急性胰腺炎的腸內營養治療

彭昱錦，白學松

(達州市中心醫院，四川達州635000)

?

急性胰腺炎的腸內營養治療

彭昱錦，白學松

(達州市中心醫院，四川達州635000)

摘要：腸內營養作為急性胰腺炎治療的一部分，應用已有20年的時間。學界在腸內營養時間、鼻胃管與鼻空腸管的選擇、經口進食的時間及腸內營養中免疫調節物質的補充等方面仍存有爭議。最新研究表明，對于重癥急性胰腺炎患者，應在入院后48 h內給予腸內營養；鼻胃管與鼻空腸管在使用安全性與耐受性方面沒有明顯差別；輕癥胰腺炎患者早期給予低脂飲食是有益的；目前給予免疫調節物質的臨床證據不充分，添加谷氨酰胺及益生菌的腸內營養方案并不作為常規推薦。

關鍵詞：胰腺炎；急性胰腺炎；腸內營養；鼻胃管；鼻空腸管；低脂飲食；谷氨酰胺；益生菌

急性胰腺炎因病情嚴重程度不同有不同表現，輕癥胰腺炎可在數日內恢復，重癥胰腺炎則有暴發性進展，病死率高[1]。急性胰腺炎最初的治療包括禁食及鎮痛劑和足量靜脈液體的使用。食物有可能刺激胰腺從而加重炎癥反應，即“胰腺休息”理論，但近年來該論點受到越來越多的質疑[2]。已有大量科學證據表明腸內營養優于全腸外營養，腸內營養可保護腸道黏膜屏障，抑制腸道細菌過度繁殖，降低感染風險。更重要的是，48 h內給予腸內營養有助于降低重癥胰腺炎患者的病死率。現從給予腸內營養的時間、鼻胃管與鼻空腸管的選擇、經口進食的時間及腸內營養中免疫調節物質的補充等方面，對急性胰腺炎腸內營養治療的進展綜述如下。

1給予腸內營養的時間

給予危重患者早期腸內營養能調節生理機能，在一定程度下調系統免疫水平、減輕氧化應激，改善患者預后[3]。維生素C、維生素E是人體內重要的抗氧化劑，能有效捕捉和清除氧自由基，減少前列腺素、白三烯的形成，抑制炎癥因子產生。危重患者早期(48 h內)給予腸內營養與延遲給予腸內營養相比，感染并發癥發生率可降低24%，病死率可降低32%[3,4]。但是，上述基于危重患者的經驗并不一定適用于普通胰腺炎患者。Petrov等[5]對輕癥和重癥急性胰腺炎患者腸內營養與全腸外營養的給予時間進行了比較，發現在發病48 h內給予腸內營養可顯著降低多器官功能衰竭(MOF)、感染性并發癥的發生率及患者病死率，認為在急性胰腺炎發病48 h內給予腸內營養可能是有意義的。Sun等[6]觀察了60例重癥急性胰腺炎患者在不同時間應用腸內營養后免疫功能及臨床癥狀的變化，發現與入院后第8天給予腸內營養的患者相比，早期給予腸內營養(入院后48 h內)的患者MOF、全身炎癥反應綜合征(SIRS)、胰腺感染等并發癥發生率降低，重癥監護室(ICU)入住時間縮短。

一項關于急性胰腺炎早期腸內營養治療的薈萃分析進一步驗證了上述研究結果[7]，該薈萃分析共納入11項研究、775例患者，認為在導管相關性敗血癥、胰腺感染、高血糖癥等并發癥發生率及住院時間、病死率等方面，早期腸內營養均有明顯優勢。

2鼻胃管與鼻空腸管的選擇

相對于簡便易行的鼻胃管而言，放置鼻空腸管需要通過內鏡或X線檢查輔助，這有可能延遲腸內營養開始時間，但另一方面，通過鼻胃管給予腸內營養可能會刺激胰腺，加重炎癥。因此，對于鼻胃管與鼻空腸管的選擇目前尚無定論。

在進行可行性研究后，Eatock等[8]通過一項隨機對照試驗發現，急性胰腺炎患者對鼻胃管有良好的耐受性，推薦鼻胃管作為治療時的首選，因其操作簡單，無需胃鏡或透視輔助即可完成。但該項研究存在諸多局限，研究者并未明確指出鼻空腸管是否被置于足夠遠的位置(距離Treitz韌帶60 cm以上)以避免刺激胃和胰腺，兩組操作過程中均會刺激胃及十二指腸，以致結果并不可靠。Petrov等[9]進行了包含3組隨機對照試驗的系統分析，認為采用鼻胃管進食是安全的，且大部分患者(79%)能夠良好耐受。有學者[10]進行薈萃分析發現，在病死率及耐受性方面，采用鼻胃管或鼻空腸管進食并無統計學差異。然而，目前仍需要設計更加嚴密的隨機對照試驗為鼻胃管與鼻空腸管的選擇提供依據。

3經口進食的時間

判斷患者能夠經口進食的傳統標準包括無腹部疼痛，無惡心、嘔吐，食欲恢復，無并發癥發生。通常情況下，患者在最初的3~6 d內宜少量、多次進食，逐漸增加每天總熱量攝入[11]。因此，患者通常從進食清水開始，在首個24 h內僅進食1次，如果下一個24 h能夠耐受低脂軟食則可進食低脂硬食。急性胰腺炎患者開始恢復時，建議給予低脂膳食，這是基于研究人員觀察健康志愿者十二指腸內脂肪增加量、碳酸氫鹽、胰蛋白酶和淀粉酶輸出后得出的結論[12]。除胰腺外分泌部可能會受到脂肪刺激外，還有其他原因可能導致脂肪延遲攝取，比如胰脂肪酶與其他胰酶相比更不穩定，遇酸易變性且易被蛋白酶所降解，這使得脂肪攝取更加困難[13,14]。

有學者[11，15]對腹痛減輕、腸梗阻已解除的急性胰腺炎患者經口進食耐受情況進行調查發現，部分患者可出現再次腹痛，且多數在進食的最初48 h內出現疼痛。如果經口進食時血清脂肪酶水平為正常值3倍或以上、初始疼痛時間長、CT評分差，則進食后再發疼痛的的風險將增加，可能使住院時間延長。Chebli等[16]認為可通過胰周液體積聚量、病程第4天時血清C反應蛋白(CRP)水平及開始進食當天的血清脂肪酶水平評估再發疼痛的發生風險。Jacobson等[17]將病情恢復的輕癥急性胰腺炎患者分為流質飲食組和低脂固體飲食組，發現兩組因疼痛或惡心而暫停進食的例數、進食后住院天數、出院28 d內再入院率均無統計學差異，故認為輕癥急性胰腺炎患者采用低脂固體飲食是安全的，可較流質飲食攝入更多能量，但并不縮短住院時間，對于哪種飲食是輕癥急性胰腺炎患者恢復期可采取的最佳飲食，該研究者尚無定論。

4腸內營養中免疫調節物質的補充

目前常用的調節機體免疫調節物質主要包括谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、ω3脂肪酸、益生菌及益生元等。

Hallay等[18]研究發現，加用谷氨酰胺的急性胰腺炎患者免疫功能指標恢復程度更好、恢復時間更短。Pearce等[19]在一項隨機對照試驗中，給予31例重癥急性胰腺炎患者谷氨酰胺、精氨酸、ω3脂肪酸及抗氧化劑輔助治療，觀察組血清CRP水平高于對照組，兩組住院時間差異無統計學意義。有學者[20]經腸道給予重度急性胰腺炎患者ω3脂肪酸治療，明顯減少了患者住院天數及胰液治療持續時間，但并未明顯降低并發癥發生率。Petrov等[21]進行薈萃分析后認為，與標準腸內營養相比，添加免疫調節物質的腸內營養并未明顯降低感染并發癥的發生率。然而，就單獨給予谷氨酰胺而言，最近有證據表明，給危重胰腺炎患者添加谷氨酰胺是有效的，能降低患者病死率及感染發生率[22]。

益生菌可通過抑制小腸細菌過度增殖、重建胃腸道屏障功能、調整免疫系統等方面減少感染并發癥發生，而食物中的益生元能有效促進益生菌繁殖。Oláh等[23]證實植物乳酸菌(益生菌)與燕麥纖維(益生元)聯合應用治療急性胰腺炎有助于降低感染發生率。Besselink等[24]分別給予重癥急性胰腺炎患者多種益生菌(乳酸菌及雙歧桿菌，益生菌組)或腸內安慰劑(對照組)，結果顯示益生菌組患者MOF發生率及病死率(16%)高于安慰劑組(6%)，且益生菌組中9例出現腸缺血，認為在胰腺炎治療時預防性給予益生菌是不成功的。然而崔立紅等[25]卻支持在腸內營養中添加益生菌，他們發現益生菌組患者上消化道出血、感染及膿腫的發生率均明顯降低，住院時間亦明顯縮短，然而這項研究為單中心研究，且納入患者較少，參考價值有限。

最近，幾份關于急性胰腺炎診治的指南相繼公布。分別由美國腸外腸內營養學會[26]、美國胰腺病學會[27]、國際胰腺病學會及美國胰腺學會[28]發布的胰腺炎診療指南中均推薦及早應用腸內營養，鼻胃管的應用效果與鼻空腸管無明顯差別。我們綜合現有研究結果，認為早期(48 h)腸內營養對于重癥急性胰腺炎的治療是有益的；在給予途徑方面，鼻胃管與鼻空腸管效果相當；目前給予免疫調節物質的臨床證據仍不充分，故添加谷氨酰胺及益生菌的腸內營養方案并不作為常規推薦。

參考文獻：

[1] Banks PA, Freeman ML, Fass R, et al. Practice guidelines in acute pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol, 2006,101(10):2379-2400.

[2] Petrov MS, Pylypchuk RD, Emelyanov NV. Systematic review: nutritional support in acute pancreatitis[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2008,28(6):704-712.

[3] McClave SA, Heyland DK. The physiologic response and associated clinical benefits from provision of early enteral nutrition[J]. Nutr Clin Prac, 2009,24(3):305-315.

[4] Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2003,27(5):355-373.

[5] Petrov MS, Pylypchuk RD, Uchugina AF. A systematic review on the timing of artificial nutrition in acute pancreatitis[J]. Br J Nutr, 2009,101(6):787-793.

[6] Sun JK, Mu XW, Li WQ, et al. Effects of early enteral nutrition on immune function of severe acute pancreatitis patients[J]. World J Gastroenterol, 2013,19(6):917-922.

[7] Li JY, Yu T, Chen GC, et al. Enteral nutrition within 48 hours of admission improves clinical outcomes of acute pancreatitis by reducing complications: a meta-analysis[J]. PLoS One, 2013,8:e64926.

[8] Eatock FC, Brombacher GD, Steven A, et al. Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe[J]. Int J Pancreatol, 2000,28(1):23-29.

[9] Petrov MS, Correia MITD, Windsor JA. Nasogastric tube feeding in predicted severe acute pancreatitis. A systematic review of the literature to determine safety and tolerance[J]. JOP, 2008,9(4):440-448.

[10] Chang YS, Fu HQ, Xiao YM, et al. Nasogastric or nasojejunal feeding in predicted severe acute pancreatitis: a meta-analysis[J]. Crit Care, 2013,17(3):R118.

[11] Lévy P, Heresbach D, Pariente EA, et al. Frequency and risk factors of recurrent pain during refeeding in patients with acute pancreatitis: a multivariate multicentre prospective study of 116 patients[J]. Gut, 1997,40(2):262-266.

[12] Pisters PWT, Ranson JHC. Nutritional support for acute pancreatitis[J]. Surg Gynecol Obstet, 1992,175(3):275-284.

[13] Lankisch PG, Creutzfeldt W. Therapy of exocrine and endocrine pancreatic insufficiency[J]. J Clin Gastroenterol, 1984,13(3):985-999.

[14] Meier R. Enteral fish oil in acute pancreatitis[J]. Clin Nutr, 2005,24(2):169-171.

[15] Petrov MS, Van Santvoort HC, Besselink MGH, et al. Oral refeeding after onset of acute pancreatitis: a review of literature[J]. Am J Gastroenterol, 2007,102(9):2079-2084.

[16] Chebli JMF, Gaburri PD, De Souza AFM, et al. Oral refeeding in patients with mild acute pancreatitis: prevalence and risk factors of relapsing abdominal pain[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2005,20(9):1385-1389.

[17] Jacobson BC, Vander Vliet MB, Hughes MD, et al. A prospective, randomized trial of clear liquids versus low-fat solid diet as the initial meal in mild acute pancreatitis[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2007,5(8):946-951.

[18] Hallay J, Kovács G, Szatmári K, et al. Early jejunal nutrition and changes in the immunological parameters of patients with acute pancreatitis[J]. Hepatogastroenterology, 2001,48(41):1488-1492.

[19] Pearce CB, Sadek SA, Walters AM, et al. A double-blind, randomised, controlled trial to study the effects of an enteral feed supplemented with glutamine, arginine, and omega-3 fatty acid in predicted acute severe pancreatitis[J]. JOP, 2006,7(4):361-371.

[20] Lasztity N, Hamvas J, Biró L, et al. Effect of enterally administered n-3 polyunsaturated fatty acids in acute pancreatitis-a prospective randomized clinical trial[J]. Clin Nutr, 2005,24(2):198-205.

[21] Petrov MS, Atduev VA, Zagainov VE. Advanced enteral therapy in acute pancreatitis: is there a room for immunonutrition? A meta-analysis[J]. Int J Surg, 2008,6(2):119-124.

[22] Asrani V, Chang WK, Dong Z, et al. Glutamine supplementation in acute pancreatitis: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Pancreatology, 2013,13(5):468-474.

[23] Oláh A, Belágyi T, Issekutz A, et al. Randomized clinical trial of specific lactobacillus and fibre supplement to early enteral nutrition in patients with acute pancreatitis[J]. Br J Surg, 2002,89(9):1103-1107.

[24] Besselink MG, van Santvoort HC, Buskens E, et al. Probiotic prophylaxis in predicted severe acute pancreatitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial[J].Lancet, 2008,371(9613):651-659.

[25] 崔立紅,王曉輝,彭麗華,等.早期腸內營養加微生態制劑對重癥急性胰腺炎患者療效的影響[J]. 中華危重病急救醫學,2013,25(4):224-228.

[26] Mirtallo JM, Forbes A, McClave SA, et al. International consensus guidelines for nutrition therapy in pancreatitis[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2012,36(3):284-291.

[27] Tenner S, Baillie J, DeWitt J, et al. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol, 2013,108(9):1400-1415,1416.

[28] Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis[J]. Pancreatology, 2013,13(4 Suppl 2):e1-e15.

(收稿日期：2015-09-01)

中圖分類號：R576

文獻標志碼：A

文章編號：1002-266X(2016)07-0099-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.07.039