十二指腸乳頭小切開術聯合球囊擴張術、內鏡下機械碎石術治療膽總管結石效果觀察

付忠，陳軍，李曉毅（貴陽市第三人民醫院，貴陽550006）

十二指腸乳頭小切開術聯合球囊擴張術、內鏡下機械碎石術治療膽總管結石效果觀察

付忠，陳軍，李曉毅
（貴陽市第三人民醫院，貴陽550006）

目的 探討十二指腸乳頭小切開術聯合球囊擴張、內鏡下機械碎石術在膽總管結石治療中的應用效果。方法 將120例經內鏡逆行胰膽管造影確診的膽總管結石患者隨機分成觀察組與對照組，每組60例。對照組單純應用內鏡十二指腸乳頭肌切開術治療，觀察組給予十二指腸乳頭小切開術+球囊擴張術，對于結石直徑＞2 cm者聯合應用內鏡下機械碎石術。對比兩組結石清除情況、術后并發癥發生情況。結果 觀察組和對照組1次取石成功率分別為88.3%（53/60）、63.3%（38/60），2次碎石并取凈發生率分別為10.0%（6/60）、25.0%（15/60），3次碎石并取凈發生率分別為0、11.7%（5/60），總成功率分別為98.3%（59/60）和96.7%（58/60），兩組1次取石成功率、2次和3次碎石并取凈發生率比較，P均＜0.05。觀察組與對照組結石直徑＜1.0 cm者1次性取石成功率分別為100%（17/17）、94.7%（18/19），1.0～2.0 cm者1次性取石成功率分別為89.7%（26/29）、60%（18/30），＞2.0 cm者1次性取石成功率分別為71.4%（10/14）、18.2%（2/11），兩組1.0～2.0 cm、＞2.0 cm者1次性取石成功率比較，P均＜0.05。觀察組與對照組并發癥發生率分別為8.3%、35%，兩組比較，P＜0.05。結論 十二指腸乳頭小切開術聯合球囊擴張術、內鏡下機械碎石術治療膽總管結石可提高1次取石成功率，降低術后并發癥發生率，減輕患者痛苦。

膽總管結石；乳頭小切開術；內鏡；球囊擴張術；機械碎石術；十二指腸乳頭肌切開術

膽總管結石為肝膽外科常見結石性疾病，隨著微創手術的普及和完善，內鏡介入治療技術逐漸成為主要取石方式，可發揮診治雙重作用［1］。經內鏡乳頭肌切開術（EST）為符合人體生理通道的無創取石手術，在臨床膽總管結石治療中應用廣泛。但該種方法對十二指腸乳頭括約肌功能造成破壞，可增加出血、穿孔、胰腺炎等并發癥，影響術后患者恢復情況［2］。隨著該項技術的不斷成熟，臨床將乳頭肌切口改為小切口，并聯合球囊擴張術（EPBD）增加取石一次性成功率，對于直徑1 cm以上的結石可聯合應用內鏡下機械碎石術，有效解決大結石較難取出的問題，為膽總管結石的治療提供了新的途徑［3］。2005年12月～2014年12月，我們采用十二指腸乳頭小切開術聯合球囊擴張術、內鏡下機械碎石術治療膽總管結石60例，取得較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 120例膽總管結石患者，男72例、女48例，年齡23～70（46.4±2.7）歲。病程1～6 （3.5±1.8）年。納入標準：符合膽總管結石診斷標準［4］；均為初次取石；具有微創取石指征，可耐受取石手術治療；取得患者書面知情同意。排除標準：既往有胃切除或者十二指腸手術者；合并嚴重器質性疾病、腫瘤及凝血功能障礙者；體質較差或失去自理能力的高齡患者；非自愿參與本研究者。120例患者均經影像學檢查和內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）確診。結石直徑＜1.0 cm者36例，1.0～2.0 cm者59例，＞2.0 cm者25例。其中結石數量分為單顆、2顆、3顆及以上，分別為73例、41例、6例，其中合并乳頭旁憩室14例。以入院病例號為編號，根據隨機數字表法將患者隨機分為觀察組與對照組，每組60例。兩組一般資料比較具有可比性。本研究過程均符合倫理委員會基本要求。

1.2 治療方法 對照組充分做好術前準備，禁食和禁水8 h以上。術前15 min靜脈注射地西泮5 mg，肌肉注射山莨菪堿10 mg、杜冷丁50 mg；二甲硅油散5 g或達克羅寧膠漿10 mL口服祛泡，術中腸腔蠕動劇烈，可再給山莨菪堿10 mg肌注。患者左俯臥位，常規進鏡，找到十二指腸乳頭，用造影導管作選擇性膽管逆性插入（造影導管作選擇性膽管逆性插入失敗時，可先用針狀切開刀開窗，再用造影導管作選擇性膽管逆性插入），先行膽管造影，再將導絲通過造影導管插入膽管，將造影導管退出。沿導絲置入弓狀切開刀，沿乳頭開口11～12點鐘方向進行逐步切開（功率控制在40～50 W），以高切割與低凝固的混合模式進行切割（避免“拉鏈樣”切開），根據結石直徑調整乳頭切開長度（不能超過乳頭纏頭皺襞），切開成功后再用取石網籃、取石氣囊取出結石。結石直徑較大者，先用內鏡下機械碎石器碎石，再次碎石取石間隔1周，必要時放置鼻膽引流管并術后留置鼻膽引流管，24 h內禁食，適當補液，適當應用抗生素抗感染和奧曲肽等藥物。觀察組術前準備工作和插管、切開同對照組，乳頭切開長度在乳頭長度1/3之內（2～5 mm），沿導絲置入合適大小的球囊于膽總管末端。在內鏡下，逐漸充氣至擴張（擴張球囊直徑不超過1.0 cm），維持擴張狀態60 s，并重復多次，乳頭擴張后，逐漸放氣退出球囊，用取石網籃取出結石。結石直徑在1.0 cm以上者，先用內鏡下機械碎石器碎石。插入碎石網籃至膽總管并超過結石所在位置，用碎石網籃將結石套住，再連接體外碎石器，用力粉碎結石后，再以普通取石網籃替換碎石網籃，或一體式取石/碎石網籃進行取石，必要時再用取石球囊徹底取石。多顆結石者，可根據患者情況分次碎石取石。術后操作同對照組。

1.3 觀察指標 記錄并計算兩組1次取石成功率、2次和3次碎石并取凈發生率和總成功率。術后2、24 h查血常規和血淀粉酶，判斷是否發生高淀粉酶血癥（術后2 h，血淀粉酶＞正常值上限2倍以上）、急性胰腺炎（24 h內血淀粉酶升高3倍以上，并伴有典型腹痛、發熱等）、術后膽系感染、穿孔、出血等。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組取石成功率比較 觀察組和對照組1次取石成功率分別為88.3%（53/60）、63.3%（38/ 60），2次碎石并取凈發生率分別為10.0%（6/60）、25.0%（15/60），3次碎石并取凈發生率分別為0、11.7%（5/60），總成功率分別為98.3%（59/60）和96.7%（58/60），兩組1次取石成功率、2次和3次碎石并取凈率比較，P均＜0.05；總成功率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組與對照組結石直徑＜1.0 cm者1次取石成功率分別為100%（17/ 17）、94.7%（18/19），1.0～2.0 cm者1次取石成功率分別為89.7%（26/29）、60%（18/30），＞2.0 cm 者1次取石成功率分別為71.4%（10/14）、18.2% （2/11），兩組1.0～2.0 cm、＞2.0 cm者1次取石成功率比較，P均＜0.05。

2.2 兩組術后并發癥比較 觀察組高淀粉酶血癥2例，急性胰腺炎1例，膽系感染1例，穿孔0例，出血1例，并發癥發生率為8.3%，對照組分別為5、2、4、4、6例，35%，兩組并發癥發生率比較，P＜0.05。

3 討論

隨著微創技術的不斷進步，EST或EPBD取石術逐漸替代傳統開腹手術，成為膽囊結石的首選治療方法。兩種微創手術方式單獨應用各有利弊。EST有效利用人體生理結構，成為主要無創治療方式［5］。但該方式需嚴格控制開口方向（11～12點鐘方向），切口長度根據結石直徑大小而決定，明顯破壞乳頭括約肌基本功能。有研究顯示，切口過大或方向把握不準確是術后出血、穿孔主要原因所在，膽管內反流的發生率亦與切口大小呈正相關［6］。乳頭括約肌功能損傷永久性存在，成為遠期膽管結石復發、慢性膽囊炎發病的誘因。EPBD可使乳頭擴張，并保留乳頭功能，提升直徑較大結石一次性取出成功率，雖然該方法可降低術后出血、穿孔并發癥發生率，但由于應用球囊擴張壓迫胰管開口，增加胰管內壓，導致術后胰腺炎發生率增加，有研究顯示，其發生率可達15%以上［7，8］。另外，該方式可影響術后膽管通暢性，增加膽道感染幾率［9，10］。由于以上兩種方式單獨使用的局限性，對于較大結石需要多次碎石，增加了患者的痛苦，操作時間延長，術后并發癥發生概率增加。

為減輕患者取石痛苦，減少操作次數，降低術后并發癥可能性，臨床應用EST和EPBD方式的優勢，采用EST小切口+EPBD+內鏡下機械碎石聯合治療膽總管結石，從而不受結石大小控制和局限，提高1次取石成功率。本研究結果顯示，雖然觀察組和對照組總成功率差異無統計學意義，但觀察組1次取石成功率明顯高于對照組。對直徑＜1.0 cm的結石，兩組1次取石成功率相近；對直徑1.0～2.0 cm和直徑＞2.0 cm的結石，觀察組1次取石成功率高于對照組。說明對于結石較大者，EST需要配合多次碎石術，增加操作時間和操作次數，而應用EST小切口+EPBD+內鏡下機械碎石，對于較大結石可通過1次碎石，即可將結石清除干凈，避免患者再次接受取石治療。觀察組患者1例未取石成功，分析原因在于結石數量過多，患者年齡較大，導致碎石未能完全取出。

小切口的應用為括約肌擴張明確了方向，與EPBD聯合應用不僅達到EST取石效果，而且保留括約肌正常生理功能，從而降低出血、穿孔并發癥發生。配合機械碎石，可降低EPBD擴張程度，緩解對胰管開口的壓迫力度。有研究顯示，最大擴張直徑控制在15 mm以內［11，12］，與單獨應用EPBD相比，可有效降低術后胰腺炎、膽道感染等發生幾率。本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，符合以上闡述。同時，小切口降低了手術操作難度，對于合并乳頭旁憩室者仍可準確切開，提高取石成功率和安全性。操作過程中，仍需注意以下幾點［13～15］：①乳頭切開長度控制在乳頭1/3內，最大程度保留其生理功能；②擴張時采用緩慢、間歇的方式，并使球囊跨越膽總管末端整個狹窄段，使膽管開口充分暴露，但擴張直徑不超過膽總管直徑，可有效降低壓迫程度；③機械碎石過程應快速、準確，避免過度刺激乳頭，導致局部水腫；④術后留置鼻膽管，保持通暢的膽管，避免膽管炎等發生。

綜上所述，EST小切口+EPBD+內鏡下機械碎石術治療膽總管結石不受結石大小影響，可提高1次取石成功率，降低術后并發癥發生率，減輕患者痛苦，值得借鑒。

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