三踝骨折40例手術治療體會

陜西省高陵縣醫院(高陵710200)　雷　軍

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三踝骨折40例手術治療體會

陜西省高陵縣醫院(高陵710200)雷軍

摘要目的：探討三踝骨折的手術治療方法和臨床療效。方法：40例閉合性三踝骨折患者，損傷按照Lauge-hansen分類:旋前外旋型14例，IV度損傷10例，旋前外展型III度損傷5例，旋后外旋型IV度損傷11例。行切開復位內固定術治療。術后通過回訪、臨床檢查、影像學檢查，對臨床結果進行評估。結果：39例患者傷口均獲一期愈合。1例患者二期愈合。40例患者術后獲14～32個月(平均19個月)隨訪。骨折愈合時間為10～18周(平均13.3周)。結論：對三踝骨折的患者，通過術前的規范跟骨牽引，約10 d左右，熟練的手術操作解剖復位可獲得較滿意的效果。

主題詞踝關節踝損傷/外科學骨折固定術，內/方法

踝部骨折多由間接暴力引起，大多數是在踝跖屈扭傷，力傳導引起骨折。由于間接暴力的大小，作用方向，踝足所處的姿勢不相同，因此發生不同類型的骨折。有時暴力直接打擊也可發生復雜性骨折[1]。2008年11月至2014年6月，我科共對40例三踝骨折患者行手術治療，療效滿意，現報告如下。

臨床資料

1一般資料本組40例，男24例，女16例，年齡20～76歲，平均44.3歲。致傷原因：交通傷12例，扭傷28例。所有患者踝關節均有明顯的青紫腫脹和不同程度的瘀血癍伴有水泡。術前常規行踝關節正位、側位、踝穴位X線片。CT掃描、三維重建檢查。術前常規行跟骨牽引7～14d，待皮膚出現皺褶后或水泡上皮化后[2]，行切開復位內固定手術治療。

2手術方法在連續硬膜外麻醉下或全身麻醉下手術，患側使用股部止血帶?；颊呷扰P位，患肢在上，先行外踝及腓骨的固定，取腓骨后1橫指，繞腓骨尖之切口，切口宜稍大，利于保護皮膚軟組織。將皮瓣全層掀至前方，將腓骨干骨折線完全暴露至腓骨長短肌之前方，用腓骨遠端解剖板行腓骨固定，遠端腓骨膨大使用松質螺釘，近端用皮質螺釘。第2步行后踝骨折的復位固定，從腓骨長短肌和脛骨后肌之間的間隙進入后踝，可直視到達后踝部。由于腓骨的解剖復位，可因后脛腓韌帶牽拉將后外側骨塊解剖復位，但由于有的患者牽引時間的過長，致使難以復位。需將骨剝插入到后踝骨折端，將后踝骨折塊進行解剖復位。通常是將上方缺損的“△”尖可作為復位的標志。一手將骨剝分離后踝之斷端，另一手拇指按住復位。不打開其下方的后側關節囊，用4.5空心釘導針臨時固定于后踝凸起部。C臂透視位置滿意，在行術中踝關節側位透視時，后踝骨折線可能被鋼板擋住以致不能準確觀察復位情況，此時需行多個踝關節斜位透視檢查。置入空心釘。長度：女36～38 mm，男38～40 mm。如果內側亦有骨折塊，可同外后側骨塊方法一樣，一同一次解決固定。通過空心釘的加壓作用復位固定。第3步行內踝固定，需改變體位至仰臥位，行內踝尖上之弧形切口，依次切開皮膚各層，找到內踝骨折塊的前緣、外緣，小心勿損傷，內踝前緣的大隱靜脈和伴行的隱神經。以兩枚3.5 mm空心釘固定。行C臂透視踝穴位、正側位判斷復位固定情況。術后處理：術后應用短腿石膏托固定4周。4周后主動被動活動踝關節，術后2月可以部分負重，X線片示骨折愈合方可完全復重功能鍛煉。遵循 “動靜結合、筋骨并重、內外兼治、醫患合作” 的16字方針。

3結果39例患者傷口均獲一期愈合。1例二期愈合。40例患者術后隨訪14～32個月(平均19個月)，骨折愈合時間為10～18周(平均13.3周)。

討論

踝關節骨折多是由于過度內、外旋造成。根據暴力大小的不同可造成踝部扭傷及不同類型的骨折，如單純內踝、單純外踝及雙踝及三踝骨折。

三踝骨折的手術治療順序：一般遵循腓骨遠端骨折→后踝骨折→下脛腓聯合損傷→內踝的順序。后踝骨折的處理是手術重點也是難點。其特點是骨折塊移位，脛骨遠端關節面粉碎、壓縮。朱種庚等[3]認為后踝累及脛骨遠端關節面25%以上時，距骨穩定性明顯下降，易向后上方脫位。Goreham-voss等[4]研究認為如果骨折線部位臺階≥2mm，常發生踝關節的創傷性關節炎。后踝骨折塊解剖復位的準確度，關節面平整程度是其治療的關鍵，也是判定遠期療效的重要標準。

手術時機的選擇：三踝骨折軟組織損傷大多嚴重，局部軟組織覆蓋少，足背內外踝處易出現軟組織的腫脹及張力性水泡，Scott等[5]觀點是在踝關節腫脹出現前進行手術治療，即傷后6～8h內。此時腫脹全是血腫，組織無水腫。這種情況下通?？梢宰龅绞中g切口的一期閉合。本組病例僅1例(早期病例)這樣手術，術后傷口滲出明顯，經兩月換藥，傷口才達愈合。現我科多采取跟骨牽引來進行術前準備，大約為3kg左右，需常常觀察軟組織情況及牽引位置，位置不佳可因骨塊將軟組織“越頂越差”，失去手術最佳時機。待7～14d患肢腫脹消退，皮紋出現后，“水泡上皮化”后再進行手術治療。如果皮膚軟組織條件不佳，急于手術，常出現術后患肢腫脹明顯，傷口愈合不良，感染等并發癥的發生。

下脛腓骨聯合的處理：下脛腓聯合韌帶完整性在踝關節的穩定性起有重大作用[6]。我們認為踝關節的內外結構經過內固定穩定后且三角韌帶完整的患者無需進行下脛腓聯合固定。由于韌帶軟組織通過瘢痕的愈合來提供足夠力量，可達到對踝關節的穩定作用。行手術治療的三踝骨折，解剖復位是一方面的因素，另一方面手術的目的是通過堅強的內固定而達到踝關節早期功能鍛煉的目的，因三踝骨折的患者皮膚軟組織或多或少的損傷，通過牽引后行手術治療，皮膚軟組織條件雖有所改善，但經過手術切開復位內固定術后，皮膚軟組織仍亦出問題，我科多采用石膏托固定，有利于軟組織的愈合，也有利于下脛腓聯合的穩定，便于穩定局部，使軟組織愈合。石膏固定的4～6周后行功能鍛煉，踝關節功能鍛煉恢復良好，避免了下脛腓內固定造成的螺釘斷裂，損傷加重，花費偏高等缺點。

對于三踝骨折只要掌握好手術時機，術中的熟練操作和術后的正確功能鍛煉，爭取一個止血帶下完成手術(約為1.5h)，可達到良好的效果。但和絕大多數關節內骨折一樣本組有1例患者不能達到滿意結果，像所有創傷骨折一樣，社會因素對治療效果有一定的影響[7]。

參考文獻

[1]吳在德，吳肇漢.外科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：796.

[2]邱貴興.骨折手冊[M].3版.北京：人民衛生出版社，2012：348.

[3]朱種庚，董斌，方鎮沫，等.CT在三踝骨折治療中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，24：269-270.

[4]Gorehan-voss CM，Mckinley T，Brown TD.A finite element exploration of cartilage stress near an articular incongruity during unstable motion[J].J Biomech，2010，40：3438-3447.

[5]Scott Am.Diagnosis and treatment of ankle fractures[J].Radiol Technol，2010，81：457-475.

[6]姚真，丁沈敏.下脛腓聯合損傷診治進展[J].中華全科醫學，2011，9：279-281.

[7]王滿宜，曾炳芳.骨折治療的AO原則[M].上海：上?？茖W技術出版社，2011：665.

(收稿：2015-04-29)

【中圖分類號】R684.7

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.02.033