鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻眼相關(guān)性疾病27例分析

樊建剛，陳 力，李靜嫻，古慶家，李德炳，趙李冰，何 剛

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院 a.耳鼻咽喉頭頸外科；b.眼科，四川 成都 610072)

鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻眼相關(guān)性疾病27例分析

樊建剛a，陳 力b，李靜嫻a，古慶家a，李德炳a，趙李冰a，何 剛a

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院 a.耳鼻咽喉頭頸外科；b.眼科，四川 成都 610072)

目的 探討鼻內(nèi)鏡下治療鼻眼相關(guān)疾病的手術(shù)方式的選擇和對(duì)預(yù)后的影響。方法 回顧性分析在我院住院并行鼻內(nèi)鏡或鼻內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療的27例鼻眼相關(guān)性疾病患者的臨床資料，分析總結(jié)其手術(shù)方式及治療效果。結(jié)果 27例患者均經(jīng)鼻內(nèi)鏡或鼻內(nèi)鏡輔助下完成手術(shù)。術(shù)后隨訪時(shí)間3～24月，平均隨訪時(shí)間12月。其中，1例眶周骨折伴淚道阻塞患者內(nèi)鏡下手術(shù)失敗，改為鼻外徑路鼻腔淚囊造孔術(shù)；1例眶內(nèi)高分化脂肪肉瘤復(fù)發(fā)，1例因考慮眶內(nèi)淋巴瘤而放棄治療；1例眶內(nèi)擴(kuò)張性靜脈畸形術(shù)后視力下降，經(jīng)治療后恢復(fù)；1例骨纖維異常增殖癥患者病變部分殘余，1例外傷性視神經(jīng)病患者3月后失訪；1例慢性侵襲性真菌性鼻竇炎患者術(shù)后改為長(zhǎng)期抗微生物治療；其余患者術(shù)后隨訪結(jié)果良好。結(jié)論 經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)或內(nèi)鏡輔助下手術(shù)治療鼻眼相關(guān)性疾病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但也有失敗和產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。對(duì)于鼻內(nèi)鏡手術(shù)或內(nèi)鏡輔助下手術(shù)治療鼻眼相關(guān)性疾病的手術(shù)徑路、方法、原則、范圍等方面仍需不斷探討和嚴(yán)格的界定。

鼻；鼻內(nèi)鏡手術(shù)；鼻眼相關(guān)疾病；鼻竇；眼眶

鼻眼相關(guān)性疾病是一組原發(fā)于鼻腔、鼻竇和/或眼部，因?yàn)榻馄逝彾嗷ビ绊懰鶎?dǎo)致的疾病的總稱。鼻眼相關(guān)性疾病作為交叉學(xué)科性質(zhì)的疾病，眼科和鼻科醫(yī)生認(rèn)識(shí)不盡相同，甚至產(chǎn)生爭(zhēng)議。鼻科和眼科醫(yī)師從不同專業(yè)的角度對(duì)于鼻眼相關(guān)外科的理解和處理并不矛盾，需要彼此之間更加廣泛的交流和探討才能達(dá)到統(tǒng)一。為此，本文總結(jié)了2011年以來(lái)作者在臨床工作中遇到并于鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用不同手術(shù)方式處理的鼻眼相關(guān)性疾病患者的臨床資料，分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2011年7月至2014年6月住院并采取鼻內(nèi)鏡下不同手術(shù)方式處理的27例鼻眼相關(guān)性疾病患者的資料，其中男15例，女12例，年齡13～60歲，平均年齡35.9歲。隨訪時(shí)間3～24月，平均隨訪時(shí)間12月。

1.2 方法 回顧性分析27例鼻眼相關(guān)性疾病患者的臨床資料，分析總結(jié)其手術(shù)方式和治療效果。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 27例患者中，淚囊腺癌1例，眶內(nèi)壁骨折2例，眶周骨折伴淚道阻塞4例，額篩囊腫6例，鼻竇骨瘤2例，鼻竇骨化纖維瘤1例，鼻竇骨纖維異常增殖癥1例，眶內(nèi)占位伴鼻息肉2例，鼻腔鼻竇及眶內(nèi)異物1例，眶內(nèi)擴(kuò)張性靜脈畸形伴鼻竇炎1例，眶周異位腦膜瘤1例，外傷性視神經(jīng)病1例，慢性侵襲性真菌性鼻竇炎侵及眶內(nèi)1例，淚道異物3例。本組患者中，溢淚8例，復(fù)視9例，內(nèi)眥外移4例，突眼10例，視力下降6例，眶周面部畸形7例，有外傷史者9例。

2.2 手術(shù)方式及預(yù)后 淚囊腺癌及眶內(nèi)壁骨折患者行鼻內(nèi)鏡下鼻腔及穹窿雙徑路手術(shù)，腺癌患者切除腫瘤并行骨缺損鈦板修復(fù)手術(shù)，眶內(nèi)壁骨折患者則行眶內(nèi)壁鈦板修復(fù)手術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)復(fù)視加重，經(jīng)積極處理及鍛煉后均于2月內(nèi)復(fù)視消失，腺癌患者經(jīng)放化療后隨訪1年未見復(fù)發(fā)；4例眶周骨折伴淚道阻塞患者，均行鼻內(nèi)鏡下眶壁骨折整復(fù)手術(shù)加淚囊鼻腔造孔術(shù)，1例在內(nèi)鏡下手術(shù)失敗，改為鼻外徑路鼻腔淚囊造孔術(shù)，術(shù)后患者面部畸形及內(nèi)眥外移改善，溢淚消失；額篩囊腫患者術(shù)后復(fù)視癥狀2例立即消失，3例逐漸改善消失，另1例外傷致額篩囊腫患者于影像導(dǎo)航指引下行改良Lothrop手術(shù)，術(shù)后第1天出現(xiàn)雙側(cè)眼瞼水腫，3天后水腫消退，眼位恢復(fù)，現(xiàn)已隨訪5月，仍在密切隨訪中；鼻竇骨瘤及骨化纖維瘤患者鼻腔鼻竇病變均在鼻內(nèi)鏡下完整切除，骨纖維異常增殖癥患者病變部分殘余，隨訪18個(gè)月未見明顯變化；2例眶內(nèi)占位伴鼻息肉患者在鼻內(nèi)鏡下行鼻竇開放鼻息肉切除術(shù)后由眼科醫(yī)師繼續(xù)處理，1例切除眶內(nèi)新生物后診斷為高分化脂肪肉瘤，患者術(shù)后未行放化療，隨訪10月，患側(cè)眼部逐漸隆起，行MRI及超聲檢查示球后占位，考慮復(fù)發(fā)，再次至眼科治療，另1例患者因考慮為淋巴瘤而放棄治療；眶內(nèi)擴(kuò)張性靜脈畸形伴鼻竇炎患者行鼻內(nèi)鏡下上頜竇開放并協(xié)助切除畸形靜脈并止血處理，患者術(shù)后視力由0.3降至光感，經(jīng)積極治療后逐漸回復(fù)至術(shù)前水平；異位腦膜瘤患者行鼻內(nèi)鏡下眉弓入路腫瘤切除及鈦板修復(fù)手術(shù)，術(shù)后遺留眉弓瘢痕及復(fù)視，后經(jīng)鍛煉后復(fù)視逐漸好轉(zhuǎn)，已經(jīng)隨訪10個(gè)月未見復(fù)發(fā)；外傷性視神經(jīng)病患者行鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)加術(shù)后大劑量激素沖擊治療后，3月后視力由數(shù)指升至0.2，隨后失訪；慢性侵襲性真菌性鼻竇炎行鼻內(nèi)鏡下鼻竇和眶內(nèi)清創(chuàng)術(shù)及視神經(jīng)管減壓術(shù)，術(shù)腔給予兩性霉素B溶液沖洗，術(shù)后患者疼痛減輕，停止給予鎮(zhèn)痛藥物，視力逐漸恢復(fù)，病理回報(bào)為煙曲霉菌伴耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，給予抗真菌及敏感抗生素治療，仍在密切隨訪中；3例淚道異物患者均行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)取出異物，術(shù)后未再出現(xiàn)溢淚癥狀。

3 討論

鼻眼相關(guān)性疾病是臨床中常常遇到，但處理起來(lái)又頗具爭(zhēng)議的一組疾病。它不僅僅包括慢性淚囊炎、外傷性視神經(jīng)病、眶壁骨折等疾病，像本組資料所提供的鼻眼相關(guān)性疾病為一組范圍較為廣泛的疾病，包括那些鼻眼間相互影響產(chǎn)生癥狀或者由鼻科或眼科去處理傳統(tǒng)意義上屬于眼科或鼻科的疾病，因此，在專業(yè)的界限上變得更加模糊，也更加的專業(yè)化，即鼻眼相關(guān)外科專業(yè)的范疇。這就要求醫(yī)師要么兼具鼻科和眼科專業(yè)的基本功，要么需要兩個(gè)專業(yè)間密切的配合，因?yàn)橹挥羞@樣在處理患者時(shí)才能盡可能做到完美。盡管如此，對(duì)于鼻眼相關(guān)外科專業(yè)來(lái)說(shuō)，仍存在許多有待完善的問(wèn)題和眾多的爭(zhēng)議，發(fā)展的道路仍舊漫長(zhǎng)。

在本組病例中有1例淚囊腺癌、2例眶內(nèi)壁骨折患者行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔及穹窿雙徑路手術(shù)，傳統(tǒng)意義上淚囊腺癌侵及鼻腔的病例可行開放術(shù)式新生物切除手術(shù)，并視情況決定是否切除眶內(nèi)容物[1，2]，而本例患者新生物僅侵及前份部分骨質(zhì)，并延鼻淚管侵及鼻腔，遂考慮鼻內(nèi)鏡下行上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)加穹窿徑路新生物切除術(shù)，新生物整塊切除，但因體積較大，分塊取出，并行鈦板眶前內(nèi)壁修復(fù)術(shù)，術(shù)后效果滿意；而眶內(nèi)壁骨折病例，因骨折范圍較大，鼻內(nèi)鏡下不能完全回納眶內(nèi)容物，遂加用穹窿切口，一方面內(nèi)鏡下處理鼻腔骨折片、觀察骨折范圍及回納眶內(nèi)容情況視野極佳，另一方面穹窿徑路可更好地使用較寬大的器械回納眶內(nèi)容物、且利于鈦板固定，同時(shí)也沒(méi)有面部瘢痕，也無(wú)鼻腔長(zhǎng)期硅膠板等填塞痛苦，因此雙徑路手術(shù)易于多角度處理病變，可以解決單徑路不能解決的問(wèn)題，惟需眼科專業(yè)幫助，患者眼部術(shù)后稍不適，且價(jià)格較昂貴[3～5]。對(duì)于額篩竇復(fù)雜的病變，尤其是骨折造成解剖變異且伴骨質(zhì)增生的病例，手術(shù)難度較大、風(fēng)險(xiǎn)較高，本組1例外傷性額篩竇囊腫患者造成眼球移位突出，鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，在影像導(dǎo)航指引下行改良Lothrop手術(shù)，徹底開放了額篩竇病變氣房，恢復(fù)了眼球的位置[6]。慢性侵襲性真菌性鼻竇炎侵及眶內(nèi)的患者，曾被診斷為鼻竇炎并行手術(shù)治療，術(shù)后長(zhǎng)期使用抗生素及止痛藥，但患者仍出現(xiàn)突眼、視力下降及眶內(nèi)疼痛，遂在內(nèi)鏡下行眶紙板切除，清除眶內(nèi)病變組織，徹底做上頜竇、翼腭窩清創(chuàng)術(shù)，同時(shí)行視神經(jīng)減壓術(shù)，術(shù)后患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入長(zhǎng)期抗真菌治療；對(duì)于慢性侵襲性真菌性鼻竇炎往往較難早期診斷，至癥狀明顯，出現(xiàn)眼眶及顱內(nèi)感染時(shí)處理起來(lái)則較困難，一般來(lái)說(shuō)應(yīng)徹底清創(chuàng)并按照不同真菌類型給予敏感抗真菌治療[7～9]，本例患者因患眼視力尚可，患者及眼科均不愿行眶內(nèi)容剜除手術(shù)，遂在內(nèi)鏡下行眶減壓眶內(nèi)病變清除及視神經(jīng)管減壓以便減輕感染負(fù)荷并釋放對(duì)視神經(jīng)的壓力從而保護(hù)視力，術(shù)后進(jìn)行長(zhǎng)期抗感染治療，近期效果較好，但需要長(zhǎng)期觀察。對(duì)于鼻腔鼻竇病變合并眶內(nèi)占位的病例，經(jīng)驗(yàn)較少，術(shù)前的一個(gè)重要問(wèn)題是判斷鼻竇與眼眶內(nèi)的病變是否相關(guān)聯(lián)，一般來(lái)說(shuō)眼科建議在處理鼻腔鼻竇病變后再至眼科手術(shù)治療眶內(nèi)占位，而眶內(nèi)病變?cè)谝暽窠?jīng)內(nèi)側(cè)范圍者，可以行鼻內(nèi)鏡下腫物切除術(shù)治療[10～12]，范圍較大超越視神經(jīng)外側(cè)及毗鄰眶尖則風(fēng)險(xiǎn)較大，如不能經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，也可以經(jīng)眼科徑路在內(nèi)鏡輔助下手術(shù)，此時(shí)視野清晰，且處理病變更準(zhǔn)確，在防止損傷血管和視神經(jīng)及處理眶內(nèi)出血等方面有明顯優(yōu)勢(shì)[13，14]，即便如此在眶內(nèi)接近視神經(jīng)的病變處理時(shí)應(yīng)需謹(jǐn)慎，本組1例眶內(nèi)擴(kuò)張性動(dòng)靜脈畸形患者因術(shù)中觸碰視神經(jīng)導(dǎo)致術(shù)后視力下降，經(jīng)積極治療后恢復(fù)，因此鼻內(nèi)鏡下處理眶內(nèi)占位性病變應(yīng)需要積累更多的經(jīng)驗(yàn)；對(duì)于淚囊阻塞患者，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)與經(jīng)典鼻外徑路手術(shù)效果相當(dāng)，因無(wú)面部瘢痕及保留淚道泵功能可做首選[15，16]，但在有些情況下如眶周骨折伴淚道阻塞內(nèi)鏡手術(shù)并不能完全解決問(wèn)題，因?yàn)槌３０橛泄钦垡莆缓婉：劢M織增生[17，18]，內(nèi)鏡不能明確定位和找到鼻淚管及淚囊，往往需改為鼻外徑路處理，因此術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱片，做好術(shù)前溝通，并需與眼科密切配合；骨源性病變?cè)趦?nèi)鏡下處理需要極大的耐心及技巧，本組病例中有因前篩竇骨瘤占位導(dǎo)致眶內(nèi)容擠壓至后篩竇，造成術(shù)中損傷眶紙板致眶脂肪疝出，因此對(duì)于此類病變，要注意眶紙板、顱底等解剖結(jié)構(gòu)變異或移位，防止造成意外損傷[19]；外傷性視神經(jīng)病的處理仍存在爭(zhēng)議，但筆者認(rèn)同外傷后應(yīng)盡早手術(shù)，并在圍術(shù)期使用激素，術(shù)中對(duì)不伴視神經(jīng)管骨折的患者行視神經(jīng)鞘切開可能會(huì)對(duì)一些患者有益[20，21]，當(dāng)然，有些問(wèn)題仍需要眼科和鼻科醫(yī)師共同摸索和探討；本組病例中鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)取出淚道異物效果較好，可以成為臨床中首選治療淚道異物的方法。

綜上所述，筆者認(rèn)為鼻眼相關(guān)性疾病在鼻內(nèi)鏡下可以通過(guò)幾種手術(shù)方式處理:可以單純經(jīng)鼻內(nèi)鏡處理鼻腔鼻竇內(nèi)病變，如解除腫瘤壓迫、骨折處減壓、膿(囊)腫引流等等；或者內(nèi)鏡下通過(guò)磨除骨質(zhì)開放淚囊、或者經(jīng)篩竇紙板入路眶減壓或進(jìn)入眶內(nèi)清除病變(異物)；或者通過(guò)內(nèi)鏡下鼻腔和眼科入路聯(lián)合處理病變；或者經(jīng)開放式或眼科經(jīng)典入路在內(nèi)鏡輔助下手術(shù)。內(nèi)鏡下手術(shù)治療鼻眼相關(guān)性疾病有其獨(dú)特的優(yōu)越性，比如手術(shù)損傷小、視野清晰是其優(yōu)點(diǎn)，不會(huì)遺留面部瘢痕，真正做到了微創(chuàng)和兼顧美容的效果，只是手術(shù)較繁瑣費(fèi)時(shí)，需要熟悉相關(guān)內(nèi)鏡解剖和徑路，有時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，有損傷視神經(jīng)和血管之虞，偶在內(nèi)鏡下不能完成的手術(shù)，需改為開放術(shù)式或眼科術(shù)式，因此需要眼科基本功和良好的科間合作。由此可見，鼻內(nèi)鏡在鼻眼相關(guān)疾病的治療中具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可以作為治療此類疾病的重要手段，對(duì)于內(nèi)鏡技術(shù)在鼻眼相關(guān)外科的發(fā)展則需要廣大同道共同的努力，認(rèn)識(shí)它的特點(diǎn)、掌握使用方法，不斷推動(dòng)其在鼻眼相關(guān)外科領(lǐng)域中的應(yīng)用。

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