1例子癇致可逆性后部白質腦病綜合征的護理

李伶莉, 蔡　娟, 范　麗, 祝曉君

(江蘇省昆山市第一人民醫院友誼院區 產科三病區, 江蘇 蘇州, 215300)

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1例子癇致可逆性后部白質腦病綜合征的護理

李伶莉, 蔡娟, 范麗, 祝曉君

(江蘇省昆山市第一人民醫院友誼院區 產科三病區, 江蘇 蘇州, 215300)

關鍵詞:子癇; 可逆性后部白質腦病; 護理

子癇是妊娠期高血壓疾病最嚴重的階段，是妊娠期高血壓疾病所致母兒死亡的最主要原因[1]。可逆性后部白質腦病綜合征(PRES)最早由Hinchey等提出，是一種多病因的、可逆性的、臨床神經影像綜合征，其特征性的發作癥狀包括頭痛、惡心、嘔吐、精神狀態改變、癲癇發作和視覺改變等，子癇前期、子癇是PRES常見誘因之一[2-6]。本院于2015年11月收治1例子癇致PRES患者，現將護理過程報告如下。

1臨床資料

該孕婦年齡19歲，未婚，因“停經32+3周，全身抽搐3 h伴視物模糊”入院，孕期從未正規產檢，自覺胎心、胎動正常，孕早期有早孕反應，至孕6個多月好轉，但近期自覺惡心、嘔吐，未予重視。患者入院前1 d出現視物模糊，次日10時出現全身抽搐，伴有視物不清，急來本院急診就診，測血壓154/102 mmHg, 自覺頭暈，予急查B超，提示單胎、頭位、存活兒，頸背部臍帶因素陽性。予保留導尿、靜滴硫酸鎂、口服心痛定解痙降壓對癥治療、肌注地塞米松促肺成熟、靜推速尿利尿治療后，患者病情穩定。該孕婦既往血壓正常，無腹痛，無陰道流水及見紅。入院后查體：意識清，體溫36.6 ℃，脈搏89次/min，呼吸20次/min，血壓147/107 mmHg, 水腫(1+)尿蛋白(2+), 雙瞳孔等大，直徑0.25 cm。產檢骨盆測量均為正常值，宮高27 cm，腹圍79 cm，估計胎兒大小1 800 g, 胎方位LOA, 胎心140次/min，先露頭，位置浮，胎膜未破，患者既往健康，末次流產時間2015年2月，否認傳染病史，否認食物、藥物過敏，否認家族性遺傳性疾病史。入院45 min后患者頻繁嘔吐，自覺頭痛、頭暈、視物不清，予急診頭部CT平掃，示左側頂葉見團片狀稍低密度影，直徑20 mm。于2 h后急診在全麻下行子宮下段剖宮產術，難產一活女嬰, Apgar評分4～7分，體質量1 310 g，搶救治療后予轉新生兒科進一步診治，產婦術中出血300 mL。產婦術后返房，血壓165/118 mmHg, 心率95次/min，呼吸19次/min，指脈氧100%, 視物模糊加重，迅速發展為無光感，眼科會診未見眼底明顯異常，繼續監測生命體征，予解痙、降壓、利尿、抗炎、促宮縮治療，后癥狀逐漸好轉，6 d后復查頭CT正常，于次日出院。

2護理

2.1急救護理

2.1.1保持呼吸道通暢：去除患者口鼻腔異物，松解衣領，頭偏向一側，予3～5 L氧氣吸入，床旁備子癇盤，若發生子癇，牙關緊閉者以開口器放于上下臼齒之間，防止舌咬傷，舌后綴者用舌鉗將舌拉出，防呼吸道堵塞。

2.1.2控制抽搐：子癇的處理原則最重要是控制抽搐，硫酸鎂是控制抽搐的首選藥物，一般首次負荷劑量25%硫酸鎂10 mL+10%葡萄糖液20 mL緩慢靜脈注射, 5～10 min推完，繼之予25%硫酸鎂60 mL加入葡萄糖液500 mL靜脈滴注，根據血壓調節，一般1～2 g/h[7]。用藥過程中觀察患者膝反射、肌張力、呼吸、尿量，防止硫酸鎂中毒。備好解毒劑10%葡萄糖酸鈣，因鈣離子和鎂離子可競爭神經細胞上的同一受體，進而阻止鎂離子與神經細胞上受體結合，從而緩解中毒癥狀。當患者存在硫酸鎂應用禁忌或治療無效時，可考慮運用地西泮、苯妥英鈉或冬眠合劑控制抽搐。

2.1.3控制血壓：遵醫囑使用降壓藥硝苯地平、拉貝洛爾，因此類藥物對胎兒無毒副作用，不影響心每搏輸出量、子宮胎盤灌注量，不致血壓下降太快或過低。

2.2一般護理

2.2.1常規護理：將患者置搶救室，保持環境安靜，避免聲、光刺激，床欄保護，必要時予約束帶保護，防受傷。集中進行各項治療及護理措施，減少對患者的刺激。

2.2.2嚴密監測生命體征：密切關注患者的意識、有無頭痛、惡心嘔吐、視物模糊、血壓、呼吸、脈氧、心率、尿量、蛋白尿、水腫等變化情況，記錄出入量，觀察有無并發癥。注意傾聽患者不適主訴。

2.2.3產前胎兒的監測：監測胎心、胎動并記錄，通過超聲儀器設備等監測胎兒宮內發育情況及胎盤功能。

2.2.4適時終止妊娠：抽搐控制2 h可考慮終止妊娠，做好終止妊娠準備。

2.2.5視力模糊的護理：由于患者視力模糊的特殊性，護士必須向患者及家屬進行安全指導，使其共同掌握安全防范措施，防墜床、跌倒；加強與患者的溝通，各項操作前向其解釋操作目的、流程、配合方法，減輕其恐懼、無能為力、孤獨的心理[8]。

2.2.6術后鎮痛的護理：疼痛是機體組織器官對各種創傷產生的一種較復雜的局部和全身反應，剖宮產術作為一種特殊的創傷，會使產婦出現明顯疼痛，機體也會產生應激反應，引起兒茶酚胺類物質的分泌、釋放增加，進而導致血壓升高，加重病情，因此術后鎮痛對產婦有重要意義。遵醫囑予靜脈鎮痛泵(配方為曲馬朵400 mg+地佐辛15 mg+托烷司瓊4 mg+0.9%生理鹽水100 mL) 2 mL/h泵入，并教會產婦鎮痛泵的使用方法。指導產婦及家屬床上翻身及起床的合理配合方法，減輕翻身及起床時傷口的疼痛。指導家屬陪伴，分散產婦對疼痛的注意力。

2.2.7深靜脈血栓的預防：術后該產婦依據Autar DVT風險評估表評分為12分。指導產婦穿彈力襪，并指導行下肢功能鍛煉，術后6 h指導產婦床上翻身活動，拔除尿管后，鼓勵產婦下床活動，以促進深部血液循環。

2.2.8 休息與飲食：術前意識清醒時，指導孕婦注意休息及營養，保證充足睡眠，盡量左側臥位、頭部抬高20～30°, 以增加胎盤的血供及減輕腦水腫；術后6 h予半坐臥位，以促進惡露排出并有利減輕腦水腫及降低顱內壓。術后1 d，產婦已通氣，遵醫囑予產婦逐漸進食半流至普食，鼓勵進食富含蛋白質、維生素、鐵、鈣、鎂、鋅等的食物及新鮮蔬菜水果，控制動物脂肪和鹽的攝入量，每日補充1～2 g鈣。

2.2.9心理護理：該產婦安置于搶救室，視物模糊甚至無光感存在，對周圍環境陌生，搶救儀器設備多，醫護人員搶救時認真、嚴肅，這些均會加重產婦及家屬的心理負擔。首先醫務人員要掌握搶救儀器設備的使用規范及注意事項，告知家屬及產婦使用儀器的必要性及配合方法，當儀器報警時，應迅速反應并及時處理，減輕緊張氣氛。其次告知病情預后，介紹成功病例，增強產婦配合治療的信心。此外，搶救病房盡量做到清潔整齊，避免雜亂無章，還應保護產婦隱私，盡量減少對其的惡性刺激，囑家屬陪伴，減少孤獨感。

3討論

可逆性后部白質腦病綜合征治療關鍵目的是控制血壓與預防癲癇發作，經積極治療，孕產婦的臨床癥狀與體征可改善，一般預后良好。如不積極予以脫水、降壓、解痙等處理，預后則較差，可能會發展為腦梗死或腦出血，更有可能致死[9]。因此，早發現早治療是關鍵，此外護理人員還應對孕產婦實施全方面的護理措施，如子癇的急救護理、一般護理、雙目無光感后的心理護理、術后疼痛護理、深靜脈血栓的預防等，使其積極配合治療，減少并發癥的發生。

參考文獻

[1]謝幸, 茍文麗.婦產科學[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2013: 71-71.

[2]Hinchey J , Chaves C , Appignani B , etal . A reversible posterior leukocephalopathy syndrome[J]. N engl J Med, 1996, 334(8):494-500.

[3]王國蓉, 吳興紅. 腦后部可逆性腦病綜合征的CT、MRI 診斷[J].醫學影像學雜志2014,24(6):917-919.

[4]尤嘉萍, 黃永礎, 吳志生.子癇前期、子癇合并腦后部可逆性腦病綜合征15例臨床報道[J]. 中外醫療, 2011, 28: 70-72.

[5]耿志宇, 馮佳, 王東信. 剖宮產術—硬脊膜刺破后頭痛-可逆性后部白質腦病綜合征[J]. 國際麻醉學與復蘇雜志, 2011,32(3):382-385.

[6]謝啟約, 李紅偉, 侯慶宇, 等.腦后部可逆性腦病綜合征(PRES)的臨床MR 診斷[J].2015,21(6):90-91.

[7]豐有吉, 沈鏗.婦產科學[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2011: 83-83.

[8]蔣芳. 1 例成人非霍奇金淋巴瘤合并可逆性后部白質腦病綜合癥的急救和護理[J]. 醫學信息, 2014, 27(12): 211-211.

[9]周立群.可逆性后部白質腦病綜合癥臨床研究[J]. 中國保健營養, 2013,10(下)5647-5647.

收稿日期:2016-02-20

通信作者:蔡娟, E-mail: 517796423@qq.com

中圖分類號:R 473.71

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)12-204-02

DOI:10.7619/jcmp.201612073