二胎生育與高危妊娠

李 力，陳建昆(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所婦產科中心，重慶 400042)

二胎生育與高危妊娠

李 力，陳建昆
(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所婦產科中心，重慶 400042)

全面放開二胎生育，妊娠質量十分重要，孕前和孕期保健是降低孕產婦死亡和出生缺陷的重要措施。有準備、有計劃地妊娠，避免出生缺陷和妊娠并發癥應當關注。

妊娠；二胎生育；出生缺陷；妊娠并發癥

2015年10月26日十八屆五中全會提出全面放開二胎政策。根據十八屆五中全會的精神，將提請全國人大常委會修訂《人口與計劃生育法》，人口與計劃生育法第18條以及相關條文都要做適當修改，配套的法規規章也需要做相應的修訂。在法規修訂之前，各地仍要執行現行的生育政策。妊娠質量關系到民族興亡，社會和諧和家庭幸福。為了母嬰安全與健康，國家出臺了多項法律法規。孕前和孕期保健是降低孕產婦死亡和出生缺陷的重要措施。有準備、有計劃地妊娠，避免高齡妊娠。男性生育的最佳年齡是25～36歲，女性認為在24～29歲，要避免18歲以前及35歲以后的生育。過早妊娠，母體發育不成熟，容易發生早產、難產。婦女35歲以后，卵子老化和異常概率增大，染色體異常，如先天愚型兒發生率明顯增加，且更容易發生妊娠并發癥和難產。

人類下一代基因突變主要來源于父親(2015年8月22日自然雜志Nature)，年齡越大，來自父親的基因突變越多，母親相對恒定，不隨年齡增加。父親年齡29.7歲基因突變總數4倍于母親。孩子發生自閉癥的機會多。美國休斯頓大學研究表明：35～40歲生育的孩子更聰敏。最佳生育年齡應當在34～40歲。再生育人群面臨的風險如下：

1 生育能力下降

35歲后，卵巢和子宮等器官功能顯著下降，卵母細胞質量與數量亦下降，從而導致卵巢儲備功能、對外源性促性腺激素的反應能力，胚胎著床率及妊娠率均出現降低。此外，子宮內環境包括子宮內膜容受性，子宮腔正常形態和適當子宮張力也隨著女性年齡增長明顯變差。35歲女性生育能力僅為25歲時的50%；40歲時，生育能力繼續下降至35歲時的50%。臨床上更多見：再生育者第1次分娩后的多次受孕常以人工流產終止，故存在多次宮腔操作導致的內膜損傷、子宮內膜炎，隨著其年齡增長，可能合并子宮內膜息肉或黏膜下肌瘤、子宮腺肌病等，這些均會導致胚胎著床失敗和流產[1]。

2 出生缺陷發生率高

全世界出生缺陷發生率：最低的法國39/萬；最高的蘇丹820/萬；我國(400～600)/萬；我國出生缺陷前三位：神經管畸形、唐氏綜合征、先天性心臟病；再生育人群生育非整倍體異常和嵌合體的概率增加。

3 病理妊娠增加

3.1 妊娠期糖尿病(GDM) 肥胖、高齡、多次孕產史是GDM的危險因素；>35歲的高齡孕婦GDM的發生率是<25歲孕婦的5.5倍；GDM的發病風險在40歲達高峰，并且血糖難以控制在理想范圍；GDM又可導致早產、巨大兒、胎死宮內、畸形、(RDS)增加[2]。

3.2 妊娠期高血壓疾病 高齡孕產婦妊娠期高血壓疾病的發病率是非高齡孕產婦的5倍；再生育婦女妊娠期高血壓疾病病情常常較重，易發生重度子癇前期或子癇，引起嚴重并發癥，如胎盤早剝、多臟器功能衰竭等。

3.3 胎盤異常 包括前置胎盤、帆狀或球拍胎盤等；隨年齡增長，前置胎盤發生危險增加，年齡每增加1歲，前置胎盤發生危險增加12%；可導致大出血、DIC、失血性休克、子宮切除等。

3.4 瘢痕子宮妊娠的結局 早期發生自然流產和難以控制的大出血、甚至危及生命；晚期引起兇險性前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂、大出血、DIC、切除子宮，甚至危及生命。

3.5 對嬰兒的影響 胎兒生長受限、早產兒、極低體重兒增加、新生兒窒息、新生兒感染、呼吸系統疾病等新生兒病率增加，嚴重者可導致新生兒死亡。圍產兒并發癥增加：①早產：30～34歲婦女早產風險4.5%；35～39歲 5.6%；>40歲6.8%；②小于胎齡兒：孕婦年齡>35歲與>40歲是發生胎兒宮內生長受限的獨立風險因素；胎兒宮內死亡：孕婦年齡>35歲發生死胎的危險度相對增加；高齡生育使子代腦癱、認知和神經及精神障礙發生風險增高[3]。

3.6 孕前和產前心理問題增加 導致不孕、流產、不良妊娠結局因素。焦慮：對不孕和本次妊娠緊張和擔心；恐懼：對再孕的各種風險、再分娩時的危險；抑郁：社會壓力、家庭壓力、工作壓力。研究表明，孕婦的文化程度越高，越能通過各種途徑獲取有關妊娠、分娩的相關信息，越會從生理、心理、社會等多方面考慮問題，加上對醫學知識的一知半解，或是他人的經驗之談，極易形成心理負擔。

4 重視孕前檢查

孕前檢查為懷孕打基礎。最好在懷孕前3～6個月，發現問題可及時治療，太早則檢查結果失去參考價值。重視口腔衛生，矯正牙齒疾病；評估疾病，遠離異常情況(不良生活習慣及方式、有毒有害物質、污染環境和家庭暴力)保持心理健康，合理選擇運動。

補充葉酸或含葉酸的維生素預防神經管畸形，葉酸0.4～0.8 mg/d；NTD每天葉酸4 mg。TORCH感染篩查我國在不斷規范和完善，孕前風疹IgG陰性，可以注射疫苗。最好三月后懷孕，孕早期接種或接種后立即懷孕，孕婦安全胎兒不詳。巨細胞病毒，弓形蟲的攜帶者均應治療。

5 回避風險

①系統性紅斑狼瘡活動期和有明顯心腎功能損害者應終止妊娠。包括心內膜炎、心肌炎、心力衰竭、腎病綜合征、進展的腎小球腎炎等。②心臟疾病發生死亡的風險依次為：先天性心臟病中的艾森曼格綜合征、法洛四聯征、房間隔缺損。風濕性心臟病、急性心律失常。根據心臟病種類、病變程度、是否需手術矯治、心功能級別及醫療條件等，綜合判斷耐受妊娠的能力。可以妊娠：心臟病變較輕，心功能Ⅰ～Ⅱ級，無心力衰竭史及其他并發癥；不宜妊娠：年齡在35歲以上，心臟病病程較長、心臟病加重、心功能Ⅲ～Ⅳ級、有心力衰竭史、肺動脈高壓、右向左分流型先天性心臟病、嚴重心律失常、風濕熱活動期、心臟病并發細菌性心內膜炎、急性心肌炎等。③疾病的急性期：病毒性肝炎、肺結核；性傳播疾病(梅毒，淋病)不宜妊娠。④內科疾病不宜妊娠：糖尿病血糖控制不好；高血壓同時合并有腎臟病變，視網膜病變；甲狀腺功能亢進病情不穩定；慢性腎炎伴有腎功能不全；慢性病毒性肝炎肝功能異常，伴黃疸。

6 再次妊娠間隔時間

①子宮切口愈合分為纖維瘢痕修復、瘢痕成熟和瘢痕機化3個階段，恢復過程很慢，MRI檢查發現，剖宮產術后6～12個月子宮切口瘢痕修復并未完全，故應避免剖宮產術后6個月內妊娠。 ②距上次剖宮產2～3年瘢痕組織中平滑肌纖維排列接近正常肌纖維排列，細胞核橢圓形，細胞間隙較正常組織稍有增多，具有較好的收縮功能；剖宮產術后2～3年可能是子宮切口愈合的最佳時期，故也是再次妊娠的最佳時期。③隨著時間的延長，瘢痕肌肉化的程度越來越差，并逐漸退化，瘢痕組織逐漸失去彈性。10年以上的瘢痕組織收縮功能減退，再次妊娠，子宮破裂可能性又增大[4]。

7 剖宮產次數對子宮破裂的影響

僅1次剖宮產史者發生子宮破裂為0.5%～0.9%；有1次以上的剖宮產史者發生子宮破裂的風險為0.9%～3.7%。也有學者認為，一次剖宮產史和多次剖宮產史發生子宮破裂的風險比較并無統計學差異。總之，產科關系到母親和胎兒，二胎分娩有一定的風險，產科工作者應當真正做好為了每一個母親保全孩子，為了每一個孩子保全母親的工作。

[1] Halliday JL，Ukoumunne OC，Baker HW，et al.Increased risk of blastogenesis birth defects，arising in the first 4 weeks of pregnancy，after assisted reproductive technologies[J].Hum Reprod，2010，25(1)：59-65.

[2] 謝幸，茍文麗.婦產科學[M].第8版.北京：人民衛生出版社，2013：103.

[3] Zavaleta N，Caulfield LE，Figueroa A，et al.Patterns of compliance with prenatal iron supplementation among Peruvian women[J].Matern Child Nutr，2014，10 (2)：198-205.

[4] Torricelli M，Vannuccini S，Moncini I，et al.Anterior placental location influences onset and progress of labor and postpartum outcome[J].Placenta，2015，36：463-466.

The second childbirth and high-risk pregnancy

LILi，CHENJian-kun
(DepartmentofGynaecologyandObstetrics，DapingHospital，ResearchInstituteofSurgery，ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400042，China)

When the second child policy is full implemented，pregnancy quality is a very important issue. Prepregnant and prenatal cares are important measures to reduce maternal mortality and birth defects. There should be concerns about preparation，planned pregnancy，birth defects，and pregnancy complications.

Pregnancy；The second childbirth；Birth defects；Maternal mortality

國家自然科學基金資助項目(編號：31470886)

李力，女，博士，教授，主任醫師。中國中西醫結合學會婦產科分會副主任委員，中華醫學會產科學組委員，全軍婦產科專委會常委。研究方向：產科學，母胎醫學，重癥產科。

R714

A

1672-6170(2016)06-0014-02

2016-09-06；

2016-09-14)