疤痕妊娠行子宮動脈栓塞術的介入治療與護理

楊錦玲, 戴志京, 嚴循成

(江蘇省如皋市人民醫院 放射科, 江蘇 南通, 226500)

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疤痕妊娠行子宮動脈栓塞術的介入治療與護理

楊錦玲, 戴志京, 嚴循成

(江蘇省如皋市人民醫院 放射科, 江蘇 南通, 226500)

關鍵詞:疤痕妊娠; 子宮動脈栓塞術; 護理

剖宮產術后子宮疤痕妊娠(CSP)是指妊娠物著床于剖腹產子宮疤痕處，妊娠物完全位于子宮腔外，妊娠物被子宮肌層及纖維疤痕組織所包圍，是一種特殊的異位妊娠，也是剖宮產的遠期并發癥之一[1]，發生率占異位妊娠的6.1%[2]。早期易漏診誤診，需高分辨陰超確診，MRI作為超聲檢查的輔助手段增加診斷的準確性[3]。不及時處理，容易出現陰道大出血和子宮破裂的風險[4], 一旦出現這種情況需要切除子宮來挽救患者的生命，但卻使患者失去生育功能[5-6]。醫學影像微創介入治療是目前較理想的選擇，對患者行雙側子宮動脈栓塞術配合甲氨喋呤(MTX)100 mg子宮動脈灌注術，能有效阻止直接清宮引起大出血的危險[7]。術后48～72 h內婦科醫生為患者清宮而終止妊娠。這種治療方法安全、微創、損傷小，再配合相應的綜合護理措施干預，取得良好效果，現報告如下。

1資料與方法

2013年5月—2014年12月本院用介入方法行雙側子宮動脈栓塞術終止子宮疤痕妊娠患者19例。年齡23～39歲，均經超聲及臨床醫生確診為CSP[8]。診斷依據: 均有剖宮產史，停經史，血β-HCG顯著增高，陰超示宮腔內無妊娠物，宮頸管正常，妊娠囊生長在子宮峽部前壁，膀胱與妊娠囊之間肌壁薄弱[9]，纖維組織多。

介入手術在放射科導管室進行。術中患者取仰臥位，消毒鋪巾后，右側股動脈行seldiger穿刺，穿刺成功后引入短導絲，置入5F導管鞘，經鞘引入超滑導絲及5F豬尾巴導管，行腹主動脈遠端造影，一般流速6～8 mL/s, 總量18～20 mL。造影后顯示雙側髂內動脈及子宮動脈的走行與分布。根據造影情況，經導絲引導置入子宮動脈導管，再次造影確認子宮動脈導管進入子宮動脈上旋支。行子宮動脈灌注化療栓塞術。注入MTX適量后(一般根據造影情況，妊娠囊所在的一側灌注總量的2/3, 另一側灌注1/3)，再注入自制1 mm×1 mm×1 mm明膠海綿顆粒膠，進行子宮動脈栓塞，見血流凝滯后，退至子宮動脈主干，再注入3 mm×10 mm明膠海綿條適量[10]，停止注膠，肝素水沖管，導管頭退至髂內動脈再次造影，流速3 mL/s, 總量6 mL，子宮動脈不顯影。導管退至髂動脈分叉處，將導管成形，進入另一側子宮動脈。同法將另一側子宮動脈進行造影、灌注MTX適量、自制明膠海綿膠栓塞。最后將導管頭退至髂動脈分叉處，行雙側髂動脈造影。雙側子宮動脈不顯影則手術成功，達到預期目的。術畢，退出導管導管鞘，局部加壓包扎，送入病房觀察處置。48～72 h由婦科醫生為患者行清宮術而終止妊娠。

結果: 19例患者都安全順利度過手術期，術后48～72 h進行清宮處置，術中術后出血都比未進行子宮動脈栓塞術的患者少，無大出血或子宮切除術，取得預期療效。平均住院日7 d, 平均出血量25 mL, 異常出血人次為0。因此綜合治療護理效果顯著，有效降低了出血量以及異常出血人次。

2護理

2.1術前準備與護理

2.1.1心理護理: 患者一般對妊娠流產有恐懼感，當確診為異位妊娠，風險較大，直接清宮有大出血和子宮破裂的危險，需要切除子宮挽救生命，患者會極度緊張焦慮。因此與患者進行正確有效的溝通顯得尤為重要[11]。介入治療為此開辟了新的途徑，經股動脈插管進行雙側子宮動脈栓塞術，使子宮缺血，妊娠囊因此缺血缺氧壞死甚至自行脫落[12]，術后48～72 h清宮，終止妊娠。這種微創治療方法安全、出血少、效果好。既能保住患者生命，又能保住子宮和生育功能。影像微創介入手術對子宮動脈栓塞術的技術支持有足夠保障，在婦產科領域得到廣泛應用，特別在產后出血、子宮肌瘤、疤痕妊娠的治療中取得良好的治療效果[12]。明膠海綿的栓塞從末梢處栓塞至主干，閉塞整個動脈管腔而不破壞毛細血管網。明膠海綿2周左右逐漸被吸收，動脈可再通[13]。患者認可后，再介紹手術方法及注意事項，提示可能出現的并發癥及處理措施，解除心理負擔，讓患者做出正確的判斷，充滿信心主動配合手術。

2.1.2術前準備: 常規準備有血常規、肝腎功能、出凝血時間、彩超、心電圖、胸片，術前交待及簽字，術前洗澡更衣，留置靜脈針，做碘過敏試驗。特殊準備: 留置導尿管，保持膀胱排空狀態。這是子宮動脈栓塞術的必要條件。

2.1.3環境儀器準備: 介入手術室標準等同外科手術室，無塵無灰每天消毒，每臺手術后都及時清潔消毒，使手術室隨時處于消毒備用狀態。大型C臂機經常保養，保證正常運轉。氧氣充足，吸引器完好，監護儀一切正常。

2.1.4藥品器械準備: 藥品: 肝素、生理鹽水、甲氨喋呤、利多卡因、碘海醇及備用的搶救藥品。消毒用品: 消毒凝膠、酒精、碘伏。器械: 豬尾巴導管、子宮動脈導管、導絲、5F導管鞘、介入包、微導管微導絲等。

2.2圍術期護理

2.2.1迎接安置患者: 患者進入手術室時，協助其換鞋，攙扶患者仰臥于手術床上，安置好留置導尿管及引流袋，并安好心電監護儀，測量出術前心率、血壓、血氧飽和度并記錄下來。供醫生術中參考。同時向患者介紹周圍環境，手術醫師、護師和技師。囑其不要緊張，好好配合醫生，手術很快結束。訓練其吸氣、呼氣、屏氣，目的是造影時圖像不受呼吸運動的影響，屏氣屏的好，圖像清晰，因此要教會患者屏氣。

2.2.2防護及消毒檢查: 查看醫生穿鉛衣，系鉛圍脖，戴鉛面罩情況，確保防護到位。盡量保證介入醫生身體少受輻射。戴帽子口罩換手術鞋。洗手消毒手(外科手消毒)，進入手術室。

2.2.3術中護理及配合: 介入包完全打開，添加手術用物品，各種規格的注射器、刀片、麻藥針尖、造影導管、子宮動脈導管、導絲、導管鞘，無菌生理鹽水1 000 mL+ 12 500 U肝素2/3支。造影劑。協助醫生消毒鋪巾過程中注意保護患者隱私，做好遮擋和保暖工作，防止患者受涼。交待患者消毒巾已經鋪好，不能亂動。手術過程中從以下幾方面配合醫生做好工作: ① 密切觀察監護儀指標: 守在患者身邊，與患者隨時溝通，轉移其注意力，減輕患者緊張恐懼心理。密切觀察監護儀指標，如有異常隨時匯報手術醫師，及時處理。② 術中配合: 熟悉手術流程，與手術醫師配合默契，隨時遞給醫生需要的藥品、器械，一切以手術為中心，在最短時間內最高質量地完成手術。最大程度減輕醫護人員和患者被X射線的輻射危害。物品使用堅持按需打開原則，器械有備無患，例如微導管微導絲，價格昂貴，普通的子宮動脈導管進不了時，就需使用微導管微導絲，確保導管進入子宮動脈上旋支才能進行栓塞治療。配合技師做好造影，根據技師要求設置參數，訓練好患者屏氣，留取高質量清晰的圖像，有利于介入醫師的判斷和治療。造影時向患者說明，注藥時腹部會有一過性熱烘烘的感覺，有時還會有要小便的感覺，這是正常的。造影過程中密切觀察患者的反應及監護儀的指標，發現問題及時處理。③術中突發情況處理: 術中可能出現的情況及處理。造影劑過敏: 頭暈，惡心，咽喉部不適，或出現皮疹等。處置: 停用造影劑，地塞米松10 mg導管內注入，非那根25 mg肌注。血管痙攣: 插管過程中患者易出現子宮動脈痙攣造成進管困難，應經導管給予2%利多卡因3～5 mL推注，血管痙攣馬上緩解。手術繼續進行。疼痛: 術中部分患者子宮動脈栓塞后小腹疼痛，是子宮缺血供引起，處置: 疼痛明顯者給予度冷丁50～75 mg肌注。拔管反應: 術畢拔導管鞘時的心血管迷走反射，癥狀: 面色蒼白，冷汗，血壓下降，心率明顯減慢。處理: 快速生理鹽水滴注，維持循環血量，靜脈推注阿托品0.5～1 mg，提高心率，必要時多巴胺升壓。④記錄: 詳細記錄術中所用的藥品器械，以便介入醫生寫手術記錄，及術后護師記賬。

2.3術畢護理

協助醫生壓迫穿刺點10～15 min, 無出血后給予加壓包扎，協助穿好衣褲，交待患者及家屬: 患者安返病房后平臥24 h, 右下肢伸直制動6～8 h, 沙袋壓迫穿刺點4 h后拿掉。患者平臥過累可以在保持雙下肢伸直的前提下向健側側臥。每30 min觀察1次穿刺局部包扎是否完好，有無滲血、皮下血腫、腳趾顏色、溫度。防止包扎過緊末梢循環障礙。做好基礎護理，熱毛巾擰干擦身，保持患者清潔舒適。準備好便盆及尿不濕，保持穿

刺局部清潔干燥，防止發生感染。

參考文獻

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收稿日期:2016-01-25

中圖分類號:R 473.71

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)12-188-02

DOI:10.7619/jcmp.201612066