Barrett食管的內(nèi)鏡診斷技術(shù)應(yīng)用進(jìn)展

黃學(xué)，賈秋紅，劉福建

(貴港市人民醫(yī)院，廣西貴港537100)

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Barrett食管的內(nèi)鏡診斷技術(shù)應(yīng)用進(jìn)展

黃學(xué)，賈秋紅，劉福建

(貴港市人民醫(yī)院，廣西貴港537100)

Barrett食管(BE)是食管腺癌的癌前病變。傳統(tǒng)診斷BE的方法為常規(guī)內(nèi)鏡檢查結(jié)合病理活檢，但普通內(nèi)鏡可能漏檢早期食管腺癌，且活檢創(chuàng)傷較大，耗時(shí)長，可能產(chǎn)生取材誤差。近年來一些新的內(nèi)鏡診斷技術(shù)得到開展和應(yīng)用。染色內(nèi)鏡可在一定程度提高BE腸上皮化生、不典型增生的檢出率，但操作相對繁瑣、耗時(shí)。增強(qiáng)放大內(nèi)鏡能夠提高腸上皮化生的檢出率，單用于診斷BE效果并不理想。窄帶成像技術(shù)(NBI)在診斷BE的異型增生方面有高度準(zhǔn)確性。激光共聚焦顯微內(nèi)鏡(CLE)對BE中重度不典型增生和黏膜內(nèi)癌的診斷效能較好，但檢查所需時(shí)間和成本較高。食管膠囊內(nèi)鏡(SCE)可以成為診斷BE的重要手段，然而膠囊價(jià)格較為昂貴，且SCE在評估BE的長度和類型方面效能一般。光學(xué)相干斷層攝影術(shù)(OCT)和自體熒光成像(AFI)診斷BE的假陽性率較高，應(yīng)用受到限制。

Barrett食管；纖維內(nèi)鏡；胃鏡；食管鏡；內(nèi)鏡診斷；食管癌前病變；胃食管反流病

Barrett食管(BE)是胃食管反流病(GERD)的并發(fā)癥[1]。普通人群BE的發(fā)病率為0.9%～4.5%，而GERD患者中BE的發(fā)病率為10%～15%[2]。我國BE的檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于歐美國家[3]。BE是食管腺癌的癌前病變，BE癌變通常經(jīng)歷特殊腸上皮化生(SIM)-低度異型增生-高度異型增生-原位癌-浸潤性腺癌的過程，及早發(fā)現(xiàn)及治療BE對預(yù)防和減少食管腺癌發(fā)病有重要意義。目前學(xué)界對BE的診斷條件尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識[4]。我國2011版BE診治共識與指南[5]定義BE是指食管下段復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮替代的一種病理現(xiàn)象，可伴有或不伴有腸上皮化生，其中伴腸上皮化生者屬于食管腺癌的癌前病變；當(dāng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管下段有柱狀上皮化生表現(xiàn)時(shí)稱為“內(nèi)鏡下可疑BE”，經(jīng)病理檢查證實(shí)有柱狀細(xì)胞存在時(shí)即可診斷為BE，發(fā)現(xiàn)有腸上皮化生存在時(shí)更支持BE的診斷。BE的診斷主要依賴于胃鏡檢查，病理活檢是診斷BE的金標(biāo)準(zhǔn)，但常規(guī)胃鏡檢查對BE的檢出率相對較低，且傳統(tǒng)活檢技術(shù)創(chuàng)傷較大。近年來出現(xiàn)了一些新的內(nèi)鏡診斷技術(shù)，如激光共聚焦顯微內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、窄帶成像技術(shù)、光學(xué)相干斷層攝影術(shù)、自體熒光成像等，均有較好的靈敏度及特異度。現(xiàn)就BE的內(nèi)鏡診斷技術(shù)應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1　普通內(nèi)鏡

正常情況下鱗-柱狀上皮交界處(SCJ，也稱Z線)與胃食管連接處(GEJ)處于同一位置。當(dāng)GEJ的近端出現(xiàn)橘紅色、伴或不伴有柵欄樣血管表現(xiàn)的柱狀上皮(即SCJ與GEJ分離)，可考慮診斷BE。BE按內(nèi)鏡下形態(tài)可分為島狀、舌型和全周型。按化生的柱狀上皮長度分為長段BE(≥3 cm)和短段BE(<3 cm)；目前認(rèn)為長段BE比短段BE發(fā)生癌變的概率更高。普通內(nèi)鏡BE的活檢通常采用四象限活檢法，但該方法可能漏檢早期食管腺癌。現(xiàn)階段BE的診斷仍采用普通內(nèi)鏡結(jié)合活檢為主，但其缺點(diǎn)是活檢創(chuàng)傷較大，耗時(shí)長，可能產(chǎn)生取材誤差，增加內(nèi)鏡檢查成本。

2　染色內(nèi)鏡

染色內(nèi)鏡也稱色素內(nèi)鏡，常用的染色劑有亞甲藍(lán)(又稱美藍(lán))、Lougol碘液、甲苯胺藍(lán)、靛胭脂和乙酸等。亞甲藍(lán)可使腸化上皮呈藍(lán)色，而正常黏膜不染色。亞甲藍(lán)染色對BE腸上皮化生診斷的敏感性優(yōu)于普通內(nèi)鏡，且有助于區(qū)別腸上皮化生和不典型增生，有利于BE的靶向活檢。但一項(xiàng)Meta分析[6]結(jié)果顯示，亞甲藍(lán)染色內(nèi)鏡檢查對BE不典型增生和腸上皮化生的檢出率與普通內(nèi)鏡結(jié)合四象限活檢法相比沒有明顯優(yōu)勢，且由于該技術(shù)潛在的細(xì)胞氧化損壞作用，目前已逐漸被其他方法替代。盧戈碘液中含有氯化鉀，可與正常食管鱗狀上皮中的糖原發(fā)生反應(yīng)變?yōu)楹稚鳥E組織、炎癥組織等不含糖原則不變色，有助于識別。靛胭脂是一種可以增強(qiáng)不規(guī)則黏膜細(xì)微結(jié)構(gòu)的染色劑。在Kara等[7]研究發(fā)現(xiàn)，高分辨率內(nèi)鏡、窄帶成像技術(shù)(NBI)對BE不典型增生的檢出率相近。2%～3%乙酸是便宜而安全的成像輔助色素，其接觸BE表面上皮細(xì)胞后引起蛋白變性并可導(dǎo)致一種典型的白化效果。盡管早期研究顯示乙酸染色內(nèi)鏡檢查并不能提高不典型增生的檢出率[8,9]，但近期一個(gè)大的單中心回顧性研究得出了相反的結(jié)論[10]。然而，染色內(nèi)鏡存在的問題是操作相對繁瑣、耗時(shí)，增加患者的痛苦，且結(jié)果易受操作者水平的影響。

3　放大內(nèi)鏡

放大內(nèi)鏡能夠使黏膜組織放大達(dá)到與解剖顯微鏡相同的觀察水平，以區(qū)分組織學(xué)類型、判斷病變性質(zhì)、范圍和深度。Guelurd等[11]根據(jù)放大內(nèi)鏡下表現(xiàn)將柱狀上皮分為圓點(diǎn)型、網(wǎng)狀型、絨毛型和嵴型4種類型。放大內(nèi)鏡可分為增強(qiáng)放大內(nèi)鏡和染色放大內(nèi)鏡兩種類型。放大內(nèi)鏡與乙酸結(jié)合使用稱為增強(qiáng)放大內(nèi)鏡；染色放大內(nèi)鏡是將放大內(nèi)鏡與染色內(nèi)鏡聯(lián)合使用的一種方法。Toyoda等[12]研究發(fā)現(xiàn)，用增強(qiáng)放大內(nèi)鏡檢查胃食管交界處和食管遠(yuǎn)端，發(fā)現(xiàn)腸化生的敏感度為85.5%，特異度為92.2%，診斷準(zhǔn)確率為90.0%，認(rèn)為使用增強(qiáng)放大內(nèi)鏡能夠提高腸上皮化生的檢出率。但放大內(nèi)鏡檢查容易受患者心跳、食管收縮和呼吸的影響，單用于診斷BE效果并不理想。

4　NBI

NBI成像能清晰地顯示黏膜的毛細(xì)血管、表面結(jié)構(gòu)及隱窩形態(tài)，在一定程度上具有染色內(nèi)鏡相似的效果，在普通內(nèi)鏡操作中可隨時(shí)切換至NBI模式，對病變部位可重復(fù)觀察，并能與放大內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用，可以更清晰地了解病灶表面的黏膜凹窩形態(tài)及血管等，還有利于對病灶進(jìn)行定性和靶向活檢。一項(xiàng)Meta分析[13]結(jié)果顯示，NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查對高度異型增生的診斷符合率高，特異性96%、靈敏度94%。Song等[14]研究發(fā)現(xiàn)，采用NBI檢測BE中高度異型增生和特殊腸上皮化生的受試者工作特征曲線(ROC)接近0.9，并得出NBI診斷特殊腸上皮化生的敏感度和特異度分別為85%～91%和64%～97%、診斷高度異型增生的敏感度和特異度分別為69%和90%，提示NBI在診斷BE的異型增生方面有高度準(zhǔn)確性。但NBI尚未在大規(guī)模、隨機(jī)多中心試驗(yàn)中被證明可以代替組織活檢。

5　激光共聚焦顯微內(nèi)鏡(CLE)

目前CLE的應(yīng)用有兩種形式[15]：內(nèi)鏡整合CLE和探針CLE，兩種CLE均能提供1 000倍的放大倍數(shù)及波長為488 nm的激光(藍(lán)光)。CLE的放大的倍數(shù)相似于組織活檢的放大倍數(shù)，且能夠觀察到黏膜表面和表面以下250 μm的結(jié)構(gòu)。CLE的準(zhǔn)備和操作與一般內(nèi)鏡檢查大致相同，在需要觀察的部位使用特殊熒光劑即對比劑后采集圖像。一項(xiàng)橫斷面研究[16]評估了CLE、高清晰白光內(nèi)鏡和NBI檢測BE中重度不典型增生和黏膜內(nèi)癌的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度，結(jié)果顯示高清白光內(nèi)鏡的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為79.1%、83.1%、82.8%，NBI分別為89%、80.1%、81.4%，CLE分別為75.7%、80%、79.9%。另一項(xiàng)大型多中心臨床試驗(yàn)[17]表明，用CLE進(jìn)行有針對性的活檢，相比高分辨率內(nèi)鏡與隨機(jī)活檢能提高BE的檢出率。不過，CLE用于BE診斷也有不足之處，如成像僅局限于黏膜層而不能到達(dá)黏膜下層、需要的時(shí)間和成本提高等。

6　光學(xué)相干斷層攝影術(shù)(OCT)

OCT又稱層面成像術(shù)，其依賴于光的散射獲得組織橫截面圖像，該技術(shù)類似于超聲內(nèi)鏡檢查，但光學(xué)相干斷層掃描圖像的形成取決于在不同組織層光反射率的變化。OCT能快速顯示組織深層1～2 mm的顯微結(jié)構(gòu)，可接近或達(dá)到組織病理水平，其清晰度是普通內(nèi)鏡的10倍以上。Zagaynova等[18]應(yīng)用OCT檢測78例BE患者，發(fā)現(xiàn)OCT診斷BE癌變的特異度為68%、敏感度為71%～85%，診斷BE腸上皮化生的敏感度為85%、特異度為95%。但OCT的檢測結(jié)果可能受炎癥影響，導(dǎo)致假陽性率增加。

7　自體熒光成像(AFI)

AFI在不利用外源性光敏物質(zhì)向組織發(fā)出適當(dāng)波長的激光并探測激發(fā)出的熒光，經(jīng)采集和進(jìn)行光譜分析從而獲得組織信息。在熒光模式下，正常組織顯現(xiàn)淡綠色，深部血管顯出深綠色，重度不典型增生組織熒光強(qiáng)度亦出現(xiàn)變化，而BE癌變組織呈絳紅色。研究[19]分析表明AFI對BE的診斷價(jià)值有限，AFI診斷BE的假陽性率較高，部分可達(dá)80%。

8　膠囊內(nèi)鏡(SCE)

食管SCE具有無痛苦、無創(chuàng)傷、不影響患者工作等優(yōu)點(diǎn)，但膠囊價(jià)格較為昂貴。Bhardwaj等[20]的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示SCE診斷BE的敏感度、特異度分別為77%和86%，組織病理檢測證實(shí)腸上皮化生的敏感度、特異度分別為78%和73%，而普通內(nèi)鏡檢查的敏感度和特異度分別為78%和90%，認(rèn)為SCE可以成為診斷BE的重要手段。Dominqos等[21]的一項(xiàng)隨訪超過5年的前瞻性研究中，21例BE患者采用膠囊內(nèi)鏡檢查判斷食管癌部位的敏感度、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度分別為100%、100%、79%；膠囊內(nèi)鏡準(zhǔn)確評估BE長度的準(zhǔn)確度為89%，評估指狀、環(huán)狀和混合型BE的準(zhǔn)確度分別為74%、79%、74%；該學(xué)者認(rèn)為SCE是檢測食管癌變的好辦法，但在評估BE的長度和類型方面效能一般。

綜上所述，隨著各種內(nèi)鏡器械及內(nèi)鏡檢查技術(shù)不斷進(jìn)展，BE的檢出率逐步提高。普通內(nèi)鏡可能漏檢早期食管腺癌，且活檢創(chuàng)傷較大，耗時(shí)長。染色內(nèi)鏡可在一定程度提高BE腸上皮化生、不典型增生的檢出率，但操作相對繁瑣、耗時(shí)。增強(qiáng)放大內(nèi)鏡能夠提高腸上皮化生的檢出率，單用于診斷BE效果并不理想。NBI在診斷BE的異型增生方面有高度準(zhǔn)確性。CLE對BE中重度不典型增生和黏膜內(nèi)癌的診斷效能較好，但檢查所需時(shí)間和成本較高。SCE可成為診斷BE的重要手段，然而膠囊價(jià)格較為昂貴，且SCE在評估BE的長度和類型方面效能一般。OCT和AFI診斷BE的假陽性率較高，應(yīng)用受到限制。上述技術(shù)手段在臨床中可根據(jù)具體情況選擇應(yīng)用，必要時(shí)可多種方法聯(lián)合應(yīng)用并與病理檢查密切配合，從而提高BE的檢出率和確診率。

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賈秋紅(E-mail: dreaming0828@aliyun.com)

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2016-05-26)