小兒膀胱結石經皮膀胱穿刺輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療的圍術期護理

覃凌峰

(廣西壯族自治區柳州市工人醫院 護理部, 廣西 柳州, 545005)

?

小兒膀胱結石經皮膀胱穿刺輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療的圍術期護理

覃凌峰

(廣西壯族自治區柳州市工人醫院 護理部, 廣西 柳州, 545005)

摘要:目的總結小兒膀胱結石患者經皮膀胱穿刺造瘺經輸尿管鏡下鈥激光碎石術的圍術期護理。方法回顧性分析本院接受膀胱穿刺造瘺后經輸尿管鏡鈥激光碎石治療的小兒膀胱結石患者30例相關資料。結果30例患兒均一次碎石成功，手術平均時間50 min, 圍術期未出現嚴重并發癥，術后均康復出院。結論經皮膀胱穿刺輸尿管鏡下碎石具有創傷小、無X線輻射、避免了經尿道治療導致尿道損傷等優勢，充分全面的術前宣教以及細致的術后觀察護理是手術成功的重要保障。

關鍵詞:患兒; 膀胱結石; 膀胱造瘺; 輸尿管鏡; 鈥激光碎石; 護理

近年來小兒泌尿系結石包括膀胱結石的發病率呈上升趨勢[1-4], 通常小兒膀胱結石的治療方法包括傳統膀胱切開取石、經尿道膀胱結石碎石取石術以及經皮穿刺碎石取石術[5-6]。傳統采取恥骨上膀胱切開取石治療小兒膀胱結石存在創傷大、易感染、傷口難愈合等缺點[7-8]。近年來應用微創方式治療小兒膀胱結石在一定程度上解決了上述弊端[9-11]。本科較早應用經皮膀胱穿刺造瘺輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療小兒膀胱結石取得了良好效果，通過術前宣教、心理護理以及細致的術后觀察護理，既有利于手術的順利實施，促進患者術后康復，也能避免醫療糾紛的發生[12-13]。本院自2004年6月—2015年6月采用該術式治療小兒膀胱結石30例，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組共30例患者，其中男21例，女9例，年齡3～10歲，平均4.5歲。病程1～4年，其中排尿困難18例，尿痛5例，間歇血尿9例(其中4例伴有發熱)。所有患者均經腹部X片、B超以及腎盂靜脈造影確診。其中膀胱多發結束患者18例, 5例合并上尿路結石。結石最大經線(經B超測量)為0.8～2.8 cm, 平均為1.6 cm。

1.2手術方法

手術采用全身麻醉。麻醉成功后患者取仰臥位，選恥骨聯合上方一橫指正中處為穿刺點，穿刺后以導絲引導擴張手術通道至14 F。通道留置外鞘，經外鞘置入11.5 F輸尿管鏡至膀胱。找到結石經輸尿管鏡工作通道置入鈥激光光釬，調整激光功率為1～1.5 J, 頻率為15～20 Hz, 將結石粉碎，經通道以吸引器吸出。留置膀胱造瘺管，常規復查腹部平片，無結石殘留后拔除造瘺管。

2護理

2.1心理護理

患兒年齡較小，對手術缺乏認知，其心理反應和成人有很大不同，對手術的焦慮及緊張程度較輕。但其會對周圍陌生環境和醫務人員產生較大的恐懼心理。因而，與患兒的溝通應采用親切且通俗易懂的語言，以消除患兒與護理人員之間的陌生感，使患兒配合醫療及護理工作。因家長對患兒的擔心，術前往往過度緊張、焦慮，護理人員在心理護理上更注重耐心細致地向家長介紹手術方法的優勢、手術經過、術后注意事項以及術后可能出現的問題和處理方法。同時也可以向患兒家長介紹既往成功案列，進一步緩解其心理壓力。

2.2完善術前準備

術前完善血常規、尿常規、糞便常規、肝腎功能、凝血功能、胸片以及心電圖等檢查。行KUB或者泌尿系超聲以明確結石診斷。囑患兒術前12 h禁食，術前8h禁水；向患兒家長強調禁飲食的重要性。一般來說患者年齡較小，毛發稀少，無需備皮，術前可予洗澡清潔皮膚。

2.3術后護理

2.3.1一般護理：患者回室后，全麻未清醒者，應取去枕平臥位、頭偏向一側以防誤吸。術后予以鼻導管吸氧、心電監護，持續檢測患者心率、血壓、呼吸以及血氧飽和度。麻醉蘇醒后，患兒哭鬧可能導致監護、造瘺管等脫落，必要時需以適當約束或遵醫囑予以藥物鎮靜。

2.3.2飲食護理：術后當日應予禁食，予以靜脈補液。因小兒代謝較成人不同，輸液時更應掌握正確的輸液速度以及輸液量，并密切觀察生命體征，避免因輸液過快導致患兒心肺負荷增加，甚至心衰、肺水腫的發生。因手術時間短，創傷小，往往術后次日患兒正常通氣，可予以半流飲食逐漸向正常飲食過渡。對于暫未通氣的患兒，仍然鼓勵適當進流質飲食。

2.3.3造瘺管護理：妥善固定膀胱造瘺管，防止引流管受壓、扭曲等。引流袋低于恥骨聯合平面，防止尿液反流。觀察造瘺管尿液顏色以及通暢情況。術后早期可能出現不同程度的血尿，屬正常情況，向家長解釋，進食后囑患兒多飲水，血尿可在1～2 d消失。如造瘺管尿色持續加深，無明顯好轉趨勢，可能存在活動性出血風險，應及時通知醫生，予以相應處理。術后24～48 h復查腹部平片，觀察結石情況，無明顯結石殘留，可拔除造瘺管。拔管后囑患者多飲水、勤排尿。

2.3.4并發癥護理：部分患者全麻清醒后會出現躁動，主要表現為哭鬧、喊叫以及抽動等，嚴重時影響術后恢復。發生躁動時，要向家長耐心解釋并予以安慰。躁動嚴重時應適當予以制動，必要時匯報醫生，遵囑予以藥物鎮靜。部分患者術后出現發熱，如體溫低于38.5 ℃, 可能與術后創傷反應、小兒體溫調節中樞不完善相關，一般無需特殊處理；如體溫高于38.5 ℃, 且持續不降，多和術后感染有關，一般需抗感染治療，并且予以物理或藥物降溫，需密切關注患兒體溫以及血壓心率等生命體征變化。

2.4出院指導

多飲水可以增加尿量，稀釋尿液，減少尿液中的結晶成分，并促使較小的結石排出，對于結石的預防和治療有重要意義，應向患者家長解釋。指導家長督促患兒多飲水，每日飲食可達1 500～2 000 mL。術后留取結石樣本，送結石成分分析，指導患者家長根據結石成分分析調整患兒飲食，對于預防結石的復發有一定作用。此外，出院后囑患者定期復查B超或者X線檢查，觀察有無結石殘留以及結石復發情況。出院后出現腹痛、血尿等情況，及時來院就診。

3結果

本組30例小兒患者均一次碎石成功，手術平均時間為50 min。經良好的護理，患者圍術期未出現嚴重并發癥，所有患者術后均康復出院。

4討論

尿道結石較少見，大部分是腎膀胱結石排出經尿道嵌于尿道，也有少數發生于尿道狹窄、尿道異物或開口于尿道的憩室中的原發性結石，男性多見[14]。小兒膀胱結石目前臨床上采用以下幾種治療方法：體外沖擊波碎石、恥骨上膀胱切開取石、經尿道小兒膀胱鏡或輸尿管鏡碎石取石、經皮膀胱造瘺輸尿管鏡碎石取石。體外沖擊波碎石操作比較簡單，損傷也小，但患兒難以配合，難以達到治療目的，患兒尿道細小，碎石排出時易形成石街；開放手術雖然不需特殊設備，操作簡單，但是損傷較大，術后護理困難，康復比較慢，家屬不容易接受，目前采用開放手術取石逐漸減少；經尿道碎石通過自然腔道碎石，用于成人有微創、恢復快等優點，配置有小兒腔鏡設備，雖然小兒的尿道纖細，減少了尿道損傷、尿路感染及尿道狹窄[15]。相對于傳統的開放手術取石，經皮膀胱穿刺輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療小兒膀胱結石具有創傷小，術后恢復快等優點[16-17]。由于患兒年齡小，對疾病的耐受性較差、病情變化較快且其溝通能力有限，往往很難正確而清楚地表達自己的不適癥狀[18-19]。因而臨床護理中要仔細觀察，靈活地與患兒交流，取得患兒的信任，促進治療上的配合[20-22]。此外，患兒的治療和護理大多需要家長的配合。家長在圍術期往往更為焦慮和緊張，因此應重視對家長的護理指導，使他們能積極配合醫療及護理工作，有利于患兒的順利康復。

參考文獻

[1]Dwyer M E, Krambeck A E, Bergstralh E J, et al. Temporal trends in incidence of kidney stones among children：a 25-year population based study[J]. Urol 2012, 188: 247-252.

[2]Penido M G, Srivastava T, Alon U S. Pediatric primary urolithiasis: 12-year experience at a Midwestern Children′s Hospita[J]l. Urol, 2013, 189: 1493-1497.

[3]Penido M G, Tavares Mde S. Pediatric primary urolithiasis: Symptoms, medical management and prevention strategies[J]. World J Nephrol, 2015, 4(4): 444-54.

[4]Sas D J. An update on the changing epidemiology and metabolic risk factors in pediatric kidney stone disease[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2011, 6: 2062-2068

[5]Ahmadnia H1, Kamalati A, Younesi M, et al. Percutaneous treatment of bladder stones in children: 10 years experience, is blind access safe[J]. Pediatr Surg Int, 2013, 29(7): 725-8.

[6]Onal B1, Citgez S, Tansu N, et al. What changed in the management of pediatric stones after the introduction of minimally invasive procedures A single-center experience over 24 years[J]. Pediatr Urol, 2013, 9(6): 910-4.

[7]Rizvi S A, Naqvi S A, Hussain Z, et al. Management of pediatric urolithiasis in Pakistan: experience with 1, 440 children[J]. Urol, 2003, 169(2): 634-7.

[8]Husain I, el-Faqih S R, Shamsuddin A B, et al. Primary extracorporeal shockwave lithotripsy in management of large bladder calculi[J]. Endourol, 1994, 8(3): 183-6.

[9]呂共生. 經皮膀胱穿刺微通道輸尿管鏡超聲碎石治療小兒膀胱結石的臨床研究[J]. 山西醫藥雜志, 2014, 43(9): 1056-1057.

[10]劉恩偉, 劉東宏, 李金秀. 輸尿管鏡下超聲氣壓彈道碎石清石術治療小兒膀胱結石臨床分析[J]. 母嬰世界, 2015, 2(1): 84-85.

[11]徐長輝, 祁鵬. 輸尿管鏡下超聲氣壓彈道碎石清石術治療小兒膀胱結石的療效分析[J]. 河南醫學研究, 2015, 24(12): 66-66.

[12]李艷芳. 小兒尿路結石治療中的護理心得[J]. 中國衛生產業, 2013, 28(27): 50-52

[13]賓丹. 小兒泌尿系結石微創手術的術后護理[J]. 中國衛生產業, 2013, 28: 35-36.

[14]吳階平. 吳階平泌尿外科學[M]. 濟南: 山東科學出版社, 2009: 794.

[15]曹凡. 輸尿管鏡下氣壓彈道碎石聯合膀胱造瘺和吸引器治療小兒膀胱結石及尿道結石[J]. 吉林醫學, 2013, 34(32): 6748-6749.

[16]謝廣靜, 陳光, 吳明貴, 等. 經皮膀胱穿刺造瘺輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療小兒膀胱結石[J]. 中華小兒泌尿外科, 2009, 30(2): 125-126.

[17]王貴偉, 黃民平, 馮春善, 等. 經皮膀胱輸尿管鏡鈥激光碎石治療小兒膀胱結石[J]. 中國微創外科雜志, 2011, 11(4): 371-372.

[18]陳國棟, 董堅, 丁俊, 等. 輸尿管鏡鈥激光碎石術治療對輸尿管上段結石患者血液流變學和氧化應激的影響[J]. 海南醫學院學報, 2016, 22(11): 1089-1092.

[19]陳柏君. 微創經皮腎鏡碎石術術后結石殘留的相關因素分析[J]. 中華全科醫學, 2016, 14(5): 869-871.

[20]何順芳, 陳小玲. 臨床護理路徑對膀胱結石實施碎石手術患者的影響[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2016, 20(4): 176-177.

[21]胡常華, 胡曉泉, 王磊. 微創經皮腎鏡碎石取石術的臨床療效和術中及術后出血風險因素分析[J]. 中華全科醫學, 2015, 13(10): 1727-1729.

[22]韓鳳萍, 李曉允. 舒適護理在經皮腎輸尿管鏡碎石取石術中的應用[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2015, 19(14): 87-89.

Perioperative nursing for children with bladder stone by holmium laser lithotripsy under transcutaneous punctio vesicae ureteroscope

QIN Lingfeng

(NursingDepartment,LiuzhouWorker′sHospital,Liuzhou,Guangxi, 545005)

Abstract:ObjectiveTo summarize the perioperative nursing for children with bladder stone by holmium laser lithotripsy under transcutaneous punctio vesicae ureteroscope. MethodsClinical materials of 30 children with bladder stone by holmium laser lithotripsy under transcutaneous punctio vesicae ureteroscope were analyzed retrospectively. ResultsAll the children successfully completed operation by one time, and the mean operation time was 50 min. There were no severe complications in perioperative period, and all children discharged successfully. ConclusionHolmium laser lithotripsy under transcutaneous punctio vesicae ureteroscope has the advantages of minimally invasive, no X-ray radiation and less urethral injury. Comprehensive preoperative education and meticulous postoperative nursing are important guarantees for the successful surgery.

KEYWORDS:children; bladder stone; cystostomy; ureteroscope; holmium laser lithotripsy; nursing

收稿日期:2016-01-15

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)12-127-03

DOI:10.7619/jcmp.201612040