1例右腎巨大原始神經外胚層腫瘤患者的護理體會

季　瑛, 趙　琦

(復旦大學附屬華山醫院 泌尿外科, 上海, 200040)

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1例右腎巨大原始神經外胚層腫瘤患者的護理體會

季瑛, 趙琦

(復旦大學附屬華山醫院 泌尿外科, 上海, 200040)

關鍵詞:原始神經外胚層腫瘤; 巨大腎癌; 護理

原始神經外胚層腫瘤(PNET) 是一種具有多向分化潛能的小圓細胞性腫瘤，分為中樞型(cPNET)和外周型(pPNET)，常發生于中樞神經系統和胸壁、軀干、骨盆、腹膜后、四肢軟組織部分及骨骼。原發于腎臟的PNET較為罕見[1]，其惡性程度高，侵襲性強，具有向神經元、神經膠質和間葉組織多向分化的潛能，極易出現局部復發和遠處轉移[2], 具有獨特的病理學特征，且有報道[3]稱腎臟PNET較起源于其他部位的PNET惡性程度更高，該疾病起病隱匿，發展迅速，多位于深部組織，臨床發現時往往已處在進展期。國內外文獻通常將直徑>7 cm的腎臟腫瘤稱為巨大腎癌[4], 腎臟腫瘤體積越大，腫瘤血供越豐富，患者術后出現并發癥的概率相應越高。本科2015年收治1例發生在腎臟的巨大原始神經外胚層腫瘤患者，經積極治療和精心護理后順利出院，未出現相關并發癥，現將護理體會報告如下。

1臨床資料

患者男，45歲，主訴因“右側腰肋部疼痛1周”入院。患者1周前工作時突然出現右側腰肋部疼痛，伴右上腹部牽涉痛，疼痛呈持續性且存在明顯壓痛、叩擊痛，體位變化時可誘發疼痛加重。B超檢查: 右腎區巨大占位；CT: 右腎下極12 cm×10 cm×10 cm 實質性占位；CTA+CTV: 右腎靜脈癌栓累及；GFR: 左腎30 mL/min，右腎32 mL/min，雙腎62 mL/min；尿隱血: 3+；胸片、B超未見明顯腫瘤轉移；余檢查未見明顯異常。體格檢查: 右側腹部可及巨大、固定腫塊。入院后患者完善各項檢查，入院后第3天在全身麻醉下行右腎巨大腎癌根治術，術中剖開標本見腫瘤13 cm×13 cm×9 cm, 內見散在出血壞死灶。患者術后病理提示(右腎)原始性神經外胚層瘤，腎血管內見癌栓，輸尿管切緣未見明顯腫瘤累及。患者術后第3天下床活動，術后第4天恢復排氣排便后拔除導尿管，術后第10天，負壓引流12 mL呈淡血性液體，遵醫囑拔除負壓球，術后第11天，患者恢復良好予以出院。出院1個月后患者進行3個療程靜脈化療(3周/療程)，化療方案為異環磷酰胺(2 g, Day 1～3)、表柔比星(100 mg, Day 1), 隨訪15個月，患者未見明顯腫瘤復發轉移。

2護理

2.1術前護理

2.1.1術前評估: 詳細做好患者各項護理評估，完善相關檢查。因腫瘤巨大，可能與肝臟有粘連，術前應了解肝功能指標以便術后對比。了解腫瘤的大小、分期、癌栓延伸范圍及擬行手術方式等，找出現存和潛在的護理問題，綜合評估后制訂詳細的護理計劃。

2.1.2心理支持: 術前護士應全面了解患者及家屬的心理狀況，耐心傾聽，讓患者談論自身想法及感受，提供給患者發泄的機會，并鼓勵家屬給予患者更多的關愛，介紹相關成功病例并詳細解釋手術前后注意事項，使患者在心理上有充分準備，以最佳狀態迎接手術。

2.1.3限制活動: 患者術前CTA+CTU提示右腎靜脈癌栓累及。腎細胞癌是泌尿系最常見的惡性腫瘤，有4%～10%患者可發生腎靜脈和下腔靜脈癌栓[5]。對于腎癌伴靜脈癌栓的患者，術前或術中癌栓易脫落隨血流進入肺循環，導致肺動脈栓塞甚至心搏停止[6-7]。術前應指導患者避免劇烈運動，保持大便通暢，必要時使用通便藥物，降低癌栓脫落造成猝死的風險。

2.1.4飲食指導: 鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，加強營養，增強抵抗力。

2.1.5術前準備: 因腫瘤巨大，手術前備紅細胞懸液4單位并告知患者術前配血的目的；術前晚給予復方聚乙二醇電解質散1盒，溶于1 L溫水中，口服腸道準備以排空腸道的積便、積氣；術前禁食12 h，禁飲6 h。

2.2術后護理

2.2.1飲食與活動: 術后患者需禁食，禁食期間應做好口腔護理，待腸道功能恢復后給予易消化、高營養飲食，促進恢復。患者術后病情平穩后取半臥位，利于減輕局部充血和水腫，同時還可使膈肌下降，增加肺活量，利于氣體交換。鼓勵患者早期下床活動，利于腸蠕動的恢復，可減輕腹脹等不適癥狀。

2.2.2傷口及管路的護理: 保持導尿管及負壓引流管通暢，妥善固定，防止引流管受壓、折疊，經常擠壓引流管，觀察并記錄引流液和尿液的顏色、性質、量，保持傷口敷料清潔干燥。

2.2.3呼吸道管理: 患者因手術采取氣管內插管麻醉且術前有吸煙史，故術后呼吸道分泌物較多，為使痰液易于咳出，術后協助患者叩背咳痰。叩背后，囑患者雙手捂住傷口，深吸氣然后用力咳嗽以排出痰液，同時遵醫囑給予霧化吸入。

2.2.4并發癥觀察: 文獻[8-9]報道，巨大腎癌并發癥主要有意外大出血、脾臟損傷、肝臟損傷、胰腺損傷、十二指腸損傷、急性腎衰竭、誤扎腸系膜上動脈、癌栓脫落等，其中誤扎腸系膜上動脈多見于術中，脾臟及胰腺的誤傷則多見于左腎巨大腫瘤。① 出血: 巨大腎癌使腎臟尤其是腎蒂結構紊亂，可能出現腫瘤包繞腎蒂血管或者合并腎門淋巴結腫大時可致血管受壓，使術中分離、結扎腎動靜脈變得復雜困難，因而在游離血管的過程中誤傷腎臟動靜脈及腔靜脈等大血管致意外大出血的發生率較高[8]。出血多發生于術后24～72 h, 護理人員應密切觀察患者生命體征變化、傷口滲出情況，保持負壓引流的固定通暢。如發現患者傷口滲血較多，呈鮮紅色，負壓引流管引流出大量血性液體(>100 mL/h, 持續2 h以上)，需及時通知醫生，做好相應處理。該患者術后第1天負壓引流出152 mL血性液體，逐日遞減，至術后第10天引流出12 mL淡血性液體，予以拔除負壓球，患者未發生術后大出血。② 肝臟損傷: 大腎癌根治術時肝損傷較常見，主要因腫瘤巨大與臨近肝臟粘連或因術中相關系膜和韌帶游離不夠充分，多為撕裂傷。術后應觀察患者生命體征，如發現患者傷口滲血較多，呈鮮紅色，負壓引流管引流出大量血性液體(>100 mL/h, 持續2 h以上)且為不凝血，伴有心率增快、血壓下降、肝酶指標異常等，提示有肝臟損傷的可能，需立即通知醫生，并囑絕對臥床，減少搬動，迅速建立靜脈通道，給予氧氣吸入，嚴密監測患者生命體征，注意有無休克早期表現。據醫囑檢測肝酶指標變化，注意血紅蛋白以及紅細胞壓積有無進行性下降，積極配合完善各項檢查，確診后必須及時行手術搶救治療。該患者負壓引流量呈逐日遞減，引流液顏色轉淡呈淡血性，且肝功能各項指標正常，未發生肝臟損傷。③ 急性腎衰竭: 單側腎切除后，患者可因術前健腎GFR指標臨界正常術后應激、術中出血以及患腎切除后人體產生的代謝產物均由健腎承擔等原因造成急性腎衰竭，因此術后腎功能的觀察非常重要。護理人員應保持導尿管通暢，嚴密觀察尿色、量、性質，準確記錄24 h出入量，監測腎功能的變化。如出現尿量<30 mL/h, 血肌酐、尿素氮異常，警惕是否發生術后急性腎衰竭，需立即報告醫生。該患者術后腎功能指標以及尿量均正常，未發生急性腎衰竭。④ 十二指腸損傷: 術中腸道損傷可造成腸瘺，患者可因腸液丟失量大，引起水電解質、酸堿平衡失調[10]。觀察患者傷口滲出情況，如出現創口滲液增多、帶有糞渣或者臭味并伴有發熱、腹痛及惡心、嘔吐需考慮腸瘺的可能，應及時通知醫生。該患者術后第4天恢復排氣排便，未發生術后腸瘺。

參考文獻

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收稿日期:2015-12-20

中圖分類號:R 473.73

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)12-202-02

DOI:10.7619/jcmp.201612072