心臟超聲實時監測在調整PICC導管頭端最佳置入長度中的應用

何麗娟, 高春恒, 茅衛東

(東南大學醫學院附屬江陰醫院 腫瘤科, 江蘇 江陰, 214400)

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心臟超聲實時監測在調整PICC導管頭端最佳置入長度中的應用

何麗娟, 高春恒, 茅衛東

(東南大學醫學院附屬江陰醫院 腫瘤科, 江蘇 江陰, 214400)

關鍵詞:PICC; 心超; 最佳置入長度

外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)是指將靜脈導管通過外周靜脈路徑插入上腔靜脈并使其導管尖端定位于上腔靜脈的深靜脈導管置入方法[1]，是目前較為先進的靜脈穿刺技術。美國靜脈輸液護理學會(INS)推薦PICC頭端應位于患者上腔靜脈的中下1/3[2]。目前中國PICC導管置入長度主要通過體表測量確定，并于術后行X線攝片確定導管頭端是否位于最佳位置。但由于體表測量的長度只是估計所得，與實際長度存在誤差[3], 而PICC置管后X線攝片的定位具有滯后性，置管長度不理想的患者在調整導管位置時不僅增加了感染的機會及靜脈血栓的風險[4], 同時也增加了護士的工作量。本科室2015年1—10月和心超室醫生合作開展了心超實時監測下調整PICC導管最佳長度的技術，旨在探討心超實時監測下調整導管頭端最佳置入長度的可靠性，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取在本院腫瘤科住院的化療患者206例進行PICC置管，并將其隨機分為2組。對照組102例患者未經心超實時監測調整長度，僅在完成置管術后行X線攝片觀察導管頭端位置，其中男54例，女48例，年齡36～85歲，中位年齡59歲。實驗組104例患者均經心超實時監測并調整置管長度，其中男55例，女49例，年齡32～81歲，中位年齡62歲。2組患者年齡、性別差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。儀器使用Philip iE33 超聲儀，探頭頻率為S5-1相控陣探頭。導管為美國巴德公司的外周中心靜脈導管，型號為4FR。

1.2方法

心超實時監測下PICC置管方法: ① 患者取仰臥位，穿刺側手臂外展與軀體呈90°。測量穿刺點至右胸鎖關節再向下反折至第三肋間的長度，預測PICC導管置入的大致長度。常規鋪無菌單，穿無菌手術衣，戴無菌手套。② 以穿刺點為中心消毒皮膚。助手將正壓接頭、PICC導管、無菌注射器、無菌生理鹽水、無菌紗布等所需材料放于無菌區。③ 助手于穿刺點上方10 cm處扎止血帶，操作者左手持B超引導，右手穿刺針在皮下適度潛行后刺入血管，見回血后放下B超探頭，助手松止血帶，操作者左手保持穿刺鞘并固定，右手拔出穿刺針，送入導管。在送入15 cm處，將患者頭部轉向穿刺側，下頜盡量貼近鎖骨。④ 實時心超監控到右心房內出現PICC導管頭端后凍結圖像，測量PICC導管頭端與上腔靜脈入口處的距離(L)后進行調管，退出L+0.5～1 cm，再次凍結圖像觀察PICC導管不在右心房內。術后攝片確定導管頭端位置。

1.3統計學方法

所有數據應用SPSS16.0軟件分析，2組成功率比較采用χ2(卡方)檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

對照組102例患者術后X片檢查顯示，60例患者的導管頭端位于上腔靜脈的中下1/3，30例過長，進入右心房，12例過短位于頸內靜脈，該組患者置管最佳長度的成功率為58.9%。實驗組術后X片檢查顯示，104例患者的導管頭端均位于上腔靜脈的中下1/3，置管最佳長度的成功率為100%。2組置管最佳長度準確率比較，差異有統計學意義(P<0.01)。

3討論

PICC頭端最佳位置的重要性：PICC頭端最佳位置位于上腔靜脈中下1/3，但在實際操作中，并不能做到100%達到理想的位置。有報道[5]提出，導管尖端異位發生概率為6.7%～34.2%。導管尖端位置過深，當導管末端刺激大血管和心臟感應器，容易即刻或在上肢活動時引起胸悶、心悸等不適[6]；過淺，容易因活動致導管漂移引起導管尖端異位[7]。Racadio等[8]研究顯示，導管尖端位于非中心靜脈，會增高PICC置管患者血栓形成、靜脈炎、導管堵塞、導管滲漏等并發癥的發生率。因此，PICC頭端位置關系著留置針的安全留置和使用，置管后及時確定導管尖端位置是否符合要求非常重要[9]

各種PICC頭端定位方法的利弊分析: ① 體表測量法。這是最常用的一種方法，是利用人體的體表標志，如胸鎖關節、肋間隙或身高、臂長等數據，估算出PICC置入長度，操作簡單易行。但其會受多種因素的影響如患者體型肥胖、標志不明顯、靜脈彎曲變異、測量者方法不正確、患者位置擺放不理想等，可導致測量結果與理想長度存在誤差，此外該方法還需通過X線確認定位后才可使用。② 置管后X線定位法。PICC導管是顯影的導管，特別是三向瓣膜式導管的末端更有特殊顯影標記，X線可清楚看見整個導管的走向和末端位置。但射線對人體會有一定損傷，如果PICC位置不理想需多次調整就要多次進行X線定位，增加了患者受輻射的風險。另外，由于置管室和放射科分開設置，攝片后再回到置管室調整，破壞了無菌區環境，需重新鋪無菌巾，不僅浪費財力，而且會使患者因多次往返消耗體力，降低患者滿意度，多次置管還會增加感染的機會。③ 心內心電圖定位法。這是根據心房內P波波形的變化指導導管定位的方法，簡單易行，沒有射線輻射，可實時監測，但該方法不適合心律失常等心臟疾病患者，且護士的心電知識尚不能滿足這項技術的需求[10]。

心超實時監測調整置管長度的技術是由具有PICC置管資質的護士和心超室醫生共同完成，技術含量高，優點如下: ① 心超不產生輻射，對人體無傷害，患者感覺舒適。② 心超實時監測，可凍結圖像，測量PICC頭端至上腔靜脈入口處的距離所得長度更精確直觀，可避免反復調整長度對血管的刺激，節約時間，一步到位。③ 通過導管在心房內的顯影可以發現導管，如果置入一定長度后右房內始終看不到導管，說明導管異位需調整置管方法，能及時發現導管異位。④ 心超設備方便攜帶，可床邊操作或到PICC置管室操作，患者不需要搬動體位，適用于危重患者，PICC整個操作不需要移動體位和變動無菌區，可始終保持無菌狀態，從而避免感染的發生。⑤ 一次性置管到位率達100%，可減少護理操作者的置管時間和工作量，減輕患者的痛苦。

綜上所述，心超監測在調整PICC導管頭端最佳置入長度中具有簡單方便、安全、準確、成功率高的優點，是一種非常有前景的導管定位方法，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]江文, 曾登芬. PICC導管相關性血流感染風險因素與防護措施研究進展[J]. 中國護理管理, 2015, 15(2): 218-221.

[2]史蘇霞, 周立, 岳立萍. PICC尖端位置對患者影響的研究進展[J]. 護理研究, 2009, 23(6): 479-481.

[3]李惠玉, 張芳, 楊靜, 等. 體外測量公式在PICC導管置管中的應用[J]. 護理研究, 2014, 28(5): 1741-1742.

[4]趙青蘭, 程文華, 齊樹倫. PICC的頭端異位因素分析及其正位進展[J]. 現代中西醫結合雜志, 2013, 22(5): 569-570.

[5]高玲. PICC最佳置入長度與身高相關性研究[J]. 護士進修雜志, 2014, 29(6): 489-491.

[6]周和清, 楊蓓. PICC的X線分析[J]. 實用醫技雜志, 2005, 12(15): 2009-2010.

[7]唐仰璇, 佘佩吟, 陳秀娜. 留置外周中心靜脈導管長度測量方法的改進[J]. 中華現代護理雜志, 2011, 17(15): 1832-1833.

[8]Racadio J M, Doellman D A, Johnson N D, et al. Pediatric peripherally inserted central catheters: complication rates related to catheter tip location. [J]. Pediatrics, 2001, 107(2): 28-29.

[9]錢豐, 刑偉, 劉艷萍. 超聲監測下回抽導絲法在PICC尖端定位中的價值[J]. 中國保健營養, 2013, 10(10): 796-797.

[10]何虹, 范彬, 張玉紅, 等. 心內心電圖技術在PICC置管定位中的臨床應用[J]. 中國醫學創新, 2015, 12(5): 4-8.

收稿日期:2016-02-20

通信作者:茅衛東, E-mail: jysmwd@163. com

中圖分類號:R 473.73

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)12-158-02

DOI:10.7619/jcmp.201612052