冠狀動脈CT成像對心肌及心腔病變的診斷價值

譚延召，徐紅衛，權紅軍

(鄭州大學第五附屬醫院，鄭州 450052)

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冠狀動脈CT成像對心肌及心腔病變的診斷價值

譚延召，徐紅衛，權紅軍

(鄭州大學第五附屬醫院，鄭州 450052)

目的探討冠狀動脈CT成像(CTA)對心肌及心腔病變的診斷價值。方法 收集35例擬診冠心病患者的多時相冠狀動脈CTA資料，分析其心肌、心腔病變情況。心肌梗死患者另外評價室壁運動情況，并比較雙時相左心室收縮期、舒張期病變區與正常區心肌厚度的差異。結果 35例患者中，CTA發現左房房壁瘤4例、心房黏液瘤5例、脂肪瘤1例、宮頸鱗癌右室轉移瘤1例。左心室單節段或多節段心肌梗死24例、心肌鈣化12例、室壁瘤6例，附壁血栓2例。24例左室心肌梗死者均存在室壁運動障礙，左心R-R間期45%時相、75%時相梗死區心肌厚度分別為(6.86±1.20)、(6.45±1.05) mm，正常區心肌厚度分別為(18.60±3.41)、(12.40±2.60)mm，梗死區與正常區雙時相心肌厚度比較差異有統計學意義(P均<0.05)。結論 冠狀動脈CTA檢查在了解冠狀動脈病變的同時，對心肌、心腔病變的診斷及多時相動態觀察心肌運動變化均有重要價值。

冠狀動脈疾??；冠狀動脈CT成像；心臟腫瘤；心肌梗死

冠狀動脈CT成像(CTA)作為無創影像診斷方法，其診斷冠狀動脈病變的敏感性、特異性可達91%和86%，陰性預測值高達97%，對檢出和排除冠狀動脈硬化狹窄的價值已被高度認可[1]。不僅如此，臨床工作中我們發現冠狀動脈CTA檢查還可以顯示患者存在的心肌及心腔病變。本文回顧性分析35例擬診冠心病患者冠狀動脈CTA檢查的影像學資料，探討冠狀動脈CTA對心肌及心腔病變的診斷價值。

1　資料與方法

1.1臨床資料2014年6月～2015年6月本院行冠狀動脈CTA成像并發現存在心肌及心腔病變患者35例，男20例、女15例，平均年齡63.9歲；18例存在心肌梗死病史，12例存在不同程度勞累后胸悶、氣短及心悸等癥狀，5例無明顯心血管病變相關癥狀僅心電圖提示ST-T改變。

1.2檢查方法采用Philips Brilliance iCT，常規心電導聯，足先進，仰臥位，前門控冠狀動脈鈣化積分及后門控冠狀動脈CT掃描，范圍為氣管隆突下1 cm至膈肌下水平。參數：100～120 kV，800～1200 mAs，層厚0.9 mm，間隔0.45 mm，螺距0.16 mm。CTA經肘靜脈團注對比劑(碘普羅胺370注射液)55～65 mL，速率4.5～5.0 mL/s，相同速率推注生理鹽水30 mL。對比劑示蹤自動觸發技術，支氣管隆突層面降主動脈感興趣區閾值120 Hu。常規重組R-R間期45%及75%時相，發現心肌梗死后重組R-R間期10%多時相數據。所有圖像在Philips EBW工作站進行分析處理，標準重建診斷冠狀動脈病變，結合橫斷位、心臟解剖位及多平面重建傾斜位圖像對心肌心腔病變進行分析診斷，觀察病變范圍、形態、邊緣及密度。心肌梗死患者采用動態心臟圖像順序播放法評價室壁運動情況(分為運動減低、無運動及矛盾運動)，分別測量左心室RR間期45%時相(即心室收縮期)RR間期75%時相(即心室舒張期)梗死區及正常區心肌厚度。

2　結果

2.1心肌及心腔腫瘤性病變35例患者中，左房房壁瘤4例，均為左心房心包內型、窄頸、孤立性房壁瘤，2例位于左心耳周圍，2例分別位于左心房前上壁及前下壁，較大者體2 mm×3 mm，頸1.5 mm，雙期囊液密度與左心腔密度一致。左房黏液瘤3例、右房黏液瘤2例，均位于心腔內，呈類圓形軟組織腫塊，最大者體5 mm×6 mm，蒂2 mm，密度不均，CTA較平掃時出現不均勻斑片狀及灶條狀輕度強化區，1例為寬基底與房間隔接觸，手術病理證實黏液瘤。右室心腔內型、孤立性脂肪瘤1例，呈不強化脂肪密度，平掃CT值-85 Hu，CTA時CT值-80 Hu，病變來自室間隔右側壁并突入右心室腔內，寬基底。子宮頸鱗癌右室轉移瘤1例，表現為右心室實性不規則軟組織腫塊，邊緣不整，密度不均，手術發現腫瘤位于右心室內，蒂連于三尖瓣腱索，與心肌無粘連，病理證實宮頸鱗癌心內轉移瘤。

2.2心肌梗死形態變化35例患者中，共發現左心室心肌梗死24例，表現左室壁和(或)室間隔單節段或多節段不同程度心肌變薄，5例單節段，6例2個節段，13例2個以上節段；心內膜下呈現不同范圍斑塊狀或層狀低密度影，其中10例呈相對低密度影，14例呈較低脂肪密度影，邊界清晰；9例冠狀動脈呈彌漫性3支病變，11例左前降支存在局限性、節段性或彌漫性斑塊、管腔中重度狹窄。6例室壁瘤中4例位于心尖段，2例累及心尖段、左心室前壁及下壁心尖段，病變區室壁明顯變薄，呈大小不一囊袋狀或不規則形膨出。12例有弧線狀或局灶狀心肌鈣化，均位于梗死灶周圍。2例有附壁血栓，梗死灶周圍心腔內出現充盈缺損。

2.3心肌梗死室壁運動及心肌厚度變化24例心肌梗死患者， 13例不同程度運動減低，心內膜運動幅度減少50%以上，5例無運動，6例室壁瘤病變區室壁明顯變薄，并伴收縮期運動障礙及矛盾運動。左心RR間期45%時相、RR間期75%時相梗死區心肌厚度分別為(6.86±1.20)、(6.45±1.05) mm，以上雙時相正常區心肌厚度為(18.60±3.41)、(12.40±2.60)mm，梗死區與正常區雙時相心肌厚度比較差異有統計學意義(P均<0.05)。

3　 討論

多排CT冠狀動脈鈣化積分加CTA掃描序列相結合是診斷和排查冠心病的重要無創影像檢查手段，已廣泛應用于冠狀動脈病變的診斷[1]；鈣化積分可以評價冠狀動脈鈣化斑塊的分布及程度，CTA了解血管斑塊及管腔狹窄[2,3]。但是在日常工作中，我們發現越來越多的心肌、心腔病變能夠首次在該項檢查時被意外發現。心臟腫瘤及腫瘤樣病變，發生率較低，且尚未有一個完善的分級標準，病變可局限于心腔、心肌內或二者并存。原發良性腫瘤多為黏液瘤和脂肪瘤，惡性腫瘤多為心臟肉瘤和間皮瘤[4]。心臟黏液瘤影像學表現常呈心腔大小不等、密度不均軟組織腫塊，邊緣較規整，瘤蒂可見或不可見，寬基底病變蒂常不易觀察，病變常見不同程度壞死及囊變，鈣化相對少見[5,6]。心臟黏液瘤臨床表現無特異性，容易造成瘤體嵌頓或黏液瘤破裂引起猝死，因此一旦發現應立即手術治療。本組5例黏液瘤3例位于左房，2例位于右房，均位于心腔內，類圓形軟組織腫塊，多方位觀察4例均見長短不一瘤蒂，病變密度不均，局部呈輕度強化影像。心房房壁瘤罕見，分心包內型和心包外型，可為孤立性或多發性，好發于左心耳附近。瘤體及瘤頸大小不定，影像學表現形態規則，囊液密度與左心腔密度一致，部分可見血栓形成。本組4例左房房壁瘤，均為心包內型、窄頸、孤立性，2例位于左心耳周圍，另2例分別位于左心房前上壁及前下壁。心臟脂肪瘤極其罕見，臨床上以心室、房室間隔和右心房相對多見，按發生位置分心腔內型、在壁型和心包內型，按與鄰近心壁是否分界清楚，分孤立性與浸潤性兩類[7]；孤立性病變局限、邊界清楚，浸潤型受累心肌病變彌漫，與正常心肌分界不清。影像學重點在于發現病變并對病變進行全面描述，病變呈脂肪密度且無強化。本組1例右室心腔內型、孤立性脂肪瘤，呈均勻一致脂肪密度。心臟轉移性腫瘤較原發性腫瘤相對多見，常見3種方式累及心臟[8]，肺和縱隔惡性腫瘤直接侵犯，下腔靜脈、肝臟、子宮等惡性腫瘤沿靜脈延伸，消化道惡性腫瘤通過血道轉移。根據原發腫瘤的不同，心臟轉移瘤表現多樣。本組1例為宮頸鱗癌右心室轉移，呈不規則軟組織腫塊，邊緣不整，密度不均，與心肌無粘連。

心肌梗死發病率高，急性心肌梗死有極高的病死率。多排CT主要從冠狀動脈CTA、回顧性心電門控心功能評價和心肌灌注[9]3個方面評價心肌梗死情況。心肌梗死CTA直接表現為心肌心內膜下低密度影，急性表現為灌注缺損，邊界不清，陳舊病變則心肌變薄，密度更低，纖維或脂肪組織邊界清晰，部分可見鈣化，好發于心尖部及前側壁。間接表現為冠狀動脈病變，冠狀動脈中重度狹窄、次全閉塞或閉塞，約1/2患者存在三支彌漫性病變或一支以上的責任病變。冠狀動脈CTA的優勢及主要任務就是發現責任血管。心肌梗死后隨著壞死心肌吸收，病變區心肌會出現不成比例的變薄、收縮力減弱及運動障礙，心臟動態圖像觀察室壁運動時會發現心腔變形，室壁變薄，收縮期及舒張期運動減弱或者無運動，室壁瘤形成時可見室壁膨隆突起及矛盾運動。心尖部室壁瘤與心尖部最薄點需要鑒別。如果心尖部出現矛盾運動或運動消失，加上左前降支血管病變，以及心絞痛病史即可診斷心尖部室壁瘤[10]。本組共發現24例心肌梗死，20例存在冠狀動脈病變，6例室壁瘤存在矛盾運動。對梗死區與正常區心肌厚度進行了準確測量及對比分析，顯示梗死區與正常區雙時相心肌厚度比較有統計學差異，因此冠狀動脈CTA檢查對急性心肌梗死的診斷有重要意義。

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