手外科穿支皮瓣移植術后血管危象的護理策略

李曉芳

（沈陽醫學院附屬中心醫院 手外科，遼寧 沈陽 110024）

近年來穿支皮瓣的基礎解剖研究及臨床應用已成為顯微外科的關注熱點。穿支皮瓣是指以管徑細小（0.5～0.8 mm）且獨立的皮膚穿支血管進行供血的皮瓣。穿支皮瓣的出現大大減少了皮瓣切取對供區功能、外觀的影響，但由于穿支皮瓣的血管管腔細小，術中、術后相對于傳統游離皮瓣更容易發生血管危象。加強圍手術期護理，早期發現血管危象并給予及時有針對性的護理干預、采取有效的治療措施，可顯著提高皮瓣成活率，減少皮瓣壞死?，F將我科收治的17例行游離穿支皮瓣移植修復術后，發生血管危象的圍手術期護理及觀察結果報道如下。

1　一般資料

本組穿支皮瓣移植術后發生血管危象17例，男14例，女 3例；年齡19～55歲，平均37歲。皮瓣類型：旋股外側動脈降支穿支皮瓣2例，腹壁下動脈穿支皮瓣5例，腓動脈穿支皮瓣5例，橈側副動脈穿支皮瓣5例。其中動脈危象13例，靜脈危象4例，經手術探查解除血管危象3例，余14例經早期發現，及時采取保守措施處理，解除血管危象。17例皮瓣全部成活，其中2例皮瓣部分壞死，后經植皮痊愈。

2　術后護理

2.1　皮瓣血運的觀察

通過對皮瓣血運的觀察，判斷術后皮瓣有無動、靜脈血管危象發生是術后護理的核心內容。傳統游離皮瓣術后48 h內是血管危象的高發期，而穿支皮瓣術后血管危象的高發期則延至術后72 h。術后通過觀察移植皮瓣的皮色、皮溫、張力和毛細血管充盈反應情況來判斷皮瓣血運。

皮瓣顏色：正常皮瓣色澤紅潤，提示血運良好；皮瓣顏色變淡或蒼白，應懷疑動脈發生痙攣或栓塞；皮瓣顏色青紫或暗紅表示靜脈回流受阻。觀察皮瓣顏色變化時要避免干擾因素的存在。上述對皮瓣顏色的觀察判斷，要求在自然光線下進行。任何輔助光源、保溫光源下觀察皮瓣色澤都可能產生偏差，如無法排除上述光源的影響，則需結合其他反映皮瓣血運的客觀指標綜合判斷。

皮瓣腫脹程度：正常飽滿且富有彈性，可見皮紋。如張力過高，皮紋變淺、消失，針刺有暗紅色血液涌出，常提示皮瓣靜脈回流受阻；若皮瓣張力低、干癟，針刺無滲血或經擠壓有少許滲血，則提示皮瓣供血不足。

皮瓣皮溫：術后48 h內每小時測量皮瓣溫度，并與健側對照，相差2℃以內屬正常。注意測量皮溫的部位要固定，以避免外界干擾因素。如皮瓣溫度低于健側 2℃以上并伴有色澤改變（變白或變深紅，變白多為動脈危象；變深紅多為靜脈危象），常提示有血液循環障礙。

皮瓣毛細血管充盈試驗：通常傳統的皮瓣移植術后，使用棉簽輕壓皮瓣，壓迫解除后皮色在1～2 s轉紅潤為正常，若超過3 s提示有動脈供血不足，若充盈快，則靜脈回流受阻。穿支皮瓣由于穿支管徑細小，皮瓣在移植早期處于一種“相對供血不足狀態”，宜采用相對銳利的牙簽觸壓皮瓣，觀察評價皮瓣毛細血管充盈度，結果更準確。

2.2　皮瓣血管危象的觀察與處理

游離皮瓣移植術后血管危象60%發生在術后24～48 h，而大多數是可以糾正的[1]。動脈危象多發生在術后1～3 d，動脈危象表現為皮瓣色澤灰暗、蒼白，皮瓣溫度下降，皮膚張力、飽滿度下降，毛細血管充盈時間延長，皮瓣創緣不出血。發生動脈危象后應立即通知醫生，同時立即解開包扎敷料，解除可能存在的外在壓力，排除憋尿，肌注罌粟堿、安定解除疼痛痙攣、煩躁、恐懼等不利因素。經上述處理皮瓣血運無改善應立即行手術探查。皮瓣靜脈危象表現為皮瓣皮色暗紫或暗紅，張力高，皮紋消失，毛細血管充盈增快。應抬高患肢，打開外敷料，解除壓迫，必要時拆除部分縫線，減輕張力，小切口放血并用肝素棉球在切口濕敷，必要時及時行手術探查。本組有13例發生動脈危象，經換藥、肌注罌粟堿后10例得以緩解，另外3例行血管探查術，危象得以解除；有4例發生靜脈危象，經解除壓迫，拆除部分縫線、小切口放血并用肝素棉球在切口濕敷，減輕張力，4例得以緩解。

2.3　病房環境

穿支皮瓣術后患者需要安置在安靜、舒適的監護病房，室溫25℃～28℃，相對濕度50%～60%。注意全身保暖，避免因寒冷、低溫、煙中尼古丁的刺激導致血管痙攣，影響皮瓣血運[2，3]。本組有2例因被動吸煙引發血管危象，3例由麻醉后低體溫引發血管危象。

2.4　疼痛護理

疼痛刺激可引起機體一系列生理、心理反應，激發交感腎上腺素系統引起血管收縮，導致血管危象或危象加重[4]。穿支皮瓣的疼痛來源，一方面源于傳統皮瓣源于手術切取過程中組織切割、分離等操作；另一方面在穿支皮瓣切取后對供區的處理，目前臨床多傾向于直接縫合關閉，但部分患者在供區縫合時張力過大，引發疼痛。本組中即有6例由于皮瓣供區張力過大引發疼痛，誘發動脈危象。因此，應根據醫囑使用鎮痛鎮靜藥物，使患者保持情緒穩定，安靜休息的同時還應注意觀察皮瓣供區是否存在張力過大，必要時需拆除部分縫線，以減輕張力，緩解疼痛。

2.5　體位安置

術后采取平臥位，使肢體處于功能位，患肢擺放高度不可高于心臟水平（這一點不同于傳統皮瓣術后要求皮瓣肢體高于心臟水平的體位要求）。由于穿支皮瓣的供血穿支纖細，體位擺放如高于心臟可能加大皮瓣動脈供血的壓力，從而引發動脈危象。同時還應避免不當體位（如禁止患側臥位[5]），避免皮瓣受壓、牽拉、扭轉而影響皮瓣血運。本組資料中即有3例因術后體位擺放不當而引發動脈危象。

2.6　心理護理

患者多為青壯年突然意外受傷，傷后患者一方面擔心外傷對手的外形、功能的影響；另一方面還擔心醫療費用、以及對今后工作、生活的影響。加之患者對皮瓣手術不了解，擔心手術失敗。這些導致傷后患者均有不同程度的焦慮、恐懼等心理，易使其產生緊張、焦慮情緒，從而產生神經性血管痙攣，導致血管危象[6]。本組資料中有3例由心理因素而引發動脈危象。做好術前的健康宣教，讓患者了解手術方式及手術效果，介紹成功病例，使患者理解手術的目的及注意事項，從而解除焦慮情緒，以良好的心態接受手術。積極的心理護理對機體康復可起到促進作用。

3　討論

穿支皮瓣是近年來顯微外科皮瓣移植的新發展、新熱點。與傳統皮瓣相比，對供區皮膚損傷小，降低了供瓣區的并發癥，患者恢復較快，住院時間短，減輕了患者的經濟負擔。穿支皮瓣實際上是一種特殊類型的傳統軸型皮瓣。多年來已經建立起來的軸型皮瓣圍手術期的一整套護理診療常規包括完善的術前準備，術前術后細致的心理護理和健康宣教，術后嚴密觀察皮瓣血運變化，及時發現和處理血管危象是患者手術成功的重要保障。穿支皮瓣越來越多地運用于手外傷的修復，與此同時對臨床護理也提出了新要求。在嚴格執行顯微皮瓣外科常規圍手術期護理診療常規的同時，臨床護理單元應充分認識到，穿支皮瓣的供血系統較以往的含知名血管的軸型皮瓣的供血系統更加“嬌嫩”，需制定針對穿支皮瓣的個性化護理規范，如本文中針對穿支皮瓣的血供特點在術后的體位擺放、血供判斷等。皮瓣成活與否除與手術醫生的技術和患者自身條件有關外，護理人員術后對皮瓣的觀察、護理也非常重要[7]。護理始終要為臨床服務，護理工作要適應現代外科的快速發展，通過提供優質的護理服務，為外科技術的進步提供有力支持。