鼻內鏡下上頜竇內翻性乳頭狀瘤的手術治療

西安交通大學第二附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科(西安710004)

祝　康　夏　翠　侯　瑾　 閆　靜　任曉勇

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鼻內鏡下上頜竇內翻性乳頭狀瘤的手術治療

西安交通大學第二附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科(西安710004)

祝康夏翠侯瑾 閆靜任曉勇

摘要目的：探討鼻內鏡下上頜竇內翻性乳頭狀瘤手術治療的方法及療效。方法：26例上頜竇內翻性乳頭狀瘤患者，施行鼻內鏡下經鼻入路低溫等離子射頻輔助手術。其中初發患者23例，復發患者3例；Krouse分期Ⅱ期8例，Ⅲ期18例。根據病變范圍及腫瘤根蒂部附著部位的不同，選擇不同的手術入路。術中切除腫瘤基底部后，低溫等離子射頻消融處理根蒂部，并應用磨鉆打磨根蒂部增生骨質。術后隨訪1～6年，中位數隨訪時間2.1年。結果：26例患者術中出血少，出血量為5～200 ml，中位數出血量為45 ml。術后復發1例。結論：內鏡經鼻切除上頜竇內翻性乳頭狀瘤手術效果滿意，根據病變根蒂部附著部位選擇合適的入路并對腫瘤根蒂部進行細致有效的處理是手術成功的關鍵。低溫等離子射頻能夠減少術中出血，輔助處理根蒂部可能的殘余腫瘤，對手術效果具有促進作用。

主題詞上頜竇腫瘤/外科學 內窺鏡檢查/方法

鼻內翻性乳頭狀瘤(Nasal inverted papilloma，NIP)是較多見的鼻腔及鼻竇的上皮源性良性腫瘤，占鼻腔腫瘤的0.5%～4.0%[1]，多發生于中年男性患者。NIP具有易復發、易惡變的特點，手術的徹底切除對于減少該病的復發及惡變具有決定性意義。傳統的手術方法為了徹底的切除腫瘤，多采取柯-陸手術、面中掀翻或鼻側切開手術等，手術創傷大，術后患者恢復緩慢，并發癥較多。隨著鼻內鏡技術的普及和提高，經鼻鼻內鏡下手術逐漸成為治療該病的有效手段[2-4]。NIP最常累及上頜竇及篩竇，累及上頜竇的NIP，尤其是根蒂部位于上頜竇內的病變，因解剖原因，其暴露和處理存在一定困難。其手術入路及根蒂部處理成為討論熱點。筆者總結了我們近5年采用鼻內鏡下經鼻入路治療的NIP病例資料，現報告如下。

臨床資料

1一般資料26例NIP患者，均為男性；年齡31～69歲，中位數年齡54歲；病程3個月至2年；均為單側發病，其中3例為外院手術后復發來我院，其余23例均為初次發病。

2方法①術前準備：所有患者術前均行鼻內鏡檢查、鼻竇CT檢查(包括水平位及冠狀位)及鼻竇MRI檢查，明確病變范圍，初步判斷可能的根蒂部附著處。鼻腔新生物術前取活檢明確診斷。按照Krouse分期標準[5]，Ⅱ期8例，Ⅲ期18例。②手術方法：所有患者均采用氣管插管全身麻醉。手術在鼻內鏡下以低溫等離子射頻輔助完成。根據術前影像學表現及術中情況決定手術入路。單純中鼻道開窗入路：8例腫瘤根蒂部位于篩頜區及上頜竇后、內側壁上部采用此入路；切除鉤突，70°內鏡下尋找中鼻道上頜竇自然開口；咬除前、后囟，擴大上頜竇口，將腫瘤切除，根蒂部黏膜用等離子消融止血后，可見骨質粗糙、增厚，用磨鉆打磨切除。中鼻道開窗聯合下鼻道上頜竇內側壁開窗入路：7例腫瘤根蒂部位于上頜竇下壁、外側壁。中鼻道開窗同前，下鼻道開窗輔助，將下鼻甲向中線骨折移位，以顯露下鼻道，于鼻淚管下鼻道開口后下方穿刺造口，咬除造口周圍骨質，周圍黏膜用咬切鉗或動力系統予以處理至骨窗緣；將病變清理后，基底增生骨質予以打磨切除。淚前隱窩入路：11例基底位于上頜竇前、上壁，侵及淚前隱窩或前后牙槽隱窩的腫瘤采用此入路；于下鼻甲前端縱行切開鼻腔外側壁黏膜，向后分離黏膜至鼻淚管，將鼻淚管前上頜竇內壁骨質完全去除，內移外側壁黏膜，充分暴露上頜竇，必要時將上頜竇前壁部分骨質去除；完全清理腫瘤后，將基底部骨質切除。③術后處理及隨訪：根據不同術式及鼻腔出血情況，于術后2～4 d抽取鼻腔填塞的膨脹海綿，僅填塞可吸收止血海綿的患者術后2周內不清理鼻腔。術后2周開始門診鼻內鏡復查，試創面恢復情況決定復查頻率，復查至術后1年。復查時處理鼻腔新生肉芽組織、水腫囊泡，清理分泌物及可能存在的粘連，對于可以新生物需及時處理并鉗取活檢。患者每日應用鼻腔沖洗，口服抗生素及促排藥物至術腔完全上皮化。1年以后每年行鼻竇CT及鼻內鏡復查一次，術后隨訪1～6年，中位數隨訪時間2.1年。

3結果26例患者術后病檢均為內翻性乳頭狀瘤。術中應用低溫等離子射頻輔助手術，除一例復發Ⅲ級患者術中出血量200 ml外，余病例出血量5～100 ml，中位數出血量為45 ml。術后隨訪1～6年，中位數隨訪時間2.1年，復發1例。該患者系中、下鼻道開窗聯合入路，于術后1年行鼻竇CT示上頜竇頂壁局部復發，再次行淚前隱窩入路手術，術后1年復查無復發。術后自覺鼻腔干燥10例，半年后均緩解；鼻腔粘連8例，復查試予粘連分解；無術后溢淚病例，無術后出血病例。

討論

內翻性乳頭狀瘤由于其生物學行為的特殊性，具有易復發、易惡變的特點，鼻內鏡下NIP切除術仍存在一定的復發率。NIP根蒂部的附著處常常伴隨有骨質增生，術中可發現此處骨質粗糙、易出血，對根蒂部的處理與腫瘤的復發有著密切的關系。由于解剖位置的特殊性，生長于上頜竇內，尤其是根蒂部位于上頜竇壁的NIP，內鏡下如何做到徹底的切除腫瘤，良好的處理根蒂部與手術入路的選擇有著密切的關系。

傳統手術為了達到腫瘤的徹底切除，多采用鼻側切開、面中掀翻、柯-陸氏手術等。此類術式創傷較大，患者術后恢復慢，并發癥多。隨著內鏡技術的發展，術者內鏡下能夠達到的手術區域不斷擴大，且創傷較小，術后恢復快，患者痛苦較小，因此內鏡逐漸取代了傳統切開手術，成為主流的手術方式。內鏡下對于篩竇及蝶竇的暴露相對簡單，而由于上頜竇位置的特殊性，其前、下、后及外側壁的暴露需要除中鼻道開窗外的輔助入路。單純中鼻道開窗入路適用于腫瘤侵犯范圍較小，根蒂部位于上頜竇后壁及上頜竇口周圍的NIP，擴大上頜竇自然開口可以達到良好的腫瘤根蒂部顯露，聯合角度鏡可觀察上頜竇全竇腔情況，此術式同時也是其他術式的基礎術式。手術中先采用該術式觀察腫瘤的侵犯范圍，再視情況加做其他入路。中鼻道開窗聯合下鼻道上頜竇內側壁開窗入路適用于上頜竇后下、后外側壁的腫瘤，于下鼻道輔助開窗達到視野的更好暴露及根蒂部的直接操作。周兵教授[5]于2009年率先報告了淚前隱窩入路處理上頜竇內病變，該入路可以對上頜竇的各壁均達到良好的暴露及處理，且對鼻淚管等重要鼻腔結構保護良好。我們對11例生長廣泛的Ⅲ期NIP患者采用該入路手術，體會采用該入路可以很好的暴露腫瘤的根蒂部，完成腫瘤的完整切除及根蒂部的處理。術后無溢淚、面部麻木患者，并發癥少，效果良好。

對于NIP根蒂部的判斷，該組病例在術前常規行鼻竇冠狀位聯合水平位CT及鼻竇MRI。研究顯示[6-8]，鼻竇CT中顯示骨質增生的區域可判斷為腫瘤的根蒂部。而MRI可以協助區分腫瘤及潴留粘液，從而更精確的判斷腫瘤的侵襲范圍。結合腫瘤生長范圍及根蒂部位置，術前可以準確制定手術方案，明確手術入路，從而避免不必要的損傷，達到良好的手術效果。

低溫等離子射頻由于其微創、出血少的優勢，已被廣泛應用于耳鼻喉科各種手術。有報告認為[9]，低溫等離子射頻輔助行鼻內鏡下腫瘤切除術出血少、損傷小、可以獲得良好的術野暴露，從而協助提供明確的手術切入點，是一種很好的手術方法。本組患者均在手術中使用低溫等離子射頻輔助，術中除一例復發患者，腫瘤質脆、易出血，出血200 ml外，其余患者出血量均小于100 ml。腫瘤切除后，我們使用等離子射頻消融根蒂部周圍，結合磨鉆打磨根蒂部增生骨質，從而消滅可能侵入骨質的殘留腫瘤細胞，最大程度減少腫瘤的復發幾率。本組隨訪1～6年，復發1例，再次手術后復查再無復發。但本組病例數偏少，值得進一步研究。

參考文獻

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(收稿：2015-08-03)

【中圖分類號】R739.62

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.02.038