單孔法腎鏡手術治療小兒交通性精索鞘膜積液46例

吳爾岸，銀河，廖林楚，何慶華，張然昆，莫鋼

(廣西科技大學第一附屬醫院，廣西柳州545002)

?

單孔法腎鏡手術治療小兒交通性精索鞘膜積液46例

吳爾岸，銀河，廖林楚，何慶華，張然昆，莫鋼

(廣西科技大學第一附屬醫院，廣西柳州545002)

摘要：目的觀察單孔法腎鏡鞘狀突高位結扎術治療小兒交通性精索鞘膜積液的療效。方法 交通性精索鞘膜積液患兒46例，年齡1.5~10歲，均使用李遜腎鏡聯合帶線器，實施單孔法腎鏡下鞘狀突高位結扎術。結果本組手術均成功，無中轉開腹者。手術時間8~10 min，術后住院時間1~3 d。術后隨訪3~19個月未見復發，無睪丸萎縮等并發癥。結論 單孔法腎鏡手術治療小兒交通性精索鞘膜積液手術時間短、創傷較小、恢復快、并發癥少，療效較好。

關鍵詞：精索鞘膜積液；李遜腎鏡；腎鏡手術；鞘狀突高位結扎術

小兒交通性精索鞘膜積液臨床常見，其病理基礎是鞘狀突未閉或閉合不全，如果影響睪丸血供將導致睪丸萎縮等危害。該病1歲以內患兒有自愈可能性，但1歲以上患兒多需手術治療。目前該病常見手術方法有開放性手術和腹腔鏡手術，手術關鍵是關閉鞘狀突，阻斷鞘狀突管與腹腔的聯通性。腹腔鏡手術需要雙孔、甚至三孔才能完成，操作較為復雜。2013年10月起，我們開始應用單孔法腎鏡手術治療小兒精索鞘膜積液，取得較好療效。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料交通性精索鞘膜積液患兒46例，年齡1.5~10歲，其中左側28例、右側15例、雙側3例，鞘狀突內口直徑3~5 mm，1例患兒系開放手術后復發，其余均未經手術治療。患兒術前心肺功能和凝血功能正常，無手術禁忌證。

1.2單孔法腎鏡手術操作患兒排空膀胱，采用氣管插管全麻，患兒取頭低足高位，于臍下緣內側皮膚取4 mm切口，提起腹壁，Veress氣腹針穿刺進腹，建立氣腹，拔出氣腹針，穿刺建立一4 mm單通道，氣腹壓維持在8~10 mmHg；置入李遜腎鏡檢查，了解腹腔內臟器有無損傷，判斷雙側鞘狀突閉合情況，然后進行手術。以右側手術為例：在鞘狀突內口體表投影處稍偏外側，用尖刀挑開1 mm皮膚做為體外穿刺點；為降低精索血管及輸精管損傷率，用注射器帶生理鹽水從體外穿刺點刺入腹腔，內鏡監視下分離后腹膜、精索血管及輸精管；用帶3/0滌綸線的18號靜脈穿刺套管針在體表穿刺點約3點鐘方向穿刺，進入開放鞘狀突外側、腹膜外間隙；內鏡監視下在精索血管及輸精管上方潛行運針，皺褶較大時可利用腎鏡自身輔助鉗幫助行針，至約9點鐘處刺破腹膜、進入腹腔，鉗住線頭后退針，線頭留在腹腔內，線尾在腹壁外，完成鞘狀突下半圈運針、行線；用帶線圈的靜脈套管針再次從皮膚穿刺點進針，在鞘狀突上半圈腹膜外間隙運針、行線，在9點鐘處刺破腹膜、進入腹腔，在輔助鉗協助下將線頭帶出腹壁外，完成對鞘狀突的環形縫合，將鞘膜囊內積液擠回腹腔或經陰囊穿刺抽液；收緊滌綸線，兩端打結，完成對開放性鞘狀突的環形、高位結扎，線結包埋于皮下，體表穿刺點皮膚切口無需縫合，縫合臍部切口即可，手術結束。

1.3觀察方法記錄手術時間、住院時間，觀察術后并發癥及復發情況。

2結果

所有患兒手術順利，無中轉開放手術者，手術時間8~10 min。患兒麻醉清醒后無明顯疼痛感，可隨即下床活動。術后住院時間1~3 d。術后隨訪3~19個月未見復發，無睪丸萎縮等并發癥。

3討論

男性睪丸自胚胎時期從后腹腔逐漸往陰囊方向下降，在此過程中部分腹膜亦隨之下降，在腹股溝管內形成鞘狀突起。正常情況下，胎兒出生后鞘狀突已經閉合，如果鞘狀突開放或閉合不全將導致腹腔內液體在重力作用下進入腹股溝區或陰囊，在男性患兒形成交通性精索鞘膜積液[1]，在女性患兒則形成子宮圓韌帶囊腫[2]。由于管腔較細或存在“單向閥門”，積液不易完全返回腹腔，可形成高張力囊腫，影響睪丸血供，或局部溫度增高影響睪丸生長發育[3]；如果管腔較大，網膜、腸管也可降入，形成腹股溝斜疝。大于1歲的交通性精索鞘膜積液患兒自愈可能性很小，多數需要手術干預[4]，手術的關鍵是對開放性鞘狀突或內環口進行高位結扎。目前，創傷大、恢復慢的開放手術已逐漸被創傷小、恢復快的腹腔鏡手術取代。

腹腔鏡鞘狀突高位結扎術先后經歷了三孔法、雙孔法、單孔法三個階段[5]。其中三孔法除一通道放置鏡體外，尚有兩個通道可放置持針器、操作鉗，對鞘狀突進行環形縫合結扎[6~8]；二孔法一個通道置入腹腔鏡，一個通道用于置入操作鉗輔助套管帶線針的出線、帶線[9~11]；單孔法由于沒有輔助鉗的協助，在出線、帶線時有一定困難，需要特殊的帶線器并利用鏡體輔助，手術時間相應延長[12~16]。在操作方法和技術水平相當的情況下，手術器械可影響手術療效。經濟發達地區的醫院擁有小兒微型腹腔鏡，而廣大基層醫院通常只有成人型腹腔鏡，其對患兒的損傷較微型腹腔鏡大。李遜腎鏡直徑2.7~3.8 mm，帶有光源和操作腔兩個通道，有效工作長度22.4 cm，更能滿足微創的要求。

我們使用李遜腎鏡，采用單孔法實施鞘狀突高位結扎術，46例患兒手術均獲成功，手術時間短(僅8~10 min)，術后隨訪3~19個月未見復發及睪丸萎縮等并發癥，療效較好。我們體會，單孔法李遜腎鏡鞘狀突高位結扎術與常規腹腔鏡鞘狀突高位結扎術相比，有以下優勢：手術時僅需建立一個4 mm的Trocar通道，對患兒的創傷較小；單孔法手術、麻醉風險進一步降低；術后患兒疼痛小、恢復快、基本無瘢痕。單孔法李遜腎鏡手術作為一種更加微創的方法，有一定的推廣價值。

參考文獻：

[1] 張金哲,楊啟政,劉貴麟.中華小兒外科學[M].鄭州:鄭州大學出版社,2006:459-464.

[2] 劉述來,吐爾洪,郝春弟.子宮圓韌帶囊腫5例誤診原因分析[J].新疆醫學,2008,38(10):57-58.

[3] 楊曉東,吳楊,向波,等.腹腔鏡輔助下鞘狀突高位結扎術治療兒童鞘膜積液327例[J].臨床小兒外科雜志,2015,14(3):223-225．

[4] Saez F, Descalzo MJ, Herrera B, et al．Hematocele secondary to rupture of an abdominoscrotal hydrocele[J]. Arch Esp Urol, 2013,66(9):877-879.

[5] 吳玲玲.小兒腹股溝疝的治療進展[J].醫學綜述,2013,19(6):1045-1048.

[6] Schier F. Laparoscopic herniorrhaphy in girls[J]. J Pediatr Surg, 1998,33(10):1495-1497.

[7] Becmeur F, Philippe P, Lemandat-Schultz A, et al. A continuous series of 96 laparoscopic inguinal hernia repairs in children by a new technique[J]. Surg Endosc, 2004,18(12):1738-1741.

[8] Marte A, Sabatino MD, Borrelli M, et al. Decreased recurrence rate in the laparoscopic herniorraphy in children: comparison between two techniques[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2009,19(2):259-262.

[9] Oue T, Kubota A, Okuyama H, et al. Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure (LPEC) method for the exploration and treatment of inguinal hernia in girls[J]. Pediatr Surg Int, 2005,21(12):964-968.

[10] Kellnar S. Percutaneous laparoscopic hernia repair in children[J]. Zentralbl Chir, 2009,134(6):542-544.

[11] Saka R, Okuyama H, Sasaki T, et al. Laparoscopic treatment of pediatric hydrocele and the evaluation of the internal inguinal ring[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2014,24(9):664-668.

[12] 李萌,李索林,于增文,等.單孔腹腔鏡下改良雙鉤疝針經皮腹膜外結扎術治療小兒腹股溝斜疝[J].中華小兒外科雜志,2012,33(12):916-919.

[13] 張友波.單孔無輔助腹腔鏡鞘狀突高位結扎術治療小兒鞘膜積液[J].中國實用醫藥,2013,8(16):105-106.

[14] 張敏,段光琦,管肖浩.經臍單孔腹腔鏡下疝內環結扎治療小兒腹股溝斜疝68例[J].江蘇醫藥,2014,40(21):2640-2641.

[15] 張柏,邵影,劉樹立,等.單孔腹腔鏡手術治療小兒腹股溝疝(鞘膜積液)[J].中國微創外科雜志,2012,12(5):438-440.

[16] 伍植文，伍映紅，黃菊香，等.經臍單穿刺孔與經臍及腹側壁雙穿刺孔腹腔鏡治療小兒鞘膜積液的療效對比[J].世界最新醫學信息文摘，2014,14(34):46-47.

《山東醫藥》第56卷第3期刊載的“有創機械通氣治療中間斷大潮氣量與呼氣相胸廓按壓技術的應用”一文，基金項目為河北省2014年度醫學科學研究重點課題(ZL20140087)。

本刊編輯部

(收稿日期：2015-10-19)

中圖分類號：R697

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)07-0075-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.07.029

基金項目：廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會自籌經費科研項目(Z2015059)。