二孩難題：瘢痕子宮再次妊娠

呂 斌，劉興會，陳 錳(四川大學華西第二醫院，出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041)

二孩難題：瘢痕子宮再次妊娠

呂 斌，劉興會，陳 錳
(四川大學華西第二醫院，出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041)

二孩政策是中國實行的一種計劃生育政策，當二孩政策全面開放的同時，婦產科醫生不得不面臨的難題，就是瘢痕子宮的再次妊娠和分娩。瘢痕子宮再次妊娠面臨了婦產科很多的難題，如：切口妊娠、兇險性前置胎盤、子宮破裂、嚴重產后出血、子宮切除等。

二孩政策，瘢痕子宮

二孩政策是中國實行的一種計劃生育政策，規定符合條件的夫婦允許生育“二胎”。2011年11月，中國各地全面實施雙獨二孩政策；2013年12月，中國實施單獨二孩政策；2015年10月，中國共產黨第十八屆中央委員會第五次全體會議公報指出：堅持計劃生育基本國策，積極開展應對人口老齡化行動，實施全面二孩政策。當二孩政策全面開放的同時，婦產科醫生不得不面臨的難題，就是瘢痕子宮的再次妊娠和分娩。國外有研究報道剖宮產率從2003年的24.2%逐年上升，至2011年31.9%[1]。WHO 2010年對母嬰健康的調查結果顯示，27個國家在2007～2008年平均剖宮產率為25.7%；而中國高達46.2%，其中社會因素的剖宮產率占11.7%，為世界前列[2]。瘢痕子宮再次妊娠面臨了婦產科很多的難題，如：切口妊娠、兇險性前置胎盤、子宮破裂、嚴重產后出血、子宮切除等。

1 剖宮產后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)

瘢痕妊娠也稱切口妊娠，多指剖宮產后子宮瘢痕妊娠，受精卵種植于剖宮產術后子宮瘢痕處的妊娠，是剖宮產嚴重的遠期并發癥，隨著孕周的增加，可能造成大出血、子宮破裂等，危及患者生命。原因可能是由于剖宮產手術引起子宮內膜間質蛻膜缺陷或缺乏，或是切口縫合錯位或感染等，導致愈合不良、子宮內膜炎，再次妊娠時孕囊通過瘢痕上的微小裂隙進入肌層[3]。

1.1 臨床表現 CSP的臨床表現可以很隱秘，可能出現停經后不規則陰道流血，少數患者可表現為切口處深壓痛，臨床上常被誤認為宮頸妊娠、難免流產等。由于臨床表現不典型，借助于超聲、核磁共振成像(nuclear magnetic resonance，MRI)等的輔助檢查就十分重要。

1.2 輔助檢查 包括血清人絨毛膜促性腺激素(hCG)測定、超聲檢查、MRI、宮腔鏡和腹腔鏡檢查以及病理檢查。經陰道超聲檢查是診斷CSP的主要手段，其圖像為：①宮腔內無孕囊；②宮頸管里無孕囊；③孕囊種植在瘢痕處，膀胱和孕囊之間有肌層缺損；④接近孕囊的子宮前壁連續性已破壞；⑤超聲下可見原始心管搏動或僅見混合性回聲包塊[4]。但也有學者認為，經陰道超聲檢查分辨CSP、宮頸妊娠和子宮下段正常妊娠很困難，假陰性率較高[5]。超聲造影是一種新型的無創的血流灌注成像方法，通過超聲造影，能夠準確分辨妊娠物著床的位置，以及妊娠物在切口瘢痕面的血流灌注情況，能有效區分切口妊娠和難免流產。超聲造影是普通彩色多普勒超聲檢查的一種有效的補充診斷手段。未開展超聲造影的醫院，可以同時結合MRI等檢查明確診斷，但因檢查費用昂貴，僅作為對超聲難以鑒別病例的補充檢查。

1.3 臨床處理 CSP盲目清宮可能出現大出血、子宮穿孔等嚴重風險，因此一旦確診為CSP者建議住院治療，如無腹痛、陰道流血不多、包塊未破裂者可以選用MTX治療，局部用藥或者全身用藥。目前可以采用子宮動脈栓塞術中雙側子宮動脈注入MTX，待胚胎死亡，孕囊周圍血流信號減少后再采用清宮術，可以明顯減少清宮術中出血，但等待時間不宜過長，避免子宮動脈介入術后側支循環形成。如清宮失敗，可以選擇宮腔鏡下病灶切除術，必要時輔助腹腔鏡下切口愈合不良處的切除和修補縫合。

2 兇險性前置胎盤(pernicious placenta praevia)

兇險性前置胎盤指既往有剖宮產史，本次妊娠胎盤附著于原子宮切口瘢痕處且為前置胎盤者，常伴有胎盤植入，特別是切口處的胎盤植入。Chattopadhyay[6]于1993年首次提出，用pernicious形容了其危害性大，甚至具有毀滅性。在1993年報道41 206例妊娠(其中1 851例為瘢痕子宮)中前置胎盤共222例，47例發生在于瘢痕子宮患者，瘢痕子宮患者前置胎盤發生率明顯增加，約為5倍，瘢痕子宮也增加了前置胎盤患者的胎盤植入率，為38.2%，并隨著剖宮產次數的增加，前置胎盤伴植入的發生率也隨之增加，一次剖宮產史者發生前置胎盤伴植入的比例為10%，而2次及2次以上的比例明顯增加，高達59.2%。

早中孕期由于胎盤可出現“移行”現象，胎盤位置可能隨孕周的增大而發生變化，最終的診斷為>28周后胎盤的位置，邊緣與宮頸內口的關系。Solheim等[7]報道隨著近年剖宮產率不斷升高，前置胎盤、胎盤植入發生率隨之不斷增高。近年來，其發生率已高達1/533，較前升高20倍[8]。同時回顧性分析我院2005年1月至2014年6月10年間前置胎盤患者3840例的臨床資料，前置胎盤發生率和剖宮產次數呈正相關，隨著既往剖宮產次數的增加，尤其是既往剖宮產次數≥2次時，中央性前置胎盤的比例明顯升高。同時還發現有剖宮產史的前置胎盤孕婦圍產期子宮切除率更高；存在胎盤植入征象者子宮切除率明顯高于無胎盤植入征象者[9]。

2.1 臨床表現 妊娠晚期隨子宮下段的拉伸及晚孕期子宮收縮的增加，胎盤與子宮附著處的關系發生改變時，子宮下段的胎盤與種植部位易發生剝離，可出現反復無痛性陰道流血，若剝離反復發生或剝離面積較大，陰道出血量增多，可致貧血，如出現急性大出血，可發生失血性休克，嚴重者可導致宮內胎兒死亡甚至孕母死亡，需要搶救。

2.2 輔助檢查 超聲檢查方法因其便捷、價格低廉及無創傷等諸多優點，成為了診斷胎盤相關疾病最常用的影像學方法。經陰道超聲在前置胎盤的診斷上優于經腹部超聲。雖然有些學者認為經陰道超聲檢查可能增加出血的危險性，但是這并未得到臨床證據的支持，而且不少研究也證實了經陰道超聲檢查的安全性[10]。

超聲圖像質量可能受孕婦脂肪層過厚、羊水、胎兒骨骼及胎盤位置干擾，加之超聲對軟組織分辨率相對較低及采圖結果不利于遠程會診等原因，需要更有優勢的影響學手段來補充。MRI檢查對軟組織分辨率高，圖片便于遠程會診，對于出血的信號敏感，并能夠清楚顯示子宮后壁的胎盤情況[11]。Bour 等提出當臨床懷疑胎盤植入時應行MRI檢查，對最終的術前診斷有幫助[12]。MRI相對于超聲有著成像范圍大、不受胎兒骨骼影響、對出血敏感、可排除胎盤附著位置影響、對子宮后壁胎盤顯示優于超聲等諸多優勢。目前尚沒有MRI對胎兒及孕母有害的報道，1.5 TMR在國內外廣泛用于胎兒相關檢查。但一般不主張注射對比劑，診斷產后胎盤植入時注射對比劑可以獲得較好的效果。Maher等[13]認為胎盤植入有幾個特異性征象：①子宮下段向外凸出或腫脹(子宮失去了正常孕期的梨形，部分區域或大面積區域而向外凸出)；②胎盤信號明顯不均勻；③子宮肌層連續性消失；④非抑脂 T2 WI 像胎盤內出現低信號暗帶。Elhawary等[14]同樣提出：膀胱局限性隆起及盆腔內其他組織受侵也是胎盤植入的有力證據。MRI對前置胎盤及胎盤植入(包含后壁胎盤植入)的診斷符合率明顯高于超聲。但由于其費用高，且基層醫院可能無法提供此設備，超聲在前置胎盤的診斷上仍有不可替代的作用。

有學者報道[15]當胎盤植入時，母胎屏障被破壞，胎兒血中AFP可通過破壞的母胎屏障進入母血中，母體血漿中AFP水平明顯升高，可達正常對照組的2～5倍。孕婦血清AFP水平升高，排除胎兒畸形、胎盤內出血等因素后，應考慮胎盤植入。該方法雖然簡單無創，由于受如胎兒宮內情況等太多因素影響，特異度不高，臨床上僅可用為篩查。

2.3 臨床處理 根據2011年英國皇家婦產科學院(Royal College of Obstetrics and Gynecology，RCOG)關于前置胎盤治療原則，指南建議孕婦從孕28～32周住院待產[16]，孕婦在晚孕期住院治療，對于可能出現的突發情況如產前大出血、胎兒窘迫等有足夠的時間和醫療資源制定綜合應對方案[17]。前置胎盤期待治療適用于<34周、胎兒體重<2000 g、胎兒存活且陰道流血量不多，一般狀況好的孕婦可繼續保胎治療，包括使用宮縮抑制劑抑制宮縮延長孕周、糖皮質激素促進胎肺成熟、酌情使用抗生素預防感染等措施。對于沒有產前出血的前置胎盤患者不使用藥物僅密切觀察更為合理[18]。當基層醫院收治既往剖宮產史的患者時，應密切關注中晚孕期間的陰道流血情況，考慮兇險性前置胎盤可能而醫院不具備處理能力時，應盡早轉上級大型綜合性醫院治療[19]。大量資料顯示，不論前置胎盤的類型，在妊娠35周后生理性子宮收縮頻度明顯增多，前置胎盤在晚孕期的出血風險隨之上升[20]。需綜合孕婦及胎兒宮內生長發育等狀況及胎盤植入的情況等多種因素，評估終上妊娠的時機。無臨床癥狀的兇險性前置胎盤者可考慮于妊娠36周后終止妊娠[19]。

兇險性前置胎盤的終止妊娠方式幾乎均為經腹剖宮產術，但切口應選擇經腹縱切口。手術風險大，特別是沒有準備的急診手術，增加了搶救風險、出血量、胎兒宮內窘迫甚至圍產兒死亡的風險。且手術難度高，需要有豐富手術經驗的醫師應對，如終止妊娠前即明確或者高度懷疑兇險性前置胎盤的患者，建議選擇擇期剖宮產終止妊娠，孕產婦及圍生兒預后更佳。

3 剖宮產術后陰道分娩(vaginal birth after cesarean section，VBAC)

VBAC應明確概念包括：剖宮產術后陰道試產(trial of labor after cesarean delivery，TOLAC)和擇期再次剖宮產(elective repeat cesarean delivery，ERCD)。VBAC指剖宮產術后經陰道成功分娩，包括自然發動的分娩和人工引產后陰道分娩。早在1916 年，有學者提出“一次剖宮產，次次剖宮產”的觀念[21]。因害怕陰道分娩時的疼痛以及擔心陰道分娩會導致子宮破裂等風險，20世紀70年代前大部分瘢痕子宮再次妊娠的孕婦選擇ERCD，這種觀念在美國乃至整個世界的產科臨床工作中占主導地位[22]。1981年NIH提出，對無絕對剖宮產指征的瘢痕子宮孕婦來說TOLAC相對于ERCD更安全合理[23]。大量前瞻性研究顯示TOLAC的安全性[24，25]。隨著產科臨床研究的不斷深入，越來越多的產科醫師認為嚴格掌握陰道試產的指征，對疤痕子宮再次妊娠孕婦實施陰道試產是安全的。這種觀念首先在美國實行，美國婦產科醫師學會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)也發布了一系列關于VBAC的指南，并且建議鼓勵無陰道試產禁忌證的孕婦選擇陰道試產[26，27]，美國的VBAC率從1981年的3%上升至1998年的31%[28]。盡管大量臨床研究顯示VBAC成功率達60%～80%，但在此期間關于TOLAC并發癥的報道也逐漸增多，如子宮破裂、出血量多、急診手術切除子宮等嚴重并發癥發生風險較ERCD增加2倍[29]，于是對剖宮產術后再次妊娠陰道分娩的安全性和合理性又產生了質疑[30]，導致VBAC率大幅下降，在美國以及其他一些醫學發達的國家，TOLAC持續下降，美國整體剖宮產率上升到 2002年的26%[31]，VBAC率降至2011年的8.2%[32]。澳大利亞 VBAC 率從 1998 年的 31%降至 2006 年的 19%[33]。

因此需要嚴格掌握TOLAC的適應證和禁忌證，并有需要做好充分的試產失敗急診剖宮產的準備。Holmgren等[34]在最新的多中心隊列研究中表明，在TOLAC期間出現了子宮破裂的征象，只要處理及時，急診剖宮產，一般母兒預后較好。TOLAC適應證：2010年ACOG公布了對VBAC的臨床治療指南[35]，符合以下條件者可陰道試產：①有1次子宮下段橫切剖宮產術，傷口愈合良好，無感染；②骨產道正常，無頭盆不稱；③前次剖宮產指征不存在，未發現新的剖宮產指征；④無嚴重的妊娠合并癥及并發癥，無其他不適于陰道分娩的內外科合并癥存在；⑤無再次子宮損傷史，如子宮穿孔、子宮肌瘤剔除、子宮破裂；⑥本次妊娠距前次剖宮產19個月以上；⑦產前超聲觀察孕婦子宮下段無瘢痕缺陷；⑧患者在了解陰道分娩和再次剖宮產的利弊后愿意進行陰道試產；⑨具有較好的監護設備，能隨時進行手術、輸血、搶救。2015年RCOG關于陰道試產也制定出相關指南[36]，認為TOLAC適用于大多數既往僅有1次子宮下段剖宮產史、>37孕周、單胎妊娠，頭先露孕婦，而不必考慮其是否有陰道分娩史。TOLAC禁忌證：子宮破裂高風險者，如：古典式或T型切口、面積廣而深的子宮手術史、肌瘤剔除史，既往發生過子宮破裂，陰道分娩絕對禁忌證(如前置胎盤)，不具備婦產科醫師、麻醉師、足夠數量醫務人員或設施而不能施行急診剖宮產術。

4 瘢痕子宮破裂(scar uterine rupture，SUR)

TOLAC能有效降低剖宮產率，減少對母體的創傷，但發生子宮破裂的病例也相應增加，對母兒帶來巨大的危害，尤其對新生兒，導致缺血缺氧性腦病、窒息、甚至死亡[37]。Holmgren報道的1次子宮下段橫切口剖宮產史的TOLAC病例子宮完全破裂率小于1%[38]。2010年ACOG指南指出子宮破裂的發生率為0.5%～1.0%。Bujold等[39]研究亦發現，再次妊娠間隔時間小于18個月是子宮破裂的危險因素。剖宮產術后6個月至1年妊娠者，其子宮切口處有嫩肉芽組織和纖維組織，平滑肌細胞間有廣泛的嫩結締組織，其間有眾多的纖維母細胞、淋巴細胞。術后2～3 年子宮瘢痕肌肉化的程度達最佳狀態。Landon[40]研究認為，導致TOLAC子宮破裂的最主要影響因素包括：再次妊娠間隔時間小于1年、評估胎兒為巨大兒、需要引產、宮頸Bishop評分小于6分、產程停滯超過2小時。

常見子宮先兆破裂征象有：①子宮呈強直性或痙攣性過強收縮，產婦煩躁不安，呼吸、心率加快，下腹部疼痛難忍，出現陰道流血；②膀胱受壓充血，出現排尿困難及血尿，腹部出現病理性縮復環；③異常胎心監護，突然出現宮縮減輕甚至消失，胎兒觸及不清；④若腹腔內失血多，可出現腹膜刺激征、心動過速、低血壓、暈厥或休克表現。但臨床上往往瘢痕處破裂，癥狀體征不明顯，可能僅表現出胎心異常，建議進入產程后持續胎心監測。子宮破裂為急診情況，主要依靠臨床診斷和手術中核實。但產前超聲檢查可觀察子宮瘢痕處肌層恢復情況，測定子宮下段瘢痕厚度來判斷子宮破裂的風險。一旦發生子宮破裂，不論胎兒是否存活都需要急診手術治療。

5 嚴重產后出血(severe postpartum hemorrhage，SPH)

瘢痕子宮的再次妊娠，增加了再次剖宮產、子宮破裂、前置胎盤等風險，同時也增加了產后出血，子宮切除的風險[9]。因此瘢痕子宮再次妊娠的孕婦，不得不面臨產后出血的風險。如何做好避免產后出血的準備，減少子宮切除率，降低產婦死亡率，是目前產科醫生面臨的問題。產后出血是指胎兒娩出后24 h內陰道分娩者出血量≥500 ml、剖宮產分娩者出血量≥1000 ml；SPH是指胎兒娩出后24 h內分娩者出血量>1000 ml；難治性產后出血(intractable postpartum hemorrhage)是指采取子宮收縮藥、持續性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術、介入治療，甚至切除子宮處理的嚴重產后出血。全球超過22%的孕產婦死亡與產后出血直接相關[41]，產后出血居我國孕產婦死亡原因首位[42]，楊麗瓊[43]回顧性分析成都市2007～2012 年115例孕產婦死亡原因，其中產科出血(41例)居首位，占35.65%。而絕大多數產后出血所導致的孕產婦死亡，是由于診斷和處理延誤所致，因此如何處理好產后出血是產科醫師必須學會的技能也是產科醫師面臨的難題。

ACOG關于產后出血的治療原則指出：產后出血的治療應該因人而異，根據出血的情況、可采取的治療方式、以及患者的生育要求而選擇具體的治療方案[44]。研究表明[45，46]，隨著更加有效的子宮收縮劑的臨床應用、指南的應用以及新手術技術的引入(前列腺素類宮縮劑的應用、B-Lynch縫合、宮腔紗布填塞術、宮腔水囊壓迫術、子宮動脈上行支結扎術以及介入栓塞治療等)，子宮收縮乏力導致的子宮切除數量將會降低，相反，因胎盤病理性著床的圍產期子宮切除術數量將會增多。傳統的前置胎盤剖宮產術中出血治療方法是先予促宮縮藥物(如縮宮素、米索前列醇及卡前列素氨丁三醇等)及按摩子宮止血，治療無效則行手術治療，包括宮腔填塞、子宮壓迫縫合止血、血管結扎及子宮切除。前置胎盤剖宮產術中，胎盤娩出后，胎盤附著的子宮下段收縮不良，特別是有子宮下段手術史者，瘢痕處缺少可以正常收縮的肌纖維，此處收縮差，并影響子宮收縮的傳導，促子宮收縮的藥物及子宮按壓效果均欠佳，易發展成為難治性產后出血，增加了患者輸血、失血性休克、子宮切除、產后感染、貧血等概率。宮腔填塞為止血的一種有效方法，傳統填塞使用宮腔紗條，但操作技術要求高，易出現填塞留空隙，出血無法完全被壓迫，紗條被縫合固定在宮腔內無法取出等。1992年由Bakri[47]首次報道了在宮腔同時放置5～10 個Foley球囊成功控制產后出血，該填塞方法操作簡便且可引流出宮腔內的出血，基于此Bakri設計了Bakri子宮填塞球囊導管，2001年Bakri[48]報道了5例應用Bakri子宮填塞球囊導管治療前置胎盤引起的產后出血病例并證實了其有效性達100%，自此Bakri子宮填塞球囊導管問世后由美國COOK公司制造并全面推向市場，隨后在國內外廣泛被用于產后出血的治療，宮腔填塞球囊可以順應宮腔形狀膨脹促進子宮收縮，并快速壓迫胎盤附著處起到壓迫止血的作用，快速控制產后出血。1995年Paull等[49]報道了用于控制胎盤植入病例的出血介入方法：髂內動脈球囊封堵術，暫時性阻斷了子宮的主要血供，降低動脈壓力，有利于創面凝血。該手術在國外已被大量應用，國內也陸續出現報道。國外對可能存在胎盤植入的患者，使用計劃栓塞及預防性放置球囊于髂內動脈，以減少產時出血、治療產后出血的報道，有效性結論不一[50～52]。目前已經有關于栓塞及預防性放置球囊引起穿刺出血、血腫、血栓等報告。有研究曾針對于2007年1月至2011年7月我院收治的難治性產后出血96例五種手術療效的比較及止血失敗原因分析，提出瘢痕子宮、胎盤植入及凝血功能障礙是止血失敗的危險因素[53]，若采取各項保守措施均無效，應由兩名以上有豐富經驗的婦產科醫師迅速判定，并向家屬交待病情、簽署同意書，及時切除子宮，以減少術中出血及并發癥的發生，降低孕產婦死亡率。當出現嚴重的產后出血時，需要多學科共同協作，要加強科室合作，包括產科、麻醉科、檢驗科、血庫、ICU等，組織有效的搶救小組積極應對產后大出血，采取更積極有效的輸血方案以減少患者的輸血量，減少子宮切除率，避免DIC、失血性休克、腎功損傷、多器官功能衰竭，爭取零死亡。

綜上所述，面臨二孩妊娠全面展開的今天，再次妊娠成為了大家探討熱議的話題，如何降低首次妊娠不必要的剖宮產率，減少切口妊娠、兇險性前置胎盤、子宮切除的發生，指導如何選擇瘢痕子宮孕婦的分娩方式，及時處理子宮破裂及產后出血，降低母兒不良結局發生的因素成為了新一代產科醫生需要探討的問題，追尋的目標。

[1] Arduini M，Epicoco G，Clerici G.B-Lynch suture，intrauterine balloon，and endouterine hemostatic suture for the management of postpartum hemorrhage due to placenta previa accrete[J].Int J Gynaecol Obstet，2010，108：191-193.

[2] Lumbiganon P，Laopaiboon M，Gulmezoglu AM，et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia：the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08[J].Lancet，2010，375(9713)：490-499.

[3] Fawcus S，Moodley J.Postpartum haemorrhage associated with caesarean section and caesarean hysterectomy[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2013，27(2)：233-249.

[4] Ash A，Smith A，Maxwell D.Caesarean scar pregnancy[J].BJOG，2007，114(3)：253-263.

[5] Timor-Tritsch IE，Monteagudo A，Santos R，et al.The diagnosis，treatment，and follow-up of cesarean scar pregnancy[J].Am J ObstetGynecol，2012，207(1)：41-44.

[6] Chattopadhyay SK，Khariff H，Sherbeeni MM.Placenta previa and accreta after previous cesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52：151-156.

[7] Solheim KN，Esakoff TF，Little SE.The effect of cesarean delivery rates on the future incidence of placenta previa，placenta accreta，and maternal mortality[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2011，24(11)：1341-1346.

[8] Wu S，Kocherginsky M，Hibbad JU.Abnormal placentation：twenty-year analysis[J].Am J Obstet Gynecol，2005，192(5)：1458-1461.

[9] 呂斌，陳錳，劉興會.前置胎盤孕婦圍產期行子宮切除術的危險因素分析[J].中華婦產科雜志，2016，7(51)：498-502.

[10]Timor-Tritsch IE，Yunis RA.Confirming the safety of transvaginal sonography in patients suspected of placenta previa[J].Obstet Gynecol 1993；81：742-4.

[11]Koo BC，Sala E，Hackett GA，et al.A pregnant lady with intermittent vaginal bleeding (2007：3b).Placenta percreta[J].EurRadiol，2007，17(6)：1647-1649.

[12]Bour L，Placé V，Bendavid S，et a1. Suspected invasive placenta：evaluation with magnetic resonance imaging[J].Eur Radiol，2014，24(12)：3150-3160.

[13]Maher MA，Abdelaziz A，Bazeed MF. Diagnostic accuracy of ultrasound and MRI in the prenatal diagnosis of placenta accrete[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2013，92(9)：1017-1022.

[14]Elhawary TM，Dabees NL，Youssef MA. Diagnostic value of ultrasonography and magnetic resonance imaging in pregnant women at risk for placenta accrete[J].Matern Fetal Neonatal Med，2013，26(14)：1443-1449.

[15]柳友清，曲婉君，陳玲.256 例前置胎盤臨床資料分析[J].中外醫學研究，2010，8 (14)：86-87.

[16]Allahdin S，Voigt S，Htwe TT.Management of placenta praevia and accreta[J].J Obstet Gynaecol，2011，31(1)：1-6.

[17]Oppenheimer L.Diagnosis and management of placenta previa[J].J Obstet Gynaecol Can，2007，29(3)：261-273.

[18]劉興會，姚強.兇險型前置胎盤的診斷及處理[J].中國實用婦科學與產科學雜志，2012，27(2)：85-89.

[19]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.Green-top Guideline No.27：Placenta praevia， placenta praevia accrete and vasa praevia ：diagnosis and management[R].2011.

[20]Belfort MA.Indicated preterm birth for placenta accreta[J].Semin Perinatol，2011，35(5)：252-256.

[21]Bonanno C，Clausing M，Berkowitz R.VBAC：a medicolegal perspective[J].Clin Perinatol，2011，38(2)：217-225

[22]Cragin EB.Conservatism in obstecrtics[J].NY Med J，1916，104：1-3.

[23]National Institutes of Health.Cesarean childbirth[M].Washington，DC：National Institutes of Health，1981：2067

[24]Flamm BL，Lim OW，Jones C，et al.Vaginal birth after cesarean section：results of a multicenter study[J].Am J Obstet Gynecol，1988，158(5)：1079-1084.

[25]Flamm BL，Goings JR，Liu Y，et al.Elective repeat cesarean delivery versus trial of labor：a prospective multicenter study[J].Obstet Gynecol，1994，83(6)：927-932.

[26]ACOG practice bulletin.Vaginal birth after previous cesarean delivery.Number 5，July 1999 (replaces practice bulletin number 2，October1998).Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists.American College of Obstetricians and Gynecologists[J].Int J Gynecol Obstet，1999，66：197-204

[27]American College of Obstetricians and Gynecologists.Committee Opinion No.64：guidelines for vaginal delivery after a cesarean birth[J].October，1989，74(5):734.

[28]Menacker F，Curtin SC.Trends in cesarean birth and vaginal birth after previous cesarean 1991-99[J].Natl Vital Stat Rep，2001，49：1-16.

[29]Mc Mahon MJ，Luther ER，Bowes WA，et al.Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section[J].N Engl J Med，1996，335(10)：689-695.

[30]Sachs BP，Kobelin C，Castro MA，et al.The risks of lowering the cesareandelivery rate[J].N Engl J Med，1999，340：54-57.

[31]Hamilton BE，Martin JA，Sutton PD.Births：preliminary data for 2002[J].Natl Vital Stat Rep，2003，51：1-20.

[32]Mac Dorman，ME.Declercq，Menacker F，Recent trends and patterns in cesarean and vaginal birth after cesarean (VBAC) deliveries in the United States[J].Clin Perinatol，2011，38(2)：179-192.

[33]Homer CSE，Johnston R，Foureur MJ.Birth after caesarean section：changes over a nine-year period in one Australian state[J].Midwifery，2011，27(2)：165-169.

[34]Holmgren C，Scott JR，Porter TF，et al.Uterine rupture with attempted vaginal birth after cesarean delivery：decision-to-delivery time and neonatal outcome[J].Obstet Gynecol，2012，119(4)：725-731.

[35]ACOG Practice bulletin.Vaginal birth after previous cesarean delivery[J].Obstet Gynecol，2010，116(2 Pt 1)：450-463.

[36]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists(2015).Green-top Guideline No.45：Birth After Previous Caesarean Birth.https：//www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg45/

[37]Bonanno C，Clausing M，Berkowitz R.VBAC：a medicolegal perspective[J].Clin Perinatol，2011，38(2)：217-225.

[38]Holmgren CM.Uterine rupture associated with VBAC[J].Clinical Obstetrics and Gynecology，2012，55(4)：978-987.

[39]Bujold E，Gauthier RJ.Risk of uterine rupture associated with an interdelivery interval between 18 and 24 months[J].Obstet Gynecol，2010，115(5)：1003-1006.

[40]Landon MB.Predicting uterine rupture in women undergoing trial of labor after prior cesarean delivery[J].Semi Perinatol，2010，34(3)：267-271.

[41]Lozano R，Naghavi M，Foreman K，et al.Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet，2012，380(9859)：2095-2128.

[42]王臨虹，鄭睿敏，狄江麗，等.我國孕產婦死亡狀況及防控對策[J].中國婦幼衛生雜志，2010，1(1)：44-47.

[43]楊麗瓊.孕產婦死亡影響因素分析[J].中國計劃生育和婦產科，2016，8(3)：24-27.

[44] American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Practice Bulletin：Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76，October 2006：postpartum hemorrhage[J].Obstet Gyneeol，2006，108：1039-1047.

[45]World Health Organization.Recommendations for the prevention of postpartum hemorrhage[M].Geneva：WHO，2007.

[46]Lombaard H，Pattinson RC.Common errors and remedies in managing postpartum haemorrhage[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynae-COl，2009，23(3)：317-326.

[47]Bakri YN.Uterine tamponade-drain for hemorrhage secondary to placenta previa-accreta[J].Int J Gynaecol Obstet，1992，37(4)：302-303.

[48]Bakri YN，Amir A，Abdul Jabbar F.Tamponade balloon for obstetrical bleeding[J].Int J Gynaecol Obstet，2001，74(2)：139-142.

[49]Paull JD，Smith J，Williams L，et al.Balloon occlusion of the abdominal aorta during caesarean hysterectomy for placenta percreta[J].Anaesth Intensive Care，1995，23(6)：731-734.

[50]D’Souza DL，Kachura JR，Beecrofl JR，et al.CombinefI prophylactic internal lilac artery-balloon occlusion and uterine artm7 enbolization in the management of invasive placenta[J].J Vascular Intetw Radinl，2009，20：70.

[51]Thon S，Mclintic A，Wagner Y.Prophylactic endovascular placement of internal lilac occlusion balloon catheters in partm’ients with placenta accrete：a retrospective ease series[J].Int J Obstetric Anesth，2011，20：64-88.

[52]Ojala K，Perala J，Kariniemi J，et al.Arterial embolization and prophylactie catheterization for severe obstetric hemorrhage[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2005，84：1075-1080.

[53]羅方媛，陳錳，劉興會，等.難治性產后出血的五種止血手術療效的比較及止血失敗原因分析[J].中華婦產科雜志，2012，47(9)：641-645.

The second child problem：pregnancy again of scar uterine

LVBin，LIUXing-hui，CHENMeng
(DepartmentKeyLaboratoryofBirthDefectsandRelatedDiseasesofWomenandChildren，WestChinaSecondHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China)

LIUXing-hui

The two-children policy is a current family planning policy in China.Obstetricians and gynaecologists have to face a problem of pregnancy again of scar uterine when the policy is fully implemented. The second pregnancy of scar uterine would have many problems such as incision pregnancy，dangerous placenta previa，uterine rupture，severe postpartum hemorrhage，and hysterectomy.

Two-children policy，Scar uterus

四川省科技廳科技支撐計劃項目(編號：2015 SZ0136)、國家十三五重大項目基金(編號：2016YFC1000400)

劉興會，女，教授，博士生/碩士生導師。中華醫學會圍產醫學分會候任主任委員，中華醫學會婦產科分會產科學組副組長，四川省醫學會圍產醫學專委會前任及候任主任委員，四川省學術和技術帶頭人及有突出貢獻的優秀專家。研究方向：母胎醫學的基礎與臨床。

R714.1；R619+.6

A

1672-6170(2016)06-0005-06

2016-08-30；

2016-09-02)