個體化治療高血壓腦出血臨床分析

北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院（102488）李會華 張宏偉 王守利 陳盟 劉國棟 崔鳳啟

高血壓腦出血又稱腦溢血，是出血性卒中的最主要原因，也是自發(fā)性腦實質(zhì)內(nèi)出血和腦室內(nèi)出血最常見的原因。其特點是發(fā)病快、死亡率高、恢復(fù)慢且往往恢復(fù)不完全，遺留下不同程度的神經(jīng)功能障礙。隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和設(shè)備的普及，高血壓腦出血的診斷、準(zhǔn)確定位及定量已經(jīng)不再是困擾神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)師的難題。為臨床選擇多種治療方案提供了技術(shù)保障。自2011年3月～2015年3月我科根據(jù)患者個體化差異采用不同手術(shù)方案治療高血壓腦出血230例，現(xiàn)將治療效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 230例高血壓腦出血患者均符合腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過頭顱CT檢查證實。其中男138例，女92例，年齡26～94歲，平均年齡61±13歲。入院時意識狀態(tài)：昏迷123例，嗜睡107例；所有患者均有不同程度偏癱，其中腦疝者52例，有高血壓病史者181例。

1.2 影像學(xué)檢查 全部病例均行頭顱CT掃描檢查；其中外囊出血140例，內(nèi)囊基底節(jié)出血25例，丘腦出血破入腦室36例，皮層下出血16例，小腦出血13例。出血量按多田公式計算：幕上出血30～105ml，幕下出血10～32ml。

1.3 手術(shù)方式 鉆孔血腫引流（包括立體定向鉆孔引流）80例，骨瓣開顱血腫清除34例，骨窗開顱經(jīng)側(cè)裂血腫清除31例，血腫清除+去骨瓣減壓32例，腦室外引流（包括鉆孔血腫引流+腦室引流）59例，小腦出血采取后顱凹開顱血腫清除+枕下減壓11例。手術(shù)時間：自發(fā)病6小時以內(nèi)手術(shù)65例，6～12小時內(nèi)手術(shù)119例，12小時以后手術(shù)46例。

1.4 術(shù)后處理 脫水降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫；嚴(yán)格監(jiān)測控制血壓，避免血壓過低或過高，以防發(fā)生腦梗死或再次出血；物理降溫，減少腦組織代謝，腦功能保護(hù)；預(yù)防肺部感染，考慮48小時內(nèi)不能恢復(fù)清醒者，應(yīng)早期行氣管切開；防止腦血管痙攣；預(yù)防消化道出血及肝腎功能衰竭等并發(fā)癥；監(jiān)測生命體征、維持水電解質(zhì)和血糖穩(wěn)定；加強(qiáng)全身支持療法。

2 結(jié)果

本組230例患者按ADL分級：Ⅰ級，恢復(fù)正常32例；Ⅱ級，生活自理56例；Ⅲ級，需要他人幫助77例；Ⅳ級，臥床有意識48例，Ⅴ級，植物人生存7例；死亡4例，其中死于肺部感染1例，多器官衰竭2例，術(shù)后腦干衰竭死亡1例，放棄治療6例，無手術(shù)死亡。

3 討論

高血壓腦出血發(fā)病率高，致殘率高，已經(jīng)成為危害人類健康的常見病、多發(fā)病[1]。外科手術(shù)治療的目的是[2]：①降低顱內(nèi)壓力，改善腦血流；②清除血腫，解除對周圍腦組織的壓迫，去除引起腦水腫和腦缺血的原因，減輕后遺癥；③解除急性梗阻性腦積水；④解除或防止威脅生命的腦疝。手術(shù)治療高血壓腦出血已成為一種趨勢，治療效果已得到神經(jīng)內(nèi)、外科專家的共同肯定[3]。目前手術(shù)方式較多，不同醫(yī)院、不同醫(yī)生所采取的手術(shù)方式不同，治療效果也有較大差異。近年來，隨著科技的發(fā)展，神經(jīng)外科先進(jìn)手術(shù)器械、設(shè)備相繼問世，神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)日趨成熟。手術(shù)治療高血壓腦出血的療效有目共睹。目前有多種手術(shù)方式應(yīng)用于治療高血壓腦出血，有操作簡便的鉆孔血腫（碎吸）引流、骨瓣開顱血腫清除、骨窗開顱血腫清除、去骨瓣減壓及腦室外引流等，小腦出血采取后顱凹開顱血腫清除加枕下減壓，對于采取何種手術(shù)方式各家報道不一，有學(xué)者曾進(jìn)行過對比，結(jié)果各不相同。通過觀察，我們認(rèn)為任何手術(shù)方式都不是治療高血壓腦出血的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該根據(jù)腦出血出血量、出血部位以及病人的狀態(tài)，個體化選擇最佳的、相對合理的手術(shù)方式，盡可能清除血腫，減輕對腦組織壓迫，減少腦組織的損傷，有效的緩解顱內(nèi)壓，減少術(shù)后的死亡率和致殘率。

錐孔或鉆孔血腫穿刺引流具有手術(shù)方便快捷、創(chuàng)傷小，不需要全麻等特點，在緊急情況下可在急診室或病房內(nèi)實施。但血腫清除不徹底，減壓效果差，有可能造成新的出血為其缺點。鉆孔后，向血腫腔內(nèi)注入溶栓劑，使血腫塊溶解吸收，提高了血腫清除效果。適合丘腦等深部出血的病人，更適用于年老體弱不能耐受手術(shù)的病人。尤其適合手術(shù)條件相對較差的基層醫(yī)院開展。

腦室外引流手術(shù)操作簡便，手術(shù)時間短。適用于丘腦等深部出血量不大，主要以破入腦室為主及腦室出血的患者，亦適用于后顱凹出血阻塞四腦室及中腦導(dǎo)水管者，手術(shù)后可持續(xù)引流數(shù)日，緩解因血腫本身壓迫及腦組織水腫導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路受阻引起的急性梗阻性腦積水，減少交通性腦積水的發(fā)生率。對于腦室鑄型血塊不能引出者，可以通過引流管多次注入溶栓劑溶解血塊。

骨窗開顱血腫清除術(shù)是在顯微神經(jīng)外科基礎(chǔ)上發(fā)展起來的微創(chuàng)新技術(shù)，該術(shù)式切口小，骨窗小，手術(shù)顯微鏡提供了良好的照明及放大功能，腦牽拉輕微，能在直視下清除血腫、止血徹底、腦損傷少、術(shù)中出血少，達(dá)到微創(chuàng)的目的[4]。既能夠根據(jù)血腫的大小、部位設(shè)計個體化的手術(shù)入路，又能充分利用側(cè)裂這一自然間隙清除血腫，減少對大腦皮層的破壞，以最小的創(chuàng)傷取得最好的手術(shù)效果，顯示顯微手術(shù)技術(shù)的優(yōu)越性[5]。對所有基底節(jié)區(qū)出血及以基底節(jié)區(qū)出血為主的病人均適用。

骨瓣開顱血腫清除適用于血腫量較大、中線結(jié)構(gòu)移位明顯或已經(jīng)發(fā)生腦疝的病人。該術(shù)式可以在直視下清除血腫，達(dá)到止血可靠、減壓充分的目的。單純清除血腫不能達(dá)到充分減輕顱內(nèi)壓的目的時，尤其是術(shù)前有單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大者，應(yīng)進(jìn)一步行去骨瓣減壓。去除骨瓣后，增大了顱腔內(nèi)容積，有效解除腦疝對腦干的壓迫，改善腦血流灌注障礙，改善患者的神經(jīng)功能預(yù)后。該術(shù)式手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，使患者后期處于低顱壓狀態(tài)，造成的顱骨缺損需二次手術(shù)修補(bǔ)。

枕下正中或旁正中開顱血腫清除加枕下減壓治療小腦出血能夠快速、徹底清除血腫。由于后顱凹容積小，出血后容易引起顱內(nèi)壓增高，易壓迫腦干、阻塞腦脊液循環(huán)通路，導(dǎo)致枕骨大孔疝引起病人死亡。清除血腫，打通腦脊液循環(huán)通路是關(guān)鍵。合并腦積水的患者應(yīng)在術(shù)前行腦室穿刺外引流術(shù)。