完全乳暈路徑腔鏡甲狀腺手術172例臨床體會

陜西省寶雞市中心醫院普外科 (寶雞 721000)

王小剛　高曉峰　楊維楨　李　鵬

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完全乳暈路徑腔鏡甲狀腺手術172例臨床體會

陜西省寶雞市中心醫院普外科 (寶雞 721000)

王小剛高曉峰楊維楨李鵬

目的：探討完全乳暈路徑甲狀腺手術的外科經驗及并發癥的預防。方法：采用完全乳暈三孔入路法行腔鏡甲狀腺手術172例。其中微小甲狀腺癌4例，甲狀腺腺瘤29例，結節性甲狀腺腫139例。結果：167例順利完成腔鏡手術，2例因解剖困難中轉開放手術，2例術中冰凍病檢為甲狀腺癌中轉開放手術，1例因術中出血中轉開放手術。行甲狀腺單側葉次全切除112例；單側腺體切除31例；雙側葉大部切除23例；甲狀腺癌根治術6例。手術時間25～117min，平均51min，平均住院日7.8d。術后隨訪2～24個月，患者均對手術效果滿意，且無復發病例。結論：腔鏡甲狀腺手術安全、可行，創傷小、恢復快、美容效果明顯。

主題詞 甲狀腺疾病/外科學腹腔鏡檢查甲狀腺切除術@完全乳暈入路

我科2013年9月至2015年8月完成腔鏡甲狀腺手術172例，均采用完全乳暈路徑入路，現分析報告如下。

資料與方法

1一般資料本組172例，其中女 131例，男 41例。年齡18～91歲，平均51.2歲。多為查體及B超檢查發現腫塊，其中右葉87例，左葉56例，峽部29例，實性腫塊138例，囊實性腫塊34例，腫塊大小0.5～6.0cm，平均3.4cm。

2手術方法氣管插管全麻，患者取仰臥分腿位，頸肩部墊高，充分暴露頸部，術者站于患者兩腿之間，監視器置于患者頭端。于右側乳暈內側作一1.0cm切口至深筋膜層，專用長穿刺針注入適量膨脹液(300ml生理鹽水加入1mg腎上腺素)，拔除穿刺針，擴張器沿膨脹線擴張至頸部喉結處，去除擴張器，穿刺10mmmTrocar置入腔鏡，注入CO2，壓力維持8mmHg。同樣方法于右側乳暈外側及左側乳暈分別作兩5mm切口，穿刺5mmmTrocar，置入超聲刀及抓鉗。用超聲刀在頸前區皮下疏松結締組織內進行解剖，創建手術空間。解剖層面應位于頸闊肌與頸深筋膜淺層之間進行，不可過深。用超聲刀縱行切開頸白線，切開甲狀腺外科被膜，甲狀腺可清楚顯露。超聲刀切開甲狀腺峽部，沿氣管表面邊解剖邊切除包含完整腫瘤的甲狀腺腺葉或大部腺葉，清楚游離出甲狀腺動靜脈，并妥善處理，于氣管食管溝間解剖出喉返神經清楚看見入喉處。完整切除腫瘤后裝入標本袋，由10mmmTrocar處取出，立即送冰凍病檢。術區徹底止血后，縫合頸前筋膜，常規放置多側孔引流管，由5mmmTrocar穿刺孔引出。

結　果

167例順利完成腔鏡手術，2例因解剖困難中轉開放手術，2例術中冰凍病檢為甲狀腺癌中轉開放手術，1例因術中出血中轉開放手術。甲狀腺腫瘤0.5～6.0cm，平均3.4cm。行甲狀腺單側葉次全切除112例；單側腺體切除31例；雙側葉大部切除23例；甲狀腺癌根治術6例。手術時間25～117min，平均51min，平均住院日7.8d，臨床路徑入徑率82.3%。術后2～3d拔除引流管，術后低鈣病例5例，其中4例自行恢復，1例經治療后恢復；8例術后皮下積液，經穿刺抽液3～4次及加壓包扎、理療后恢復；術后聲音嘶啞4例， 6個月內恢復3例， 9個月后延遲恢復1例；術后隧道出血1例，經處理后恢復。術后隨訪2～24個月，患者均對手術效果滿意，且無復發病例。

討　論

開放甲狀腺手術需在頸前作5～7cm橫弧形切口，大多會留下“自刎”瘢痕，對于時下年輕患者或部分職業從業人員造成很大的心理障礙。自從腔鏡技術介入甲狀腺疾患的治療以來，解決了這個困惑，它很好的將瘢痕轉移至乳暈處，除親密親屬外，無人能發現，美容效果明顯，大大消除患者術后的心理障礙，不影響從業形象[1]。現就我科腔鏡甲狀腺手術的體會及并發癥小結如下。

1手術適應證和禁忌證

1.1適應證：甲狀腺單發實性結節最大直徑≤6.0cm；囊性結節最大直徑≤5.0cm；II度腫大以內甲亢；最大直徑≤2.0cm局限于甲狀腺內的單發甲狀腺癌；微小甲狀腺癌；反復出現臨床癥狀并影響生活的橋本氏甲狀腺炎。

1.2 禁忌證：有嚴重的心、肺、腦、腎功能不全，全身情況差，不能耐受全麻者；凝血功能障礙者；有頸部手術史者；腫瘤較大而固定者；甲狀腺癌癌灶>2.0cm需行頸部淋巴結清掃者。

2手術入路目前腔鏡甲狀腺手術國際常用手術入路有5種：經頸部、經雙乳暈加乳暈線中點、經雙乳暈加腋窩、經腋窩、經胸壁，國內以經胸壁及經雙乳暈加乳暈線中點入路法應用最多[2]。我科均采用經雙乳暈入路法，屬于改良的經雙乳暈加胸壁入路法：于右側乳暈內側作一1.0cm切口至深筋膜層，專用長穿刺針注入適量膨脹液(300ml生理鹽水加入1mg腎上腺素)，拔除穿刺針，擴張器沿膨脹線擴張至頸部喉結處，去除擴張器，穿刺10mmmTrocar置入腔鏡，注入CO2，壓力維持8mmHg。同樣方法于右側乳暈外側及左側乳暈分別作兩5mm切口，穿刺5mmmTrocar。此方法優點是美容效果更好，缺點是距離甲狀腺更遠，分離范圍更大，創傷大，皮下隧道長，術后出現皮下脂肪液化、積液幾率高。

3并發癥及預防

3.1并發癥：①出血：多見于創建手術腔隙空間層次不對，損傷肌肉血管或注意了甲狀腺動靜脈的超聲刀處理，忽視了動脈穿支的處理，導致穿支回縮出血及隧道內出血；②喉返神經損傷：這是最常見的并發癥，有資料報道喉返神經損傷率達2.6%[3]，甚至更高。神經損傷多在術后2～3d出現臨床表現，大多經過藥物治療可在2～6個月內恢復，極個別會出現不可逆性神經損傷。發生神經損傷的主要原因有：術中直接切斷神，經此種情況較少；超聲刀熱傳導引起術后神經組織水腫、缺血、壞死，這種情況最為多見；過度牽拉神經，使神經脫鞘，逐漸壞死；術后術區血腫或者瘢痕形成壓迫神經；③氣管、食管損傷：此類損傷比較少見，主要發生在切除峽部或切開峽部時操作過深或視野不清，超聲刀熱輻射引起或直接損傷，頸部淋巴結清掃時也亦發生此種損傷；④甲狀旁腺損傷：原因是手術時未完全解剖甲狀旁腺，使得甲狀旁腺與甲狀腺組織辨識不清，導致一并切除或雖未直接切除甲狀旁腺但切斷了甲狀旁腺的主要血管；⑤甲狀腺功能低下：主要是切除的有功能的甲狀腺組織太多引起。

3.2預防：①出血：注意解剖層次，盡量在無血管區操作，對于甲狀腺動脈應上下凝固后切斷，一旦出血，盡量在腔鏡下吸凈出血，同時用小紗條壓迫，調整視野清晰后凝血，腔鏡具有放大作用尋找出血血管及止血反而比直視下迅速，如遇大量不易控制出血，建議開放止血.隧道內出血時，可以拔除鏡子或Trocar，用手壓法逐指壓皮膚觀察，確定出血部位然后進行止血[4]；②喉返神經損傷：腔鏡甲狀腺手術損傷喉返神經較開放手術幾率小，正確使用超聲刀，遵循刀頭距離神經距離不小于5mm操作，翻動甲狀腺時緊貼腺體，不要刻意去解剖神經；③氣管食管損傷：在環甲膜附近操作時不要過度牽拉，以免環甲膜距離超聲刀距離太近，損傷氣管；腺體與周圍組織粘連時，尤其注意不要大面積提起并用超聲刀切割大塊組織，易損傷食管；④甲狀旁腺損傷：切除甲狀腺之前，應先鈍性分離出甲狀旁腺，然后緊貼甲狀腺操作，避免損傷甲狀旁腺；⑤甲狀腺功能低下：盡量保存正常的腺體組織，最少要保留拇指大小腺體。

[1]張雪松,方登華.腔鏡甲狀腺切除術87例體會[J].中國現代普通外科進展，2011，14(6)：482-484.

[2]陳丹磊,柯重偉.經胸壁入路腔鏡甲狀腺切除術70例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15(4):260-261.

[3]盧榜裕.腔鏡甲狀腺手術并發癥的預防和處理[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15(4)：247-247.

[4]梁俊杰，胡友主.完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術隧道出血的分析與處理[J].中國微創外科雜志，2015，15(2)：137-138.

(收稿：2016-03-28)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.054