宮頸上皮內瘤變手術方式與早產的關系

姚軍，王藹明

(中國人民解放軍海軍總醫院，北京100048)

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·綜述·

宮頸上皮內瘤變手術方式與早產的關系

姚軍，王藹明

(中國人民解放軍海軍總醫院，北京100048)

宮頸上皮內瘤變(CIN)為宮頸癌前病變，越來越多的年輕CIN患者接受治療。目前CIN主要的手術治療方式有宮頸消融、宮頸錐切等。宮頸消融利用燒灼、冷凍等物理方法破壞病變組織，術后早產風險相對較低。宮頸錐切治療將宮頸部分切除，常見術式有子宮頸冷刀錐切(CKC)、轉化區線圈電切術(LEEP)，其中CKC術后早產風險增加較為明顯，且與錐切范圍有關。對于有生育要求的未孕CIN患者建議采用LEEP治療，CKC只適用于陰道鏡或活檢結果提示可疑浸潤癌的患者。對于孕期診斷CIN的患者，當陰道鏡檢查提示可疑宮頸癌時，可考慮采用宮頸錐切治療(首選LEEP)，同時行子宮環扎術可減少術后早產風險。術后應加強孕期管理，預防術后宮頸機能不全、早產等并發癥。

宮頸上皮內瘤變；宮頸錐切治療；宮頸消融治療；早產

近年來，宮頸上皮內瘤變(CIN)發病率日益增高，發病年齡日趨年輕化。隨著婦女保健意識的增強及CIN“三階梯”診斷程序的廣泛開展，越來越多的年輕CIN患者接受治療。目前CIN常用治療方法包括消融(激光燒灼、冷凍治療、熱療等)、切除冷刀錐切(CKC)、轉化區線圈電切(LEEP)、激光錐切等[1～3]。現有研究[2，3]表明，CIN治療與不孕、不良妊娠結局、不良新生兒結局等有一定關聯，特別是與早產關系密切。本文就近年來有關CIN術后早產風險及手術方式選擇的研究進展綜述如下。

1　CIN手術與早產

1.1手術方式與早產的關系

1.1.1宮頸消融治療宮頸消融治療是利用燒灼、冷凍等物理方法破壞瘤變組織，使宮頸病變細胞壞死、脫落，術后細胞再生，創面得以修復。研究[1]表明，CIN的浸潤深度多在5 mm以內，消融治療深度為6～7 mm，理論上可達到滿意的治療效果。宮頸消融治療的適應證為CINⅠ及部分CINⅡ患者，尤其適于病變范圍小、級別低、尚未生育的年輕患者。宮頸消融治療在破壞病變的同時清除了大部分轉化區組織，關于治療后是否增加早產風險結論尚不明確。大樣本回顧性分析顯示，CIN患者經宮頸消融治療后早產風險增加[4]。Jakobsson等[5]收集了8 120例CIN患者的資料，發現宮頸消融治療后早產率稍增加。當平衡年齡、吸煙、孕產史等混雜因素后，Kyrgiou等[6]認為CIN本身也會增加早產風險，且與宮頸消融治療后早產率相比差異無統計學意義。一項Meta分析[3]結果顯示宮頸消融治療后早產風險稍有增加，但差異無統計學意義。

1.1.2宮頸錐切治療宮頸錐切治療的適應證主要為CINⅡ、CINⅢ及微小浸潤癌等[7]，常用的手術方法為LEEP、CKC。有研究[3，8，9]表明，宮頸錐切治療后患者早產風險增加，且不同錐切方式術后早產風險不一致。LEEP憑借損傷小、恢復快、操作方便等優勢得到廣泛開展。Stout等[10]收集了1 727例分娩記錄，發現34.4%的產婦有LEEP治療史。在平衡年齡、吸煙、分娩年齡等混雜因素后，Samson等[11]發現LEEP術后早產率增加了2.4%。CKC采用手術刀操作，一般情況下要求切除病變外緣5 mm、錐高20～25 mm的宮頸組織，臨床工作中多用于CINⅢ及可疑浸潤癌患者。一項回顧性研究[12]結果顯示，CKC術后患者早產風險增加了4.9倍，且隨著錐切次數增多、早產風險增高。

1.2手術切除程度與早產的關系研究[1]表明，CIN侵及范圍一般不超過5 mm，且與病變程度有關，其中CINⅢ平均浸潤深度為1.35 mm、侵及范圍為7.60 mm，超過50歲的患者宮頸管受累幾率為28.6%，而年輕女性僅為10%。而目前CIN各種治療措施清除范圍遠超過此限度，這使得手術并發癥(如術后出血、早產等)發生率顯著增加。文獻[8，13]報道宮頸錐切術后早產風險與錐高關系密切，這可能與錐高增加、宮頸腺體破壞加重有關。英國的一項多中心大樣本回顧性分析[8]顯示，小范圍的宮頸切除(<10 mm)的CIN患者早產率(7.5%)并未明顯增加，而大范圍切除(15～19 mm)者早產率為15.3%，超大范圍切除(>20 mm)者早產率高達15.3%。Castanon等[13]研究表明，當宮頸錐切深度超過15 mm，早產率可增加6.5%，且早產風險不隨治療間隔時間及孕產次改變而改變。有學者就錐切標本的其他參數進行了分析研究[14～17]。Khalid等[15]發現當宮頸切除體積超過6 cm3或厚度超過12 mm，早產風險可增加三倍；有學者[16]將錐高、體積、錐底直徑等納入回歸分析，結果顯示僅錐高與孕周呈現負線性關系。一項隨機對照研究[17]也顯示錐高為早產的主要危險因素，而非錐底直徑、體積等。綜合分析，宮頸錐切破壞了宮頸正常結構，隨著切除深度增加、腺體破壞加重、宮頸機能下降明顯，早產風險也相應增加。我們建議，在采取錐切治療CIN時，如能完全切除病變組織，應盡量將錐高控制在10 mm以內。

1.3孕期CIN手術與早產的關系在孕期高雌孕激素水平作用下，一方面宮頸鱗柱交界和轉化區生理性外翻，另一方面盆腔充血、黏膜增厚、宮頸黏液分泌增加及A-S反應等，均容易使孕期CIN病變過度診斷[18]。大樣本流行病學調查[19]結果顯示，孕期宮頸細胞學異常率可達20%。前瞻性研究[20]結果則顯示，產后CIN病變消退率為34.2%，2%～3%的孕期CIN Ⅱ/Ⅲ患者產后進展可為早期浸潤癌，這些患者通過手術治療可達到臨床治愈，而孕期不充分切除可能造成切緣陽性率或病變持續存在率增高。孕期CIN患者錐切治療后產科并發癥如感染、出血、流產及早產等發生率為7.8%～33%。如必須采用宮頸錐切治療，應嚴格控制錐切的范圍。

2　CIN手術方式選擇

2.1未孕患者手術方式選擇一方面，宮頸消融治療同時破壞了正常的宮頸組織；另一方面，HPV感染、性病高發等都可能使宮頸消融術后胎膜早破、早產等發生率增加。在臨床工作中，對于年輕且有生育要求的低度CIN患者，消融治療應作為可選手術方式之一。孕期下生殖道的主要抗感染機制為宮頸黏液栓、其內的抗菌成分及以乳酸桿菌占主導的陰道微環境等。宮頸錐切術后生殖道抗感染能力受損，再生纖維結締組織抗拉能力下降，宮頸機能不全風險增加，增大了生殖道感染風險[10，21]，這些可能是宮頸錐切術后早產風險增加的原因。Berghella等[22]對109例孕中期超聲診斷為宮頸機能不全的孕婦分析后發現，28%的患者有宮頸活檢、錐切等病史。有學者[23]研究表明，有宮頸錐切史的孕婦孕20周宮頸長度明顯短于正常女性。CKC較LEEP會切除更多的宮頸組織，已有證據表明CKC術后早產風險較LEEP明顯增加[3，9,14,24]。一項前瞻性隨機對照研究[24]也表明CKC術后患者早產率高于LEEP。所以，對于有生育要求的未孕CIN患者建議采用LEEP治療；CKC在明確診斷方面有LEEP不可替代的價值，但只適用于陰道鏡或活檢結果提示可疑浸潤癌的患者。

2.2孕期患者手術方式選擇介于孕期CIN高發病率、低惡變率、高轉歸率，目前指南建議細胞學結果異常的孕婦定期行宮頸細胞學檢查和陰道鏡檢查[25～28]。當陰道鏡檢查提示可疑宮頸癌時，可考慮采用宮頸錐切治療。LEEP切除深度在10～15 mm，孕期患者建議選擇LEEP。Dunn等[29]認為孕期宮頸錐切同時行子宮環扎術可減小術后早產風險。對于孕期行宮頸錐切治療的孕婦，應加強孕期管理，預防術后宮頸機能不全、早產等并發癥。

總之，CIN為具有惡性病變傾向的良性病變，有一定的轉陰率[30，31]。目前有關宮頸消融治療后早產風險是否增加尚有爭議。鑒于育齡女性CIN高發病率、高轉陰率、低惡變率及治療后高并發癥發生率，目前指南建議宮頸錐切治療適用于CINⅡ/Ⅲ。宮頸錐切術式中，CKC術后早產發生率增加，且發生率與切除范圍有關。對于年輕且有生育要求的CIN患者，可采用如宮頸消融治療等相對保守的治療方式。當宮頸錐切不可避免時，應慎重選擇錐切方式，嚴格控制錐切范圍，術后加強孕期管理。

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國家“十二五”科技支撐計劃項目(2012BAI32B05)。

王藹明(E-mail: one_army@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.19.035

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A

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2016-02-02)