腦微小動靜脈畸形20例報告

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腦微小動靜脈畸形20例報告

腦動靜脈畸形(AVMs)由供血動脈、畸形血管團和引流靜脈三部分構成，破裂后可以引起腦內出血[1]。畸形血管團≤1 cm的AVMs被稱為腦微小動靜脈畸形(mAVMs)，雖然其病變較小，但易出血造成腦內血腫，治療難度大。本文回顧性分析了2012年1月～2014年12月在我院治療的20例mAVMs患者的臨床資料。現報告如下。

臨床資料：20例患者中男12例、女8例，年齡16～66歲、平均32.9歲。伴偏癱5例、言語不清4例、癲癇2例。頭顱CT示合并腦內血腫17例、腦室內出血3例；出血部位為顳頂葉5例、額葉5例、頂葉4例、枕頂葉3例、基底節區2例、腦室內1例；血腫量5～90 mL、平均33 mL。Spetzler-Martin分級：Ⅰ級3例，Ⅱ級11例，Ⅲ級6例。有高血壓家族病史1例。CT血管重建可見血腫呈邊緣微小型密集血管團塊影，12例見畸形血管團，其余8例未見畸形血管團，其中7例見異常供血動脈、1例見引流靜脈。CTA發現mAVMs病灶15例。7例行DSA檢查，其中3例術中發現mAVMs。

治療方法：按照血腫位置、血腫量等，應用不同的治療方法。17例因血腫量大、出血意識障礙、病情危急，行急診開顱血腫清除及mAVMs切除術。1例因mAVMs病灶位于腦深部、腦室旁，供血動脈為脈絡膜后動脈，手術切除困難大，而供血動脈適合微導管超選擇性造影，擇期行介入栓塞術，術中予以Onyx膠栓塞畸形血管團。2例因病灶位于大腦功能區，預計經供血動脈行微導管超選擇性造影困難，且不適合切除手術或介入栓塞術，則待血腫吸收后行X-刀治療。隨訪6～36個月，按格拉斯哥預后(GOS)評分標準評價預后[2]。

結果：治療后20例患者均存活，出院后3個月GOS評分為5分13例、4分4例、3分3例。隨訪期間全部患者無再次發生腦出血或其它并發癥。

討論： mAVMs占AVM的8%～10%。中青年是mAVMs發病的好發年齡。本組患者平均年齡32.5歲，除1例66歲患者有高血壓病史外均無高血壓病，提示對于無高血壓病的中青年腦內血腫患者，應高度警惕mAVMs可能。

mAVMs臨床表現取決于出血的部位及出血量大小。本組20例均表現為顱內出血，其中5例出現癱瘓患者的mAVMs病灶位于顳頂及額葉的皮層表面，提示癱瘓癥狀與血腫壓迫運動功能區有關；13例出血量超過40 mL，并迅速導致意識障礙、出現腦疝，考慮與血腫量大有關。

DSA是診斷mAVMs的最佳手段，對于常規DSA陰性的患者，可根據血腫部位，對可疑血管進行微導管超選擇性造影以進一步確診。早期的血腫壓迫可能是導致DSA檢查陰性的原因之一，因此待血腫吸收后再行DSA檢查能提高檢出率。對于因出血量大、出現腦疝的患者，如沒有機會行DSA或MRI檢查，CTA就成為一種有效的替代檢查方法。本組經CTA發現mAVMs病灶15例。CT血管重建時mAVMs可顯示完整的供血動脈、畸形血管團及引流靜脈，也可僅顯現異常的供血動脈或引流靜脈。本組CT血管重建發現12例畸形血管團。

mAVMs的治療方法主要包括開顱mAVMs切除術、介入栓塞術及放射治療。開顱mAVMs切除術主要用于非功能區表淺病灶，對病灶的精確定位是手術的關鍵，切除時必須先切斷供血動脈。對于開顱后未發現明顯供血動脈及引流靜脈的病變，可先輕柔清除血腫，再根據CT圖像中血腫與病灶的位置關系尋找，病變一般位于血腫壁。對于病灶部位較深、難以手術、供血動脈比較粗大的患者，可采用介入栓塞術，本組1例為腦室旁mAVMs，供血動脈為脈絡膜后動脈，采用介入栓塞術效果滿意。如病灶位于大腦的功能區，預計供血動脈超選擇性造影困難，只有待患者的血腫自行吸收后，采取X-刀治療。本組2例行X-刀治療，隨訪療效滿意。

參考文獻：

[1] 王志剛,張紀慶,丁璇,等.腦動靜脈畸形出血的血管構筑學因素探討[J].山東大學學報(醫學版),2007,45(4):389-392.

[2] 楊柳,趙繼宗,王碩,等.483例腦動靜脈畸形患者不同治療方法的治療結果分析[J].南京醫科大學學報(自然科學版),2006,26(12):1212-1216.

(收稿日期：2015-09-14)

doi：張兆勇(新汶礦業集團中心醫院，山東新泰271200)10.3969/j.issn.1002-266X.2016.14.043