根本原因分析法在心理科自殺相關不良事件管理中的應用

戴鈞秋, 陳愛民

(江蘇省揚州五臺山醫院, 江蘇 揚州, 225003)

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根本原因分析法在心理科自殺相關不良事件管理中的應用

戴鈞秋, 陳愛民

(江蘇省揚州五臺山醫院, 江蘇 揚州, 225003)

關鍵詞:根本原因分析法; 自殺; 不良事件; 心理科

自殺是指由于社會、家庭、自身因素導致心理失衡，采取極端的方式自行結束自己生命的行為[1]。本院心理科病房住院患者2013年1—12月共發生自殺相關不良事件3起，死亡2例。自殺不良事件的發生，給醫院及心理科管理者敲響了安全警鐘。經調查與論證后，本院提出了將根本原因分析法(RCA)應用于心理科自殺相關不良事件管理的方案。通過對不良事件予以回顧性分析，分析整個質量持續改進系統及過程[2]，自2014年1月起開始組織實施，取得了一定的成效，現報告如下。

1一般資料

將2013年1—12月本院心理科收治的653例患者設為對照組，將這一期間發生的與自殺相關的3例護理不良事件納入研究；將2014年1—12月應用根本原因分析法管理后的767例患者設為試驗組，觀察比較2組自殺不良事件的發生情況。

2方法

2.1組建RCA小組

RCA小組由3～4名人員組成，最多不超過10名，包括事件發生流程中的一線人員[3]。挑選掌握RCA理論知識與經驗、具有主導團隊運作能力的人員擔任小組負責人[4]。護理部主任擔任組長，成員包括精神科護士長、心理科護士長、辦公室護士及質控組長各1名，護士2名，總共7名。所有人員均為本科學歷，主管以上職稱，技術水平和理論知識均較為扎實。組織學習《護理不良事件分級標準》《RCA分析法實施步驟》等相關資料，提升RCA小組成員處理不良事件的能力。

2.2資料收集及分析

資料收集內容包括訪談當事醫護人員、患者及涉及家屬；查閱病歷、錄相保存記錄等，盡可能真實地還原3例不良事件發生案例相關資料。由心理科護士長進行資料整理，對相關案例按時間順序向小組人員匯報。

2.3尋找近端原因

RCA小組根據收集的相關信息資料進行討論，組長鼓勵小組成員各抒己見，專人負責記錄。

2.4確認根本原因

列出近端原因后，小組成員逐一論證，理清各原因之間的聯系，發掘其隱藏的根本原因[5]。

2.4.1制度不健全及執行不力：心理科收治對象主要是有治療要求的神經癥、癔癥、康復期精神分裂癥、無嚴重自殺意念及行為的抑郁癥等。案例1、案例2患者在當時完全開放式管理模式下均不屬于心理科收治指征，在家屬堅決要求住心理科病房的情況下不當收治。案例1經歷了陪護從2人→1人→無人陪護的過程，與家屬屢次溝通，在家屬反復承諾“出了問題自己負責”的情況下未堅持陪護安全管理相關制度，案例3也存在相同問題。發藥模式，在2013年12月31日前，心理科病房發藥一直實行發藥給家屬，由家屬看護患者服藥模式，增加了安全隱患，致使案例2患者囤積藥物達18粒之多。

2.4.2管理模式及病房設置：心理科為開放模式管理病房，不利于危險物品的管理，案例1中患者所用電飯鍋插座電線便是失控的危險物品流入病房；案例1中家屬私自外出，案例3中因家屬未與患者同步出門使其有機會實施投河自殺方案，也與事發當時心理科的完全開放模式有關。

2.4.3病情評估不全及治療措施不力。例如3例患者婚姻均為非原配狀態，患者護理級別均為2級，病室安排均離護士站較遠等。案例1原治療方案中首選的MECT治療方案在遭患者及家屬拒絕后流產。案例2患者在住院過程中對癔癥個性的修正及家庭治療未到位，對家屬的相關健康教育也有欠缺。

2.4.4患者及家屬因素：案例3的患者及家屬對自殺病史有所隱瞞；案例1及案例3患者家屬常違反入院時的協議私自離開患者，使抑郁癥患者在無人監護狀態; 3例患者家屬均存在對醫護人員所進行的風險告知不以為然的問題。

2.5制定前饋控制改進措施

2.5.1管理模式及病房設置的改變：在護士站旁增加病房門禁系統，變原開放式管理模式為半開放式管理模式，由專門護士對門禁加以控制，增加出門登記環節，對患者及家屬出門護士可根據病情加以適當控制，或在家屬出門后對患者增加看護力度。門禁系統對患者及家屬入院或外出回病房時，增加對有無危險物品的目視及必要的宣教環節。在護士站對面增設心理科重癥監護病房，對有安全隱患的新入院及抑郁癥等患者放置于重癥病房內重點觀察。

2.5.2完善相關制度并督促執行：嚴格心理科收治指征，杜絕自殺高風險患者收治于心理科的行為。配合醫生對患者實施積極有效治療，如抑郁癥急性期的MECT治療、緩解期及恢復期的認知心理治療，努力減輕患者的抑郁情緒，增加對疾病治療的信心，減少或消除患者的自殺意念及行為；對癔癥患者進行個性修正，指導患者家屬要尊重但不能遷就患者等。加強服藥管理，要求護士發藥時，所有患者均看其服藥下肚，減少安全隱患。

2.5.3相關安全知識培訓：對心理科病房護理人員進行精神科護士專科知識技能培訓、護理安全知識教育、護理不良事件防范專題知識的培訓。要求每位護士都能掌握預防護理不良事件發生的工作流程，及時對精神科患者進行評估和預測，對潛在護理不良事件的病例能及時啟動相應的應急預案[5]。定期組織護士進行應急能力培訓，不斷提高護理人員對精神疾病患者危險行為干預的敏感性。實行病房危險物品管床護士每天一小查、護士長每周一大查、安全教育周周做的安全管理方案，不斷減少或消除病房安全隱患。護士長嚴格安全質量檢查與考核，安全責任到護士個人，并將考核結果與獎勵性績效掛鉤，加強對病房安全管理的過程控制。建立心理科病房護理不良事件記錄本，要求護士對平時工作中存在的安全問題進行記錄，建立健全不良事件自愿上報機制，引導護士積極參與護理安全質控[6]。

2.5.4加強溝通：增加護士人力資源，白天護士站前移至病室前，責任護士每天承包5～8名患者，對管床“九知道”做到心中有數。對新入院患者作全面評估，充分了解患者入院前在家庭中的生活狀態及病情表現。應用護士用自殺風險評估量表(NGASR)[7]及漢密頓抑郁量表(HAMD)[8], 對入院患者進行評估，對有自殺風險患者加強看護，予以及時的心理支持及疏導，動態觀察患者的病情變化。責任組長充分了解本組患者的病情、治療及心理狀況，重點患者及時進行風險評估，加強溝通，指導及督促家屬對患者進行有效的情感支持及安全陪護；實行護士長日溝通制，重點患者日溝通兩次，督促病房安全措施落實；護理部每周不定期重點檢查病房新入院、“三防”患者安全管理的內容。晚夜間采取護士雙班制值班形式，增加巡視病房的頻率，真正做到對普通患者每15～20 min巡視1次，重點患者在保證家屬陪護在位的同時置患者于護士的視線之內，重點觀察，防范意外發生。

2.5.5患者家屬相關知識宣教：入院時與患者家屬簽訂護患溝通記錄單，并在住院過程中反復對家屬告知安全陪護相關內容及重要性，明確患者住院期間醫院與家屬各自需要承擔的安全責任所在，增加患者家屬的安全防范意識，取得家屬對安全管理的積極配合。協助患者建立情感網絡，擴大社會支持，指導患者家人、親戚、朋友增加探視頻率，與其交流家庭、親友、單位的積極信息[9], 使患者充分感受到來自家人及社會的情感支持，激發患者的對生命、家庭及社會的責任感，減輕或消除悲觀、自責心理，提高應對和適應疾病的能力。

3結果

2014年共收治患者767例，較2013年收治患者653例增長11.75%, 但全年沒有與自殺相關的不良事件發生。

4討論

臨床不良事件發生時，傳統的管理理念常將不良事件發生的原因歸咎于某個人的行為錯誤，但多數不良事件發生原因的分析結果提示，眾多環節中某一個或幾個因素發生改變會導致不良事件，既包括了個人原因，也存在著系統原因[10]。本研究涉及3起自殺不良事件便不同程度地存在患者及家屬、醫護人員、管理模式及制度、環境與病房設置等多方面與系統相關的原因。如何減少個人原因，消除系統原因是醫院安全護理管理工作的重點所在。RCA目前已成為醫療機構分析不良事件，檢視系統問題的重要方法[11], 對已發生的3起不良事件進行分析，找出不良事件發生的根本原因，提出有針對性的改進措施，是對心理科安全管理缺陷的一次“事后糾正”。

張成愛對自殺未遂行為分布情況研究結果發現，心境障礙與精神分裂癥患者為自殺未遂的主要人群[12-13], 以及癔癥患者以要挾為目的的自殺行為也是心理科臨床安全管理的難點所在。自殺死亡相對患者個體而言是無法事后糾正的，事前預防顯得尤其重要。前饋控制針對原因進行事前控制[14], 對管理活動所產生的后果進行預測[15], 采取預防措施，避免可能出現的偏差[16]。本研究在進行系統原因分析的基礎上，提出了管理模式及病房設置的改變、相關制度完善及執行，對護理人員進行安全相關知識培訓及引導護士參與安全質控管理，加強溝通和動態觀察病情變化，對患者家屬的相關知識宣教及落實風險告知制度五個具有“事前控制”效能的前饋控制措施。2013年共發生自殺相關不良事件3起，在進行系統原因分析及事前控制措施實施后, 2014年在收治患者人數增加11.75%的情況下，全年無自殺相關不良事件發生。研究結果表明，融入前饋控制元素的RCA不良事件管理方法，可以加強對住院患者自殺相關不良事件的管理，促進心理科安全管理的持續質量改進。

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收稿日期:2016-03-15

中圖分類號:R 473.5

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)12-147-03

DOI:10.7619/jcmp.201612047