自制彈性鋼板結合重建鋼板治療髖臼后壁粉碎性骨折62例

陜西省榆林市第二醫院骨二科(榆林719000)

任龍龍　馬永剛　馬　 軒△　張軍武　高　智　 賀加明

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自制彈性鋼板結合重建鋼板治療髖臼后壁粉碎性骨折62例

陜西省榆林市第二醫院骨二科(榆林719000)

任龍龍馬永剛馬 軒△張軍武高智 賀加明

目的：探討自制彈性鋼板在髖臼后壁粉碎性骨折中的應用價值。方法：對62例髖臼后壁粉碎性骨折患者經Kocher-Langenbeck入路顯露髖臼后壁骨折，翹撥復位骨折碎塊，采用克氏針臨時固定，A組32例選擇2塊3孔1/3管型鋼板在其最后的孔眼處切割折斷，殘端彎成魚叉狀制成彈性鋼板沿后壁做彈性支撐固定，應用弧形重建鋼板沿髖臼后壁壓迫彈性鋼板做中和固定；B組30例采用弧形重建鋼板加螺釘固定。結果：隨訪6～36個月，術后骨折復位質量采用改良Matta評分標準評定均獲解剖復位，根據改良的Meledc aubigne postel功能評定標準：A組優18例，良7例，可5例，差2例，優良率為78 %；B組優15例，良5例，可7例，差3例，優良率為66 %。兩組比較有顯著性差異(χ2=4.625，P=0.029)。結論：自制彈性鋼板應用于髖臼后壁粉碎性骨折，能牢固維持所把持骨塊的位置，并且取材方便，制作工藝相對簡單，費用較低，是髖臼后壁多塊骨折和很靠近髖臼緣的骨折的非常實用的治療手段。

主題詞髖骨折/外科學骨折固定術，內@自制彈性鋼板

髖臼的后壁粉碎骨折是最常見的髖臼骨折類型[1]，多為高能量創傷所致，如果得不到及時的復位、固定等恰當治療，可導致股骨頭缺血性壞死、創傷性關節炎、異位骨化等并發癥出現[2]，從而嚴重影響髖關節功能，給患者帶來極大的痛苦。我院自2008年1月至2015年1月收治了髖臼后壁粉碎性骨折62例,并經長期隨訪，效果滿意，現分析報告如下。

資料與方法

1一般資料選擇髖臼后壁粉碎性骨折62例，其中男48例，女14例。年齡23～48歲，平均36歲。受傷原因：車禍傷38例，墜落傷24例。髖關節脫位及髖臼骨折的類型均為髖關節后脫位。髖臼骨折按Letournel分型結合AO骨折分型將后壁骨折分為3型，其中Ⅱ型46例，Ⅲ型16例，Ⅰ型為單一后壁骨折塊；Ⅱ型為多個骨折塊的后壁骨折；Ⅲ型為部分關節面被移位的股骨頭壓人后柱松質骨內。伴有同側股骨中段骨折12例，同側股骨頭骨折5例,同側坐骨神經損傷2例。所有患者均在急診硬膜外麻醉下給予髖關節復位、患肢骨牽引術，牽引重量為體重的1/7,牽引后常規攝片及CT三維重建檢查。受傷至手術時間5～11d，平均7.3 d。隨機將62例患者分為兩組，其中A組32例(男25例，女7例)，平均年齡35.5±7.1歲，受傷至手術時間平均7.5±3.6d。B組30例(男23例，女7例)，平均年齡36.3±7.6歲，受傷至手術時間平均6.8±3.8d。兩組患者在性別、平均年齡、受傷至手術時間等方面比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2手術方法麻醉滿意后患者取健側臥位入路，經Kocher-Langenbeck入路，為了降低坐骨神經的張力，在整個手術過程中保持屈膝和伸髖，切口中心越過大轉子的后半部分，遠端向股骨干延伸約4cm，近端弧形繞向髂后上棘約4cm切開闊筋膜和臀大肌表面的筋膜，鈍性分離肌肉。坐骨神經恒定地走行于股方肌筋膜的內側。臀大肌止點的一部分根據術中情況決定是否需切開以減少張力。“短的外旋肌群-梨狀肌、閉孔內肌、上孖肌和下孖肌確認后縫線標記，自股骨止點處離斷翻轉。短外旋肌群必須在其股骨止點1.5 cm以上處離斷以保護旋股內側動脈及股方肌不受損傷。牽開閉孔內肌顯露坐骨小切跡，保護沿腱表面走行的坐骨神經。牽開梨狀肌可顯露坐骨大切跡，用鈍性拉鉤小心放置在上述兩個位置，可以顯露整個髖臼的后表面。如骨折塊延伸至臼頂，必要時可行粗隆截骨以增加顯露，術中切勿將后壁骨折塊從后關節囊剝離，以防發生后壁缺血性壞死。有坐骨神經損傷的病例探查發現為挫傷，坐骨神經未斷裂，仔細檢查關節內骨折塊向后柱的嵌插骨折，翹撥復位嵌插骨折塊并進行植骨，后壁骨折塊內面的軟組織盡量清除以利于復位，復位后壁骨折塊后用頂棒維持，采用克氏針臨時固定，A組選擇2塊3孔1/3管型鋼板在其最后的孔眼處切割折斷，殘端彎成魚叉狀制成彈性鋼板沿后壁做彈性支撐固定，鋼板塑形后，參照股骨頭相應地對小碎骨塊復位并作支撐。仔細地確認鋼板的鉤端沒有刺破髖臼緣，并要足夠地遠離髖關節的邊緣，以免刮傷股骨頭，應用弧形重建鋼板沿髖臼后壁壓迫彈性鋼板做中和固定。B組弧形重建鋼板加螺釘固定。固定完成后需被動活動髖關節是否光滑，以防螺釘打入關節腔內。關閉傷口前，外旋肌群要縫回到大轉子后方的軟組織斷端，或者鉆孔重建其止點。如果臀大肌止點已切開也要予以修補，按需要放置深部和淺層的引流。縫合闊筋膜和臀大肌表面筋膜，縫合淺表層。

3術后處理建議術后常規行X線攝片應包括骨盆的前后位、閉孔斜位和髂骨斜位片，如果X線不能證實復位是否充分，或不能清晰地顯示螺釘是否穿入關節腔，需要進行CT掃描。早期關節活動是非常重要的，應鼓勵患者術后24～48h內坐起，術后6～8周不負重扶拐下地行走；術后3個月根據影像學上骨折的愈合情況，允許患者逐漸過渡到完全負重。術后使用血栓預防藥物，間隙使用下肢氣泵預防深靜脈血栓，口服吲哚美辛預防異位骨化。

4統計學方法本研究應用SPSS11.5統計學軟件進行處理，計數資料以例數和百分比(%)表示，組間比較采用獨立樣本χ2檢驗，以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結　果

隨訪時間為6～36個月，平均18個月。術后無一例發生切口感染;隨訪期內所有病例骨折愈合良好，無骨折明顯移位及內固定斷裂情況發生，A組發生股骨頭壞死囊變1例，輕度創傷性關節炎2例，輕度異位骨化2例。合并坐骨神經損傷者經術中探查于術后6個月基本恢復；B組發生股骨頭壞死囊變2例，輕度創傷性關節炎3例，輕度異位骨化4例。根據改良的Meledc aubigne postel功能評定:A組優18例，良7例，可5例，差2例，優良率為78 %。B組優15例，良5例，可7例，差3例，優良率為66 %。兩組比較有顯著性差異(χ2=4.625，P=0.029)。

討　論

髖臼后壁粉碎骨折是普通骨科醫師治療的最常見的髖臼骨折，盡管后壁骨折是較易復位的骨折類型，但治療不當仍可造成股骨頭缺血性壞死、創傷性關節炎、異位骨化等嚴重并發癥。髖臼邊緣嵌壓、粉碎性骨折和股骨頭骨軟骨損傷都會對骨折的預后產生不良影響。因此受到廣大骨科醫師的重視[3]。

所有病例滿足以下條件之一者進行手術治療后壁骨折：范圍超過后壁30%以上者[4]；后壁骨折小于后壁的30%，但屈曲患髖關節90°，股骨頭易脫出者；骨折塊移位大于3mm者；后壁骨折移位累及臼頂；同時合并股骨頭骨折以及關節腔內游離骨塊需處理者；后柱骨折壓縮者；合并有坐骨神經損傷需手術探查者；手法復位失敗者均通過Kocher-Langenbeck入路進行切開復位內固定術，翹撥復位骨折碎塊，采用克氏針臨時固定，A組選擇2塊3孔1/3管型鋼板在其最后的孔眼處切割折斷，殘端彎成魚叉狀制成彈性鋼板沿后壁做彈性支撐固定，應用弧形重建鋼板沿髖臼后壁壓迫彈性鋼板做中和固定[5]。B組應用弧形鋼板家螺釘固定，術后A組發生股骨頭壞死囊變1例，輕度創傷性關節炎2例，輕度異位骨化2例。2例合并坐骨神經損傷者經術中探查于術后6個月基本恢復;B組發生股骨頭壞死囊變2例，輕度創傷性關節炎4例，輕度異位骨化3例。所有病例經隨訪6～36個月骨折愈合均良好，無明顯骨折移位及內固定斷裂情況發生。

髖臼后壁骨折的復位及固定是髖臼骨折治療的難點，同所有關節內骨折一樣，髖臼后壁骨折治療的目的是解剖復位以及牢固的內固定，目前髖臼后壁骨折最常采用的是重建鋼板及螺釘[6]，由于后壁骨折片較薄較小，不容易上螺釘，所以螺釘僅局限于后壁較大骨折塊的固定，并且如果固定及操作方法不當，在螺釘置入的過程中會導致骨塊碎裂從而增加固定難度，影響復位及固定的強度。單純重建鋼板盡管鋼板折彎塑形后能貼合髖臼后壁的骨面，但鋼板與骨面力向單一，容易產生橫向微動，導致骨折復位丟失而影響臨床療效，選用彈性鋼板嵌插到髖臼邊緣附近，骨折塊內側因有股骨頭的拱形頂壓效應，應用弧形重建鋼板沿髖臼后壁壓迫彈性鋼板做中和固定，復位后骨折片受到多方壓力而不再移位，可保證關節面附近骨折片的牢靠固定。因此，自制彈性鋼板應用于髖臼后壁粉碎性骨折，能牢固維持所把持骨塊的位置，并且取材方便，制作工藝相對簡單，費用較低，是髖臼后壁多塊骨折和很靠近髖臼緣的骨折的非常實用的治療手段。

[1]Zhang YZ,Su YL,Hao JD,etal.Clinical epidemiology of orthopedic trauma [M].StuttgartNew York:Thieme,2012:350-365.

[2]Krause PC, Braud JL,Whattley JM. Total hip arthroplasty after previous fracture surgery[J].Orthop Clin NorthAm,2015,46(2):193-213.

[3]Butterwick D，Papp S，Gofton W，etal. Acetabular fractures [J]. J Bone Joint Surg Am，2015，97(9)：758-768.

[4]殷杰，郭征，許向東，等.改良Stoppa入路手術方法治療骨盆髖臼的臨床療效分析[J].陜西醫學雜志，2015，44(9)：1224-1226.

[5]陳戈，陳仲，歐藝，等.彈性鋼板在粉碎性髖臼后壁骨折治療中的應用[J].中華創傷骨科雜志，2012，14(5)；381-384.

[6]王鋼，陳濱，秦煜，等.髖臼骨折手術手術失敗原因分析[J].中華骨科雜志，2010，30(7)：650-653.

(收稿：2016-03-20)

R683.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.047

△第四軍醫大學學員旅