外固定聯合有限內固定治療Tile C型骨盆骨折的臨床研究

王云海

(四川省天全縣人民醫院骨科，四川 天全 625500)

外固定聯合有限內固定治療Tile C型骨盆骨折的臨床研究

王云海

(四川省天全縣人民醫院骨科，四川 天全 625500)

目的 探討外固定聯合有限的內固定治療Tile C型骨盆骨折的臨床療效以及骨折復位質量與后期功能恢復的關系。方法 25例Tile C型骨盆骨折患者，骨盆前環采用外固定治療，聯合后環經皮骶髂螺釘治療15例，聯合后環髂骨棒固定4例，聯合后環“M”型鋼板固定6 例。觀察手術出血量、手術時間、骨折復位質量、并發癥、髖關節功能活動情況。分析骨折復位質量與后期功能恢復情況的關系。結果 25例患者骨盆骨折均愈合，愈合時間12～20周。手術時間45～114 min，出血量30～150 ml，骨折復位質量：優12例，良9例，可3例，差1例，優良率84%；術后髖功能恢復情況：優11例、良11例、中2例、差1例，優良率88%。骨盆外固定針道松動1例；鞍區麻木影響小便功能1例；骶髂關節疼痛1例，并發癥發生率12%。骨折復位質量與功能恢復情況呈負相關(r=-0.987，P< 0.05)。結論 采用外固定聯合有限內固定治療Tile C型骨盆骨折能恢復骨盆環解剖序列的連續性和骨盆環整體結構的穩定性，該方法實用、有效、出血少、手術創傷小、外固定調整拆卸方便，值得臨床推廣使用。

Tile C型骨盆骨折；外固定；有限內固定

骨盆骨折占交通事故等意外傷害的相當大的部分，其中不穩定性骨盆骨折發生率占7%～20%[1]。隨著“損傷控制骨科”(damage control orthopedics，DCO)在不穩定骨盆骨折中的推廣應用，提高了不穩定型骨盆骨折患者早期的救治成功率[2]，而后期盡量減少創傷，減少并發癥，選擇合適內固定，進行解剖復位，促進患足功能恢復，降低致殘率和死亡率，也是治療不穩定骨盆骨折的關鍵。根據Tile分型[3]骨盆骨折分為A、B、C型，其中B型和C型屬于不穩定型骨盆骨折。2012年5月至2014年6月我院共收治25例Tile C型骨折患者，均采用外固定聯合有限內固定進行治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年5月至2014年6月我院共收治25例Tile C型骨折患者，其中男17例，女8例，年齡23～59歲，平均年齡36.7歲。致傷原因：交通事故傷13例，墜落傷8例，重物砸傷4例。按照Tile分型[3]均為Tile C型骨盆骨折，其中C1型17例，C2型8例。合并傷情況：15例患者入院時伴有不同程度的休克，腹腔臟器閉合性損傷6例，肺部損傷2例，顱腦損傷1例，脛腓骨雙骨折2例，股骨干骨折4例，雙跟骨骨折1例。所有患者均為新鮮、閉合性骨盆骨折，首診或在院外治療時間小于3小時。患者均對手術治療方案知情同意，在手術協議書上簽字并愿意配合隨訪。

1.2 手術方法 ①后環經皮骶髂關節螺釘固定：患者全麻后取仰臥位，臀部墊高，取髂前上棘垂線與股骨干軸線交點下方2 cm 為經皮骶髂螺釘進針點，下肢牽引復位后環骨折部位，經透視復位滿意后，切開皮膚，導針穿過外展肌群到達髂骨翼外板，在C型臂X射線透視下，前后位片顯示導針垂直于骶髂關節，并指向S1椎體，側位片顯示導致對準S1椎體中央，導針向椎體進針，并在入口位觀察導針進針路線，當穿過髂骨進入骶骨翼后，C型臂X射線機改為出口位觀察，導針指向S1椎體中間1/3份，防止導針從前方穿出，導針應該置于S1椎體上終板附近骨質最后出，經透視導針位置良好后，即可植入骶髂關節空心螺釘，避免過度加壓，以免損傷腰骶神經根，再沖洗，植入引流管，縫合切口。如 C型臂X射線機不能看到骨性標志，需要改用其它內固定方式進行治療。②后環鈦板固定：患者取俯臥位，在麻醉下給予牽引，行手法復位，糾正旋轉移位，并在持續牽引下，糾正縱向不穩定移位，在C型臂X射線機透視下，定位S1椎體水平，以兩側髂后上棘為標記，取兩側髂嵴倒“八”字形狀切口，雙側長約 4 cm，切開皮膚，皮下組織，分離至深筋膜，顯露兩側髂嵴，并從深筋膜深部兩側鈍性剝離形成筋脈下隧道，根據患者個體情況選擇3.5 mm/4.5 mm重建鈦板或鎖定重建鋼板，根據骶髂關節形狀預折彎塑形呈“M”形，從一側植入鈦板到另一側，置于兩側髂骨背側，每側給予3～4枚螺釘固定，也可以將鎖定鋼板塑形后進行固定，效果更佳，如患者為體型瘦小者，通過兩側髂骨后部骨質形成骨隧道，植入鈦板，來避免皮膚和內置物的直接接觸，內固定完成后沖洗并植入引流管，縫合切口。③后環髂骨棒固定：患者麻醉成功后，取俯臥位，通過小切口顯露髂后上、下嵴之間的髂骨翼背側面，剝離部分外展肌，在復位鉗的協助下復位骶骨骨折，經C型臂X射線機透視骨折復位滿意后，在髂后上棘附近，將導針從骶骨背側植入對側髂后上棘附近，避免植入骶骨骨折處，在第一枚導針下方約3 cm處再植入另一枚導針測量植入雙側髂后上棘之間的距離，沿導針方向植入合適的髂骨棒，安置墊圈和螺帽，雙側旋緊螺帽，起到加壓作用，來穩定骨盆后環，再透視滿意后，拔出導針，沖洗并植入引流管，縫合切口。④前環外固定：患者取仰臥位，利用C型臂機透視后，定位髂前上棘，取髂前上棘后方2～3 cm處做切口，長約1 cm，第二根螺釘置入髂骨翼處，根據髂骨傾斜度打入克氏針，插入髂骨內外板之間定位參考，用直徑3.5 mm 鉆頭開口骨皮質，選用直徑5 mm半螺紋螺釘，沿與身體冠狀面成20°進針，深入4～6 cm，針尖指向髖臼上方致密骨區，雙側髂嵴各固定 2～3 枚螺釘，安裝外固定架，透視位置滿意后，安裝外固定架。⑤術后處理：術后常規給予心電監護，常規抗炎藥物3天，術后2天拔出負壓引流管，股骨髁上牽引持續牽引2 周，牽引重量為4～6 kg，絕對的臥床休息，鼓勵患者進行踝關節屈伸功能鍛煉，皮下注射予低分子肝素鈣等藥物預防下肢深靜脈血栓的發生，術后定期復查骨盆出口位，入口位，前后位片，如有需要進行骨盆CT檢查，了解骨折愈合情況，術后8周再拆除外固定支架，扶雙拐下地，進行部分負重鍛煉，術后X射線片證實骨折完全愈合后，再進行棄拐行走。

1.3 觀察指標 手術出血量，手術時間，骨折復位質量以及術后并發癥及功能恢復情況。

1.4 評價標準 術后骨折復位根據Matta和Tornetta標準進行評價[4]：骨折移位最大距離≤4 mm為優、4～10 mm為良、 10～20 mm為可、>20 mm為差。采用Majeed評分系統[5]評估患者疼痛、站立、坐、工作能力等方面功能恢復情況：>85分為優、70～84分為良、55～69分為中、<55分為差。

1.5 統計學方法 采用 SPSS19.0 軟件進行數據分析。兩變量關系探討采用Pearson相關分析。P< 0.05說明兩變量之間存在相關性。

2 結果

本組患者隨訪6個月至2年，平均1.5年，所有骨折均骨性愈合，骨折愈合時間12～20 周，平均15.8周，其中后環經皮骶髂螺釘內固定治療15例，采用髂骨棒治療4例，采用M型鋼板治療6例。手術時間(76.6±15.6)min，出血量(67.0±31.6)ml。術后骨折復位情況：優12例、良9例、可3例、差1例，優良率84%。術后功能恢復情況：優11例、良11例、中2例、差1例，優良率88%。骨折復位質量與功能恢復情況呈負相關(r=-0.987，P< 0.05)。術后并發癥情況：出現外固定針道松動1例，拆除外固定積極應用抗生素后治愈；鞍區麻木影響小便功能1例，經藥物治療緩解；骶髂關節疼痛1例；并發癥發生率12%。

3 討論

Tile C型骨盆骨折具有旋轉及垂直方向都不穩定，其不穩定性可在冠狀面、軸狀面、矢狀面上同時存在，是骨盆骨折中最嚴重的一種類型[6]。C型骨盆骨折其前后環均受到損傷，骨盆后環對維持骨盆穩定性起主要作用，因此必須給予解剖復位內固定來維持其功能，而前環是否也給予固定存在爭議。有學者認為[2]，在固定骨盆后環的同時，采用內固定或外固定來固定骨盆前環，其生物力學強度和骨盆的穩定性可接近正常。因此對于C型骨折，需要進行骨盆前后聯合固定，盡量恢復骨盆的解剖結構。目前固定骨盆后環的方法主要有[7]：①骨盆前路兩塊3孔鋼板固定骶髂關節；②骨盆后路髂骨棒或M型鋼板固定；③經皮骶髂關節螺釘固定后環損傷；④π棒系統固定。各有優缺點：前路鋼板可解剖復位骶髂關節脫位，對于合并同側恥骨上下支骨折者，可同時給予固定，但其對抗應力差，容易損傷L5神經根或骶叢神經，需要長期臥床[8]；髂骨棒要求對側骨盆后部必須是完整的，髂骨棒手術操作簡單，創傷小，安全有效，但其無抗旋轉作用，如過度加壓容易使骨折的骶骨壓縮加重，損傷骶神經[9]；“M”型鋼板可以維持粉碎性或雙側骶髂復合體損傷，對骶管或骶孔不產生壓縮作用，可用于各種骶骨骨折的患者；骶髂螺釘固定是一種微創，安全有效的方法，并且固定效果牢固，但骶骨解剖結構復雜，對置針技術要求高，骶髂螺釘容易誤入骶管損傷神經，對于髂骨翼后部骨折、術前骶髂關節復位失敗者及骶骨 DenisⅡ、Ⅲ粉碎骨折不能采用該方法[10]；π棒系統固定具有螺釘在髂骨內穩定性好，抗拔出力大，還可以通過釘棒系統進行骶骨骨折或骶髂關節進行復位，但其創傷大，術中出血多，術后風險高[11]。

骨盆前環的治療主要有外固定支架和切開復位內固定，有研究表明：外固定支架與切開復位內固定在治療骨盆前環穩定性方面，無明顯性差異[12]。與切開復位內固定相比，外固定對于C型骨盆骨折，不僅可以臨時固定，起到過渡性治療手段來控制出血，為后期確定性手術奠定基礎，符合損傷控制骨科理論，而且還可以結合后環內固定成為最終治療方案。對于Tile C型骨盆骨折，治療方法多樣。唐春暉等[13]采用重建鋼板固定前環，髂骨棒或骶髂螺釘固定后環，治療36例C型骨盆骨折患者，骨折均愈合。付有偉等[14]治療16例C型骨折患者，通過X射線透視下采用空心拉力螺釘微創固定骨盆后環骨折及恥骨上支骨折處，其骨折均愈合良好，獲得良好的臨床優良率。張正廉等[11]采用前后環聯合內固定治療C型骨折24例，臨床優良率為87.5%。趙紅衛等[15]采用重建鋼板固定前環，骶髂關節螺釘固定后環，治療11例復雜的骶髂關節骨折脫位的患者，取得滿意臨床療效。和利等[16]采用腰骶釘棒內固定，治療28例腰骶關節骨折脫位，通過腰骶釘棒系統以L5為固定支點，建立“髂-腰骶”三維互鎖固定，其生物力學強度明顯強于骶髂螺釘等其它內固定，臨床優良率為85.7%。雖然上述方法都可以治療C型骨盆骨折，但創傷大，并發癥多，對于C型骨盆骨折，在確定性治療時，應該盡量減少創傷，降低并發癥。依據損傷控制骨科理論，我們采用外固定有限內固定治療C型骨盆骨折不僅創傷小，并發癥少，花費低，而且降低患者手術的風險。

對于骨盆后環損傷，我們選用行經皮骶髂關節螺釘固定、髂骨棒或“M”型鋼板進行固定。由于后環的穩定性主要有骶髂關節后韌帶、骶髂關節粗糙不平結構來維持，因此良好復位骶髂關節才是穩定后環的關鍵，而后路經皮骶髂螺釘固定，采取微創技術的新思路，陳龍等[17]采用經皮空心螺釘配合外固定，治療不穩定性骨盆骨折18例，優良率為88.9%。髂骨棒是治療骨盆后環損傷，特別是骶骨骨折較可靠的方法，但對于骶髂關節脫位者，由于髂骨棒容易引起壓縮，容易導致骨盆環不穩定，且雙側骶髂關節脫位者，不適合使用髂骨棒固定，具有一定的局限性。本組采用髂骨棒固定4例，出現鞍區麻木1例，經藥物治療后好轉。“M”型鎖定鋼板具有內固定支架，可以維持粉碎性或雙側骶髂復合體損傷，對骶管或骶孔不產生壓縮作用，可用于各種類型的骶骨骨折。楊楨榕等[18]報道采用M型鎖定重建鋼板治療13例骶髂關節復合體損傷，取得較滿意臨床療效。本組采用M型鋼板固定6例，無神經損傷并發的發生。有文獻表明[19]，骨盆后環各種內固定對治療骨盆穩定性方面，其生物力學強度無顯著差異。但C型骨折后環固定選擇哪種內固定，是根據患者自身情況及術中骨折復位情況來決定。通過固定骶髂關節，把垂直不穩定骨折變成水平不穩定性骨折，再通過骨盆外固定架來來穩定骨盆前環，對于前環難復位者，可以有限切開輔助復位后再用外固定架固定，必要時前環也可以上重建鋼板固定。

本組25例患者中，通過對骨折復位質量與功能恢復情況做相關分析發現，兩變量之間存在負相關，即骨折復位后最大距離越大，后期功能恢復越差，因此在條件允許的基礎上，盡量給予骨折滿意復位，但患者后期功能康復情況，可能與患者的合并傷、后期功能鍛煉也有關系，需要進一步深入探討。術中的復位主要依靠牽引手法進行，如復位不佳，選擇經過牽引后，骨折移位仍舊明顯，并且復位該部位能顯著糾正畸形，增加骨盆解剖序列的穩定性，作為有限切開的入口，進行輔助復位，我們對于復位的要求是殘余的骨折移位可以接受在 Matta 復位評價的優良范圍內，否則將影響患者后期功能情況的恢復。

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