腹腔鏡下經膽囊管造影39例影像學檢查及其臨床意義

陜西省商洛市中心醫院普外科(商洛726000) 田陽濤 鳳利鋒 楊 威

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腹腔鏡下經膽囊管造影39例影像學檢查及其臨床意義

陜西省商洛市中心醫院普外科(商洛726000) 田陽濤 鳳利鋒△楊 威▲

目的：探討腹腔鏡下經膽囊管造影(IOC)聯合術前B超、CT、MRCP等影像學檢查臨床意義。方法：對39例術前影像學檢查可疑膽總管結石患者采用腹腔鏡下經膽囊管造影。結果：39例患者全部造影成功，術中發現膽總管結石6例，均腹腔鏡下膽道鏡取石成功，膽總管一期縫合。膽管變異5例，安全完成LC術，避免了膽管損傷發生。膽管損傷1例，及時一期修補。術后隨訪均恢復良好。結論：術中IOC聯合術前B超、CT、MRCP等影像學檢查可防止術后膽管結石殘余的發生，減少膽總管陰性探查率，明確膽管解剖變異，預防并及時發現膽管損傷，降低了并發癥，可作為基層醫院術中常規檢查。

腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy,LC)近年來已廣泛開展于各層醫院，但隨之也出現了術中膽道損傷和術后膽總管結石殘余并發癥的大宗報道。腹腔鏡術中膽道造影(Intraoperative cholangiography,IOC)，能及時發現術前未診斷的膽道結石，膽管變異，避免術中膽管損傷及術后膽道結石殘余，同時減少不必要膽總管探查[1]。我們采用術前B超、CT、MRCP等影像學檢查聯合腹腔鏡膽囊切除術中經膽囊管IOC取得較好的治療效果，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集我科2015年3月至2016年3月采用腹腔鏡術中IOC 39例，男13例，女26例，年齡38～68歲。術前腹部B超檢查診斷膽囊結石。其中腹部CT檢查考慮膽總管泥沙樣結石8例，MRCP檢查膽總管擴張懷疑膽總管結石11例，術中探查膽總管增寬>0.8cm 9例。膽囊結石既往有黃疸病史2例，反復發作膽管炎病史2例，反復發作胰腺炎病史1例。術中膽囊三角粘連嚴重，解剖關系不清3例。術中可疑膽管損傷3例。術前患者碘試驗均為陰性。

2 手術方法 仰臥位，全身麻醉，消毒，鋪巾。臍孔建立氣腹，維持13mmHg氣腹壓力。取臍窩上部切口10mm，置入戳卡、腹腔鏡探查，并直視下，依次取劍突下、右肋緣下10mm、5mm切口并各置入相應戳卡。探查膽囊三角關系清楚，則先行膽囊三角象鼻征解剖，結扎鎖鉗夾、離斷膽囊動脈，膽囊管近端鈦夾夾閉,且不離斷，然后完整游離膽囊。牽拉膽囊,清楚顯示膽囊管,距膽總管10mm的膽囊管處剪口約1/3周徑，膽囊與膽總管結合處預置活頭線結，0000號可吸收線縫合剪口沿一針，于左側腹壁穿出,便作牽引，無創鉗半夾閉狀態由近端向遠端擠壓膽囊管，防止小結石進入膽總管，用無創鉗自膽囊管剪開口置入口徑合適輸尿管導管，插管成功后收緊線結，用無創抓鉗固定造影管，取頭低、右側臥位，回抽見膽汁后，注生理鹽水檢查無滲漏，再注入38%泛影葡胺20～40ml，用C形臂X線機攝片，如未見膽總管結石者術畢用可吸收夾夾閉近端膽囊管，切除膽囊。如檢查發現膽總管結石病例，沿膽囊管剪開口剪至膽總管壁約3mm，通過膽道鏡取石，貼膽總管壁離斷膽囊管，一期縫合膽總管壁。

結 果

術中39例患者經膽囊管造影膽總管無異常33例，膽總管結石6例，其中3例沿膽囊管剪開口剪至膽總管壁約3mm，通過膽道鏡均取石成功，貼膽總管壁離斷膽囊管，一期縫合膽總管壁；3例腹腔鏡下膽總管切開取石，膽道鏡探查膽總管下端暢通，一期縫合膽總管。發現右副肝管1例，膽囊管開口于右肝管3例，Mirizz綜合征1例，均IOC清晰顯示膽管走形，順利行腹腔鏡膽囊切除術。3例術中懷疑膽管損傷，IOC及時發現確診1例，及時中轉開腹，及時行膽管壁損傷修補，T管引流，恢復良好。插管造影時間15～30min，患者術后3日出院。所有患者經膽囊管造影成功，除1例膽管損傷，余均未中轉開腹行膽總管切開取石。術后隨訪39例4～10月,隨訪未出現膽管結石殘余、膽管炎、胰腺炎患者。

討 論

LC術中膽管損傷和術后膽總管殘留結石較高的發生率常常給術者帶來極大困擾，因此如何給術者提供一種安全、有效、價廉的檢查手段，使其能及時發現膽總管殘留結石、避免術中的膽管損傷、及時發現并及時處理損傷的膽管意義重大。肝膽系統疾病術前檢查方式眾多，B超、CT、MRCP等作為無創檢查，而被優先選擇。但它們也會因術前膽管結石的漏診及術中膽囊內小結石滑落膽總管,而引起術后膽總管結石殘余的缺陷，且其不能給術者及時提供存在的膽管畸形，而導致術中的膽道損傷。也不能為術中可疑的膽管損傷提供依據,而失去第一時間修補機會。而且基層醫院不具備昂貴MRCP設備。ERCP作為有創檢查也不適合被廣泛開展。腹腔鏡下IOC可在各個角度清晰了解三級膽道走形，尤其對于膽囊三角區因水腫、纖維化萎縮導致解剖變異，腹腔鏡下IOC可全面了解膽管解剖，確定有無膽管變異，避免膽道結石殘余,預防并及時發現膽管損傷[2]。術中IOC也可作為術中膽道鏡的前期檢查,為膽道鏡取結石提供準確定位,縮短膽道鏡探查時間,同時也減少了術中膽道鏡膽管陰性探查率, 避免不必要的膽道探查。我們對術前影像學檢查膽總管可疑的結石及術中發現膽總管擴張、懷疑膽總管損傷的病例，采用腹腔鏡下IOC后，發現膽總管結石的有6例，膽道鏡取石成功，陽性率為14.3%，這與蔡茂慶[3]等報道的14.96%近似。術中懷疑膽總管損傷3例，造影確診1例，及時中轉開腹膽管修補，恢復良好。陰性率為85.7%，說明本組絕大多數患者不需要做膽總管探查，從而避免了膽道陰性探查，避免了殘余結石的漏診,避免了術中膽管損傷的發生及膽管損傷的漏診，避免了患者因長期帶T管引起心理不適，以及T管引流所致的引流口感染、疼痛及脫落等并發癥。我們認為IOC方法簡便、安全、經濟，尤其適合聯合術前B超、CT、MRCP等影像學檢查作為我們基層醫院術中常規檢查。IOC的適應證：①術前有黃疸、膽管炎病史[4]；②影像學資料提示膽囊結石細小，且術中發現膽囊管增粗或膽總管擴張者(直徑>0.8cm)或術前出現膽絞痛，懷疑膽囊結石排入膽總管者；③肝功能異常者， 如AKP、ALT或膽紅素均升高，伴發膽汁淤積者[5]；④術中Calot三角區解剖結構不清楚、懷疑有膽道變異或膽管損傷者；⑤術前影像學資料顯示膽總管增寬>0.8cm，懷疑有泥沙樣結石者；⑥反復發作急性胰腺炎,考慮為膽源性者[6]。

本研究39例造影平均用時20min，未發生1例醫源性損傷，隨訪4～10月，恢復良好，收到很好療效。我們認為腹腔鏡下術中IOC只要操作規范，熟練掌握術中技巧，并不會使手術時間過多延長。IOC的手術要點及體會：①術中探查，如膽囊三角關系清楚，則先行膽囊三角象鼻征解剖，結扎鎖鉗夾、離斷膽囊動脈，我們經驗是暫不離斷膽囊管,膽囊管近端鈦夾夾閉，防止小結石進入膽總管及膽囊管切開時膽汁漏出。然后完整游離膽囊,以便造影術中牽引。盡量遠離膽總管，在膽囊管上剪口，切忌不超過其1/3周徑。0000號可吸收線縫剪口沿一針,于左側腹壁穿出,便作牽引。無創鉗半夾閉狀態由近端向遠端擠壓膽囊管，防止小結石進入膽總管。如膽囊三角解剖關系不清，應先行IOC造影，明確膽道走形，避免膽道損傷。術中精細解剖，避免出血影響手術野；②我們選用輸尿管導管造影,其頭端圓鈍,型號齊全,有側孔,有刻度,可適合各種粗細膽囊管,避免插入過深,避免膽管損傷；③根據術中目測膽囊管直徑,膽囊與膽總管結合處預置活頭線結，選用合適造影管，用生理鹽水注滿輸尿管導管,徹底排除氣泡,再經膽囊管插入輸尿管導管約2～3cm，插管成功后收緊線結，再次注生理鹽水檢查,確保膽囊管口無滲漏；④使用腹腔鏡無創抓鉗適度鉗夾膽囊管固定造影導管，防止滑脫而致造影劑滲漏，影響造影效果。同時緩慢注入造影劑，避免造影劑外溢，影響造影劑在膽道內充盈效果；⑤造影劑泛影葡胺濃度調配至38%，檢查造影劑的注射器無氣泡，避免膽管結石假陽性[7]；⑥檢查排除術野周圍物品，避免影響造影效果；⑦適時調整患者體位，靈活調整C形臂X線機頭照角度，以便為術者提供清晰可靠的影像資料；⑧如無膽管殘余結石，切除膽囊。如檢查發現膽總管結石病例，沿膽囊管剪開口剪至膽總管壁約3mm，通過膽道鏡取石，貼膽總管壁離斷膽囊管，一期縫合膽總管壁。如發現膽管損傷,及時中轉開腹,一期修補。

對本組39例膽囊結石患者的腹腔鏡下經膽囊管IOC結果分析，我們認為腹腔鏡術中經膽囊管ICO可彌補術前B超、CT、MRCP等影像學檢查診斷膽道系統疾病的不足，其聯合應用可為術者提供更加全面、可靠的肝膽系統資料，確保了手術的質量和手術的安全性,尤其適合在我們基層醫院開展。

[1] 劉鳳祝，李 鋒，劉 擎.腹腔鏡膽囊切除術中膽道造影應用體會 [J].當代醫學,2011,17(25):84-85.

[2] 向海山，秦 濤，付小蘭.腹腔鏡膽囊切除術中膽道造影的臨床應用 [J].中國當代醫藥，2010,17(7):39-40.

[3] 蔡茂慶，方 麗.選擇性術中膽管造影546例分析[J].中國實用外科雜志，1997,17:736.

[4] 蔡秀軍,陳莉嘉,王先法,等.如何評價腹腔鏡膽囊切除術中膽道造影技術的應用價值[J].浙江臨床醫學,2002,4(6):403-404.

[5] 朱仁武,姜陽貴,蔣飛照.選擇性膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J].肝膽胰外科雜志,2007,19(2):95.

[6] 吳碩東主編.普通外科腹腔鏡手術圖解[M].北京:人民衛生出版社,2008:26.

[7] 呼延青,白鐵成,丁 浩,等.術中膽道造影在單純膽囊結石手術治療中的應用[J].中國普通外科雜志,2001,10(1):55-57.

(收稿：2016-05-23)

腹腔鏡檢查 膽囊切除術 膽囊造影術

R657.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.038

▲西安交通大學第一附屬醫院肝膽外科

△通訊作者