顯微外科修復在創傷性小腿骨與軟組織缺損的臨床應用

廣東省東莞市鳳崗醫院（523690）吳松 鄧宇杰 羅偉淵 陽立 黃思達

近年來, 隨著我國經濟的不斷發展，工業生產及交通運輸事業也迅速發展，由此而帶來的小腿損傷也不斷增多，如車禍及工傷事故等均可對患者的小腿造成損傷[1]。高能創傷和創傷后繼發感染往往導致患者出現小腿骨缺損合并軟組織缺損的復合組織缺損，該疾病的致殘率非常高[2]，且對于該類的嚴重創傷，常常伴有組織缺損及深部組織外露，這給外科治療中的修復工作帶來了很大的困難。由于患者受傷后，其足部一般保存完好，故患者積極要求挽救肢體的愿望較為強烈，對臨床醫生的期望值較高[3]。目前有報道表明，急診一期修復復合組織缺損取得了良好的效果，但在治療過程中存在較大風險，尤其是患者創傷后感染情況不明確，如貿然行骨移植手術，并發創傷后骨髓炎，其后果極其嚴重。隨著我國顯微外科的不斷發展，有研究顯示，應用顯微外科修復技術可較好地解決上述問題[4][5]，給臨床治療帶來了希望，本研究選取2008年1月～2011年1月于我院進行顯微外科修復的創傷性小腿骨與軟組織缺損的患者27例，現將本研究結果進行報道。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究選取2 0 0 8年1月～2011年1月于我院進行顯微外科修復的創傷性小腿骨與軟組織缺損的患者27例，其中，男性患者21例，女性患者6例，年齡25～43歲，平均（32.20±4.15）歲，所有入組患者均為創傷所致，其中機械絞傷2例，重物砸傷6例，車禍傷19例?；颊邠p傷部位以小腿前外側損傷居多，共17例，其次為小腿前內側損傷，共8例，小腿后側損傷最少，為2例，其中小腿中下段缺損15例，中上段缺損8例，軟組織缺損大小4cm×6cm～20cm×11cm，骨缺損長度4cm～10cm，合并傷情況：合并肢體遠端血供障礙9例，合并顱腦損傷5例，合并胸部損傷3例，合并腹部損傷7例。修復方法：以腓血管為蒂的腓骨皮瓣5例，以肩胛下血管為蒂的肩胛骨背闊肌骨肌復合組織瓣11例，其中骨肌瓣6例，骨肌皮復合組織瓣5例，橋式交叉游離移植4例，以旋股外側血管升支為蒂的髂骨闊筋膜張肌骨肌皮復合組織瓣12例，其中橋式交叉游離移植7例，切取的組織瓣面積最大24cm×15cm，最小6cm×5cm，骨瓣長度4～10cm。

1.2 顯微外科修復方法

1.2.1 修復前處理 如患者小腿受到嚴重創傷后，來我院急診后，急診醫師需行清創外固定術，并運用負壓封閉引流裝置封閉創面，其主要目的在于控制患者的感染情況，以免為后期的修復工作帶來難度，如患者的感染情況控制良好后，由急診醫師行植皮手術縮小創面，創面縮小后即可擇期行復合組織瓣移植手術。在整個操作過程中，需徹底清創，完全清除患者已壞死的組織，操作終止的標準為，游離死骨至視野內見正常骨質，并有明顯的滲血。清創完成后，需分離患者患肢脛后動脈、大隱靜脈，待吻合。

1.2.2 修復過程中組織瓣的切取 ①5例患者以腓血管為蒂的腓骨皮瓣的切取方法：本研究共5例患者行以腓血管為蒂的腓骨皮瓣的切取方法，首先，取患者小腿后外側入路，并根據患者患肢軟組織缺損大小切取皮瓣，在本研究中，該5例患者，軟組織損傷最大面積為20cm×11cm，最小為5cm×7cm，皮瓣切取完成后，將位于皮瓣深筋膜下方的腓動脈皮膚穿支找到，并沿該穿支顯露腓動脈及腓骨，根據患者患肢骨缺損的長度進行截骨，并于腓動靜脈血管的近端斷蒂，供區創面以中厚皮片植皮，加壓包扎。

②11例患者肩胛骨、背闊肌骨肌復合組織瓣的切取方法：由腋后皺襞頂部滑三角肌后緣開始向上延伸6cm，止于患者肩胛骨下角下方3cm處。切開患者皮膚，分離大圓肌與背闊肌，分離肩胛下血管，若患者行橋式游離移植術，分離部分旋肩胛動脈，以供與健側脛后動脈遠端吻合。

1.3 術后處理 患者完成手術后，需常規抗凝、抗痙攣、抗感染治療，并密切觀察患者生命體征變化，尤其是組織瓣血運情況的觀察。當骨瓣愈合并逐步增粗時，去除外固定架。X線片示移植骨是“活”骨后，行斷蒂手術。

2 結果

本研究共行手術患者27例，術后有1例患者出現創傷后骨髓炎，且不愈合，放棄治療。其他移植的組織瓣均成活良好，無感染、炎癥復發、竇道形成等現象。愈合時間平均為（55.21±5.16）天，在隨訪過程中發現，骨瓣與受區骨的骨愈合時間平均（7.35±1.17）月，均恢復良好。

3 討論

高能創傷和創傷后繼發感染往往導致患者出現小腿骨缺損合并軟組織缺損的復合組織缺損，該疾病的致殘率非常高，且該類嚴重創傷常常伴有組織缺損及深部組織外露，這給外科治療中的修復工作帶來了很大的困難。常規的皮瓣移植或轉位，無法對其合并的骨損傷進行修復，傳統不帶血供的自體骨移植受骨吸收因素的影響，也無法對大于6cm的節段性骨缺損進行修復。隨著我國顯微外科的不斷發展，有研究顯示，應用顯微外科修復技術可較好地解決上述問題，因此，顯微外科修復給臨床治療帶來了希望。本研究中研究病理均為小腿創傷性骨及軟組織缺損，該疾病屬開放性創傷，創面的污染無法避免，甚至污染相當嚴重，對后期組織修復影響較大。因此，在修復前控制感染，行徹底清創，對外科修復極為重要。因此，徹底清創成為組織瓣移植修復成功的前提和基礎。在本次研究中，需對患者行兩次組織清創，一次常規清創后，于4～6倍的手術顯微鏡下再次全面清創。同時，清創時應嚴格按順序及解剖層次進行，以免感染。若患者存在血管損傷而導致遠端血供障礙時，應按肢體再植的原則進行處理，本研究中，并沒有因為清創不徹底而發生感染出現。為進一步的修復工作提供了良好的基礎。