國人同型半胱氨酸、高敏C反應蛋白及脂蛋白(a)與冠心病關系的Meta分析

張天成，白鋒，余靜，王瓊英，張小衛，孫守剛

(蘭州大學第二醫院，蘭州730000)

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國人同型半胱氨酸、高敏C反應蛋白及脂蛋白(a)與冠心病關系的Meta分析

張天成，白鋒，余靜，王瓊英，張小衛，孫守剛

(蘭州大學第二醫院，蘭州730000)

目的分析中國人同型半胱氨酸(Hcy)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)及脂蛋白(a)[Lp(a)]水平與冠心病的關系，探討Hcy在不同類型冠心病的差異及其在預后判斷中的價值。方法 計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、中國期刊全文數據庫、萬方數據庫及中文科技期刊全文數據庫相關病例對照研究，采用Rev Man 5.2軟件進行Meta分析。結果 最終納入研究9篇，其中冠心病患者1 141例，健康對照者941例。顯示冠心病組血清中Hcy、hs-CRP、Lp(a)水平明顯高于對照組(P均<0.01)；不同類型冠心病Hcy、hs-CRP、Lp(a)血清水平有統計學差異，表現為急性心肌梗死組>不穩定型心絞痛組>穩定型心絞痛組(P<0.05或<0.01)。結論 血清Hcy、hs-CRP、Lp(a)水平隨冠心病病情加重而升高是冠心病斑塊不穩定的危險因素；血清Hcy、hs-CRP、Lp(a)聯合檢測對冠心病診斷及預后評估有重要意義。

冠狀動脈疾病；同型半胱氨酸；超敏C-反應蛋白；脂蛋白(a)

研究顯示，血管慢性炎癥致硬化斑塊形成是冠心病發生的主要因素[1]，斑塊不穩定易導致發生冠脈事件。血清hs-CRP水平與動脈粥樣硬化斑塊發生、發展有著密切的聯系，對預測斑塊不穩定有一定價值[2]；血清高水平的同型半胱氨酸(Hcy)不僅是腦卒中的獨立危險因素，還與冠狀動脈粥樣硬化有關[3]；血清高水平脂蛋白(a)[Lp(a)]能夠增加冠心病發病的風險[4]。本文薈萃國人冠心病與Hcy、hs-CRP、Lp(a)關系的隨機對照研究，探討三者對我國冠心病患者的早期診斷、分型和預后評估價值。

1　資料與方法

1.1納入標準①研究類型：冠心病危險因素的臨床病例對照研究；②研究人群：冠心病組為診斷為冠心病的患者，健康組為正常健康人群；③診斷標準：符合中華醫學會心血管病分會2007年冠心病診斷標準；④數據提取類別：凡具有三者血清濃度、不同類型冠心病三者血清濃度和聯合檢測陽性例數中的任意一組數據者。

1.2排除標準 ①完全重復發表或者同一數據發表者；②資料和統計所需數據不全者；③實驗設計、操作實施過程有誤或者存在重大缺陷者；④伴有肝、腎、內分泌疾病及其他心血管疾病者。

1.3檢索策略檢索數據庫包括PubMed、Web of Science、The Cochrane Library數據庫、中國期刊全文數據庫、萬方數據庫及中文科技期刊全文數據庫。中文檢索詞分別為：缺血性心肌病、冠狀動脈性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠心病、同型半胱氨酸、高同型半胱氨酸、超敏C-反應蛋白、高敏C反應蛋白、脂蛋白(a)；外文檢索詞為：homocysteine，Hcy，lipoprotein ，LP，coronary disease，coronary heart disease，CHD，hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP。檢索時間為：建庫以來至2015年8月。

1.4文獻的篩選和資料的提取由2名研究者將檢索到的文獻用End Note X7去重，然后按照納入和排除標準通過閱讀題目及摘要進行初篩，對所初篩的文獻下載后進一步通過全文閱讀篩取。提取資料包括：各研究納入的例數、性別比例、平均年齡以及Hcy、hs-CRP、Lp(a)檢測方法。然后，2名研究者對自己所得數據進行交叉核對，若有異議請第三者進行討論解決。

1.5 統計學方法采用Rev Man 5.2統計軟件。采用均數差(MD) 和95%CI進行療效分析統計量，對所納入的研究進行異質性檢驗；若I2<50%，統計學沒有異質性，則采用固定效應模型；若I2≥50%，統計學存在異質性，則采用隨機效應模型進行分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1文獻篩檢結果初步檢索文獻得到163篇，通過去重、閱讀摘要及全文后，最終納入9篇文獻，其中冠心病患者1 141例，健康對照者941例。納入研究例數及性別比例選取各研究間差異較小。僅有2篇文獻對冠心病組和健康組的年齡進行了統計分析，雖然兩組比較無統計學差異，但是兩組年齡相差13歲左右，這可能會增加本研究結果的偏倚。

2.2冠心病組與健康組血清Hcy、hs-CRP、Lp(a)水平比較9篇文獻都對兩組血清Hcy、hs-CRP、Lp(a)的水平進行了比較，異質性檢驗結果分別為I2=99%、I2=100%)、I2=99%，P均<0.01，提示存在統計學異質性，故采用隨機效應模型。合并效應量結果分別為MD=10.56、95%CI7.09～14.04，MD=12.74、95%CI9.57～15.90，MD=212.59、95%CI153.83～271.35，P均<0.01，顯示冠心病組血清Hcy、hs-CRP與Lp(a)水平高于健康組。

2.3不同類型冠心病血清Hcy、hs-CRP、Lp(a)水平比較①血清Hcy水平：穩定型心絞痛(SA)組與不穩定型心絞痛(UA)組、UA組與急性心肌梗死(AMI)組之間進行比較，異質性檢驗結果分別為I2=0%、P=0.41，I2=94%、P<0.01，提示SA組與UA組之間比較不存在統計學異質性，故用固定效應模型；而UA組與AMI組之間存在統計學異質性，故用隨機效應模型。合并效應量分別為MD=2.28、95%CI1.61～2.94、P<0.01，MD=6.27、95%CI3.00～9.55、P<0.01；顯示UA組的血清Hcy水平高于SA組，而AMI組又高于UA組。②血清hs-CRP水平：SA組與UA組、UA組與AMI組之間進行比較，異質性檢驗結果分別為I2=92%、P<0.01，I2=58%、P<0.05；提示都存在統計學異質性，故用隨機效應模型。合并效應量分別為MD=5.85、95%CI4.35～7.35、P<0.01，MD=15.99、95%CI14.57～17.41、P<0.01；顯示UA組血清hs-CRP水平高于SA組，而AMI組又高于UA組。③血清Lp(a)水平：SA組與UA組、UA組與AMI組之間進行比較，異質性檢驗結果分別為I2=94%、P<0.01，I2=98%、P<0.01；提示都存在統計學異質性，故用隨機效應模型。合并效應量分別為MD=70.72、95%CI16.93～124.51、P<0.01，MD=106.83、95%CI-7.39～221.06、P>0.05；顯示UA組的血清hs-CRP水平高于SA組，而AMI組與UA組血清hs-CRP水平無統計學差異。

3　討論

近年來研究認為，Hcy、hs-CRP、Lp(a)是動脈粥樣硬化炎癥性物質[5,6]，在冠心病患者血清中三者水平明顯升高。國內外雖然做了大量關于冠心病斑塊不穩定的研究[7～10]，但多數是對Hcy、hs-CRP、Lp(a)其中某一個因素的分析。本研究顯示，冠心病組血清Hcy、hs-CRP、Lp(a)水平明顯高于健康對照組。不同類型冠心病患者中，UA組血清Hcy水平是SA組的1.61～2.94倍， AMI組是UA組的3.00～9.55倍；UA組血清hs-CRP濃度是SA組的4.35～7.35倍，AMI組是UA組的14.57～17.41倍；UA組血清Lp(a)濃度是SA組的16.93～124.51倍。冠心病患者血清Hcy、hs-CRP、Lp(a)水平均升高，不同類型冠心病其三者的血清水平又不相同，并且隨著冠心病病變程度的加重，三者血清水平呈現升高趨勢。

大量研究說明，冠心病患者血清Hcy水平均有不同程度升高，且我國冠心病患者的血清Hcy水平明顯高于其他國家[11～14]。hs-CRP被認為是心血管疾病發生的危險因素，隨著患者心功能的變化，其血清hs-CRP水平可相應發生不同程度的變化[15]。血清Lp(a)與冠脈斑塊面積大小相關。LDL-C作為Lp(a)的主要組成部分，其血清水平升高是冠心病的獨立危險因素也已得到證實[16,17]。然而，在同一冠心病患者中，將 Hcy、hs-CRP、Lp(a)三者結合起來是否可以增加對斑塊不穩定的預測價值，目前研究結論尚不完全一致[18,19]。因此，對已經發表的關于中國人病例對照研究中Hcy、hs-CRP、Lp(a)與冠心病的關系進行系統性評價分析，探討Hcy、hs-CRP、Lp(a)作為生化標記物預測冠心病發生、發展以及發生斑塊不穩定事件的價值有重要意義。本研究顯示，血清Hcy、hs-CRP、Lp(a)水平隨著冠心病的病變程度加重而升高，Hcy、hs-CRP、Lp(a)水平能夠反映冠心病的病情變化，臨床上可以通過監測Hcy、hs-CRP、Lp(a)動態變化來指導冠心病分類和判斷冠心病的治療效果。檢測血清Hcy、hs-CRP、Lp(a)水平，可以對冠心病患者做到早防早治。

本研究的不足之處在于，納入9篇文獻均為國內臨床病例對照研究，結果只能說明Hcy、hs-CRP、Lp(a)和冠心病之間存在一定的關聯性，但不能完全肯定就是冠心病的危險因素，也有可能是冠心病發生之后的產物。另外，納入文獻的診斷標準不僅采用了"冠脈造影"金標準，還使用了其他的診斷標準，這將導致最終疾病診斷結果出現差異從而成為影響結果的準確性。再者，本研究Hcy、hs-CRP、Lp(a)各自檢測方法不一致，有些并未闡明具體檢測方法，而只是述及所用的檢測儀器，這也可能是導致文獻之間存在數據差別和影響結果準確性的另一重要因素。

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白鋒( E-mail ：BaiFeng@medmail.com.cn)

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R541.4

B

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2016-03-21)