時以內。④健康教育：在糖尿病專題講座、宣傳欄、健康教育等基礎上，增加網絡及大眾媒體的力量，全面投放影音視頻等健康資訊[4]，在三甲醫院專科醫生指導下制定健康教育的內容并隨時記錄相關情況，以便后期跟蹤和隨訪。三甲醫院糖尿病專科醫生定期參與社區門診和開展糖尿病健康教育。

糖尿病教育管理時間均為6個月。

測量指標：患者接受教育管理前后的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、TC、TG、HDL-C、LDL-C、2 hPG等，患者前后的遵醫率及對糖尿病等認知水平。

1.4 療效評價

測定比較建檔時和社區-醫院一體化管理6個月后患者的FPG、HbA1c等臨床指標；用自行設計的問卷分別對患者治療前后的遵醫率（遵醫囑服藥、合理膳食、戒煙戒酒和起居規律等）和認知水平進行比較。

1.5 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后臨床指標的比較

兩組患者治療前SBP、DBP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、HbA1c、FPG、2 hPG等指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組DBP、SBP、TG、TC、HbA1c、FPG、2 hPG較治療前均有改善（P<0.05）；觀察組治療后HbA1c、FPG、2 hPG均較對照組治療后改善明顯（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后臨床指標的比較（x±s）

與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

2.2 兩組患者治療前后遵醫行為的比較

治療后，對照組遵醫囑服藥、合理膳食情況較治療前有所改善（P<0.05）；觀察組遵醫囑服藥、合理膳食、戒煙戒酒、起居規律均較治療前有所改善（P<0.05）；觀察組遵醫囑服藥、合理膳食、戒煙戒酒和起居規律均較治療后的對照組有所改善（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后遵醫行為的比較[n（%）]

與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05；χ2值為治療后兩組比較所得

2.3 兩組患者治療后認知水平的比較

治療后觀察組的糖尿病認識水平均較治療后的對照組有所改善（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療后認知水平的比較[n（%）]

3 討論

伴隨人們生活水平的提高，糖尿病已成為當今人類面臨的嚴重疾病之一[5]。糖尿病作為慢性疾病，降低了患者的生活水平和生活質量，并增加了患者及其家庭的經濟負擔。有效降低糖尿病及其并發癥所產生的危害，良好的血糖控制顯得極其重要[6]。因此，對糖尿病患者實施常規及時治療和定期的健康教育，從而降低糖尿病及其并發癥危害，提高患者生質量有重要意義[7]。

目前，國內對糖尿病的長期治療基本依靠基層醫療機構如社區衛生服務中心，而社區-醫院一體化共同管理模式仍在起步狀態[8-9]。因而找到適合我國特別是基層醫療機構的糖尿病一體化管理模式，從而有效地對糖尿病患者或高危人群做到“三早”，提高人群生活質量顯得極為重要[10]。社區-醫院的一體化管理作為一種新穎有效的管理模式，其特點為動態的、連續的和實時的對疾病進行綜合管理，同時該模式立足于社區衛生服務中心，以患者為核心，從而開展社區與三甲醫院共同管理疾病的合作，相互補充不足，對于疾病特別是慢性疾病效果較為明顯[11]。相關研究表明，有效的預防和控制慢性疾病方式是依托社區機構開展防治工作[12-13]。

本研究結果顯示，觀察組治療后FPG、HbA1c、2 hPG等臨床指標均較對照組治療后改善明顯（P<0.05）；觀察組的遵醫囑服藥、合理膳食、戒煙戒酒和起居規律均較治療后的對照組有所改善（P<0.05）；觀察組的糖尿病認知水平，包括掌握糖尿病防治知識、糾正不良生活方式和正確監測血糖三項，均較治療后的對照組有所改善（P<0.05）。社區-醫院一體化管理模式對2型糖尿病患者及高危人群起到了較好的干預作用：①該模式提高了基礎醫療機構對糖尿病及相關知識的推廣，從而讓群眾更易接受和懂得糖尿病知識。②該模式使得糖尿病患者認識到按時服藥、遵照醫囑對疾病的療效非常重要，并在很大程度上改善自身的生活質量，預防并發癥的發生及發展。③該管理模式使得患者能在很大程度上享受到安全、方便、快捷和高質量的疾病治療服務，并大大提高社區衛生服務機構的能力和服務水平[14-15]，進而提高患者生活及生存質量，因此該新型的疾病治療綜合管理模式對今后的糖尿病管理具有重要的指導意義，值得進一步探討和研究。