腔鏡聯合超聲刀行小切口甲狀腺手術的護理配合

姜　玲

(江蘇省昆山市中醫醫院 手術室, 江蘇 昆山, 215300)

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腔鏡聯合超聲刀行小切口甲狀腺手術的護理配合

姜玲

(江蘇省昆山市中醫醫院 手術室, 江蘇 昆山, 215300)

關鍵詞:腔鏡; 超聲刀; 護理配合

甲狀腺疾病是多發病、常見病，在青中年女性中較多見，由于甲狀腺在頸部的特殊位置，與大血管、神經、食管及氣管鄰近，損傷的可能性很大，因此對手術的技術要求很高。傳統手術中，電刀切除后要繁瑣結扎，醫生既要擔心血管結扎的松緊度，又要擔心結扎線脫落引發大出血，造成呼吸困難和窒息。傳統切口在胸骨切跡上方2橫指處，往往可見6～8 cm弧形手術瘢痕，影響美觀，給患者造成了很大的心理壓力，甚至影響患者的社交活動。近年來，微創手術的理念越來越被外科手術醫生及廣大愛美的年輕女性所追捧，而完全腔鏡下經乳暈或胸壁切口的手術雖然美容效果理想，但其微創性一直備受爭議[1]。腔鏡聯合超聲刀行小切口甲狀腺手術僅在頸前胸骨切跡上1～2 cm小切口，瘢痕小，容易遮蓋，同時手術創傷小、痛苦輕、手術時間短、并發癥少、住院時間短、術后恢復快，因此深受廣大患者的歡迎[2-3]。本院2010年5月—2015年8月共開展腔鏡聯合超聲刀行小切口甲狀腺手術87例，無1例出現并發癥，效果滿意，現將護理配合體會報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組患者共87例，其中男18例，女69例，年齡20～52歲；甲狀腺腺瘤81例，其中雙側12例、單側69例，結節性甲狀腺腫6例。所有患者手術方式均采用切除帶少量組織的腺葉部分。

1.2手術方法

患者均在全麻下實施手術，取仰臥位，背部墊一厚10 cm軟墊，上緣與肩齊平，頭下墊一頭圈，動作輕穩，妥善固定，防止患者術后頸肩疼痛，避免身體觸及金屬以防燙傷，放置頭部托盤時，托盤的一角應與患者的下頜角平行，注意高度，雙手束于身體兩側。手術過程中，不允許醫生將手壓在托盤架上，防止螺絲滑脫壓傷患者面部。手術步驟如下：常規消毒鋪巾，切口選取頸前正中胸骨切跡上緣1～2cm處，沿皮紋作一弧形小切口，約2 cm長。切口周圍予敷貼保護，防止超聲刀燙傷。鈍性加銳性游離切口上下組織及皮瓣后，下皮瓣予1號線懸吊，上皮瓣予拉鉤建腔，超聲刀離斷頸前靜脈，打開頸白線，沿甲狀腺真包膜鈍性分離甲狀腺前群肌，顯露甲狀腺組織，于切口側緣置入腔鏡，找到腫塊后，用超聲刀沿腫塊周圍甲狀腺組織切割分離，在其發生推移移位或瘢痕粘連包裹時，若不行顯露和辨認，喉返神經損傷的概率會明顯增大[4]，喉返神經穿行于甲狀腺下動脈的分支之間，與甲狀腺下動脈關系緊密[5]。腔鏡手術的優勢是可將手術視野放大4～8倍，術中能清晰辨別喉返神經和喉上神經。由于腔鏡甲狀腺切除術的特殊視角以及不能用手去觸摸感覺的特點，在顯露喉返神經的過程中要利用氣管前間隙、氣管食管溝甲狀腺下動脈這些腔鏡下識別解剖結構作為標記。腔鏡甲狀腺手術切割組織的切除線和喉返神經平行，所以損傷喉返神經的概率較傳統手術小，在充分游離腺體的前提下，腔鏡甲狀腺切除中顯露喉返神經是安全可靠的[6]。標本送快速冰凍病檢，術野止血，生理鹽水沖洗切口，放置引流管(頭皮針剪去針頭并開側孔)。若病理回報為惡性，可稍擴大切口行甲狀腺腺葉切除加六區淋巴結清掃。

1.3結果

本組患者手術時間為20～60 min，術中平均出血量為10 mL，均未見手術并發癥，平均術后5 d出院，頸部瘢痕小，患者滿意度100%。

2護理配合

2.1術前準備

2.1.1術前訪視：巡回護士手術前1 d訪視患者，了解患者基本情況，介紹手術室環境，并解釋手術體位的配合要點及麻醉方法，幫助患者訓練手術體位，增強患者對手術的適應性，同時向患者介紹手術成功案例，解釋手術治療方案的優越性及安全性，減輕患者的心理負擔，使其主動配合手術和護理工作，以良好的心態接受手術。

2.1.2器械物品準備：腔鏡系統型號為OLYMPUS 30°角5 mm鏡頭，超聲刀型號為強生 GENERATOR 300，另準備切口保護敷貼、頭皮針等，其他物品準備同常規甲狀腺切除手術。

2.1.3物品的消毒滅菌：除一次性物品外，金屬器械采用高壓蒸汽滅菌，超聲刀及腔鏡器械采用環氧乙烷滅菌。

2.2手術配合

2.2.1 巡回護士配合: ① 迎接患者到指定的手術間，正確評估患者病情，做好充分的術前準備。② 三方核查，認真核對患者信息、手術部位、手術方式等。③ 建立靜脈通道。④ 協助麻醉醫生給藥及氣管插管，完成麻醉。⑤ 協助醫生正確擺放體位，確保患者安全。⑥ 協助器械護士完成手術器械、儀器設備的準備、使用及清點。⑦ 劃皮前，三方核查手術方式、手術部位，密切觀察手術進展及患者生命體征，及時供給手術所需物品。⑧ 將標本送快速病理。⑨ 手術結束后再次核對手術相關信息，清點手術器械，將所有設備歸位。

2.2.2器械護士配合: ① 術前對該術式進行充分了解，做好手術臺所需物品的各項評估工作。② 提前15～20 min洗手，整理手術器械，并與巡回護士清點物品并記錄。③ 協助手術醫生消毒鋪巾。④ 與巡回護士配合正確連接各種設備(腹腔鏡儀器、超聲刀)。⑤ 針對手術具體步驟，采取有效的護理措施，準確無誤地傳遞器械。⑥ 正確使用超聲刀及腔鏡器械，術中及時清洗超聲刀頭上的血跡，防止血跡變干后影響刀頭的使用效率及超聲發射頻率。⑦ 等待病理結果過程中，保護切口，避免污染。

3體會

腔鏡輔助下行小切口甲狀腺手術自1997年由意大利醫生Miccoli首次報道以來，因其手術切口小、瘢痕不明顯、美容效果良好等優點，目前已被多數外科醫生接受并深受廣大患者的歡迎。

本研究總結腔鏡聯合超聲刀行小切口甲狀腺手術的護理配合方法及要點如下: ① 該手術切口小，術中使用器械及設備較多，手術難度較傳統手術高，因此手術室護士術前應充分評估患者，制定該手術方式的配合操作流程，全科學習，人人掌握，以更好地配合醫生安全順暢完成手術。② 超聲刀在手術中起著重要作用，所以全科人員均應掌握超聲刀的性能、連接方法和使用步驟以及術后超聲刀器械的清洗與保養方法。③ 不同型號刀頭的治療效果不同，超聲刀主要通過高頻振蕩將組織內水分子氣化，蛋白質氫鍵斷裂，使組織被切開或凝固血管閉合止血。超聲刀可安全離斷3～5 mm的血管，具有切割精確、無煙霧、少焦痂、血管系膜組織切割凝固一體化的優點，使腹腔鏡手術切割安全、手術視野清晰、手術時間縮短，降低了手術難度，減少了手術并發癥及出血量，且腔鏡手術使用超聲刀無熱效應，不會造成組織變性、變形，可精細解剖。傳統術式在單一小切口時很難實施，而超聲刀良好的直接凝固切割性能與腔鏡的放大作用為腔鏡甲狀腺手術提供了安全可靠的保證[7]。安裝超聲刀頭時切忌用力過猛，但又必須安裝到緊密牢固，輕拿輕放，勿使用暴力。為防止超聲刀導線束的折斷，使用時應避免成角。手術結束后將超聲刀、腔鏡器械傳至供應室集中處理。導線和超聲刀頭用環氧乙烷消毒、滅菌，操作溫柔，避免不必要的損壞。④ 該手術切口小，在術中易發生超聲刀及電刀灼傷皮膚，因此可將敷貼剪成長約2 cm、寬約1 cm的小條，沿上下切緣各貼2條，用以保護切口，減輕對皮膚的灼傷。另外，將頭皮針的乳膠管剪下長約3～4 cm的1段套在電刀頭上，手術時僅露出5 mm左右，以防止電刀灼傷皮膚。

參考文獻

[1]姚宏偉, 修典榮, 王立新, 等. 完全腔鏡、腔鏡輔助以及常規開放甲狀腺切除術的對比研究: 前瞻性、非隨機、對照研究[J]. 中國微創外科雜志, 2010, 10(5): 415-419.

[2]王忱, 林旭明, 崔勇, 等. 超聲刀在開放性小切口甲狀腺切除術中的應用(附89例報道)[J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2008, 15(10): 727-728.

[3]高力. 應用高頻超聲刀實施小切口無氣腔室內鏡下甲狀腺手術[J]. 中華外科雜志, 2003, 41(10): 733-737.

[4]魯凱, 姚壯凱, 劉東, 等. 甲狀腺手術中直視顯露喉返神經的意義及方法比較[J]. 中華內分泌外科雜志, 2011, 4(2): 99-100, 108.

[5]王偉, 陳德興, 董加純, 等. 內鏡下甲狀腺手術與喉返神經的顯露技巧[J]. 中國微創外科雜志. 2008, 8(11): 991-992.

[6]Tranter S E, Thompson M H. Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct[J]. Br J Surg, 2002, 89(12): 1495-1504.

[7]柯重偉, 鄭成竹, 施俊義, 等. 經乳房途徑行腔鏡甲狀腺手術的臨床應用[J]. 中國實用外科雜志, 2004, 24(5): 229-229.

收稿日期:2015-12-30

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)12-177-02

DOI:10.7619/jcmp.201612061