子宮內膜消融術治療良性病變所致子宮出血

彭　靜，劉　巍

(東莞市謝崗醫院婦產科，廣東 東莞 523590)

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子宮內膜消融術治療良性病變所致子宮出血

彭靜，劉巍

(東莞市謝崗醫院婦產科，廣東 東莞 523590)

摘要：目的探討應用子宮內膜消融術治療良性病變所致子宮出血的療效。方法選取77例良性病變所致子宮出血患者，在B超監護下行子宮內膜射頻消融術。結果77例患者消融手術均順利完成，術中生命體征平穩，無大出血等情況發生。手術時間8～20(11.9±4.8) min。術后隨訪6個月，治愈66例，有效11例，總有效率為100%，未見嚴重并發癥發生。結論對于良性病變致異常子宮出血患者，B超引導下行子宮內膜射頻消融術具有創傷小、安全性高、效果好的優勢。

關鍵詞：異常子宮出血； 良性病變； 射頻消融術； B超監護

子宮肌瘤、功能失調性子宮出血、子宮內膜息肉、子宮肌瘤等疾病容易引起良性異常子宮出血，臨床較為常見[1-4]。長期的子宮異常出血可引發貧血，須早期及時治療。其治療多采用藥物治療，但用藥時間長，病情容易反復，藥物不良反應較大，患者依從性差，部分患者不得已行子宮切除，但手術創傷較大，患者及家人難以接受。隨著內鏡技術的發展，使得功能失調性子宮出血、子宮肌瘤等疾病導致的子宮出血可通過內鏡下電切術治療，臨床療效良好，但此內鏡手術較為復雜，存在麻醉風險及相關并發癥，而且治療費用較高，住院時間長[5]。射頻消融術作為微創熱毀損技術對良性病變所致子宮出血有成功的報道[6-7]。2011年1月至2014年9月，東莞市謝崗醫院婦產科應用射頻消融術治療良性病變所致子宮出血77例，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

納入標準：1)良性病變所致子宮出血患者經內分泌等保守治療療效不佳，或者因自身原因不能耐受激素類藥物長期治療者；2)黏膜下子宮肌瘤(最大直徑<5 cm)或子宮內膜息肉者；3)絕經過渡期功血(經量較多)、生育期功血(無生育要求)的患者；4)子宮腺肌癥患者；5)均已生育；6)均滿足子宮內膜射頻消融的手術適應證：沒有生育要求、子宮內膜病理檢查無惡性病變、異常子宮出血；7)對研究及手術內容知情并簽署知情同意書，告知手術為不可逆性改變，術后喪失生育能力；8)手術后獲得6個月以上隨訪。

排除標準：1)有急性生殖道或全身感染；2)有生育需求；3)心、腦、肺、腎功能嚴重不全；4)有癌前病變者；5)貧血較為嚴重(Hb<60 g·L-1)。

共納入77例患者，年齡37～58(43.3±8.8)歲，病程6～32(14.8±6.3)個月。術前均已行分段診刮，病理結果提示為良性內膜病變。

1.2手術方法

對貧血患者術前盡量予以糾正，使Hb>80 g·L-1。治療時間選擇在月經干凈后1周內或診刮血止后2～3 d。膀胱適度充盈，B超監護下操作，采用婦科射頻治療儀(型號S-500，邁德醫療科技(上海)有限公司生產)進行治療。

患者采用膀胱截石位，經腹部B超監測子宮大小和位置，探宮腔深度，B超引導下將射頻治療電極探頭置入宮腔，開啟開關，溫度控制范圍：50～99 ℃，選擇溫控模式，功率設置為50 W。手控操作電極，自宮底向外順時針方向刮宮2周，探頭上如附著壞死組織，應及時清理后再進行下一步操作，注意避免雙側宮角遺漏。進行射頻消融治療后，子宮內膜發生脫水壞死而脫落，以水樣物形式排出。B超監測可見治療部位回聲逐漸增強，呈強回聲光帶。根據B超監測的圖像調節探頭的位置，使內膜完全消融。B超如提示子宮內膜腔輪廓清晰，可停止消融。若同時合并子宮腺肌瘤，可先行肌瘤治療，待瘤體清除干凈后再行內膜消融。

術后處理：術后口服抗生素預防感染，第2天如無特殊情況可出院。

1.3療效評價

術后隨訪6個月，了解患者出血和貧血癥狀的改善情況，記錄有無內膜增生情況。療效評價標準：1)經治療后不再出血，即閉經、貧血情況改善，且內膜增生不明顯，為治愈；2)相較于術前，術后的月經量減少1/2以上，貧血情況改善，為有效；3)經治療后，月經量和經期與術前相比均無明顯改變，仍存在貧血情況，且通過病理檢查仍發現有內膜增生，為無效[7]。

2結果

所有患者消融手術均順利完成，無大出血等情況發生，術中生命體征平穩。手術時間8～20(11.9±4.8)min，氣化光帶時間7～11(8.9±1.7)min。

術中出現輕微惡心嘔吐2例，經中斷手術治療、休息后緩解，無需服用止吐劑；發生尿潴留3例患者予導尿并保留尿管1 d，拔除尿管后恢復正常；發熱(2例)及急性盆腔炎(1例)患者經抗感染治療后痊愈。術后下腹脹痛5例患者未經特殊處理，自行緩解。術后隨訪6個月，治愈66例，有效11例，總有效率為100%。

3討論

3.1內膜消融術的技術優勢

功能性子宮出血等良性病變所致子宮出血，無論是長期藥物治療，還是內鏡下手術治療，均不能獲得滿意的結果。隨著醫學科學的發展，射頻作為高頻電磁波被廣泛應用于醫療的各個領域，在人體局部組織使用射頻治療，可使其產生生物熱效應。射頻治療子宮出血的機制：1)在射頻高頻震蕩的作用下，子宮組織的溫度不斷升高，且高頻震蕩持續作用至膜基底層及肌層，通過凝固作用促使病變的內膜組織壞死。2)患者病變的內膜組織神經被滅活，病變組織不再生長。3)瘤體供血假包膜血管形成血栓，不再向瘤體供血，最終導致瘤體缺少血液供應而壞死、萎縮[5]。病變組織經歷凝固、變性、壞死、脫落等過程后，被清除出人體。對于良性病變所致子宮出血采用射頻消融治療，子宮內膜遭到破壞后不再對卵巢激素產生反應，最終導致閉經[8-9]。可通過合理縮短治療時間、保留少量內膜的方式，以滿足年輕患者保有少量月經的要求。

B超引導下子宮內膜射頻消融術操作簡便，非常容易控制，且不用麻醉，手術時間及治療時間都比較短，不必對宮頸進行擴張，也無需對子宮內膜進行預處理。此外，在手術過程中B超進行全程監視，讓手術更加安全、可靠[10]。子宮內膜消融時，子宮表面、膀胱反折腹膜以及直腸窩溫度變化均不明顯，這表明熱量并沒有向外擴散，安全性有較大的保證[11]。另外，治療儀還具有自動報停的功能，根據患者病灶大小、結構等條件，特定的計算機軟件系統能對治療的時間和功率準確、及時地作出判斷，一旦病灶完全凝固，即可停止工作，避免了操作的盲目性。該手術可在門診治療，需要住院的時間也較短，卵巢內分泌功能不受影響，對于無生育要求的良性病變所致子宮出血者，不失為一種良好的選擇。本研究結果顯示，77例患者治愈66例，有效11例，治療總有效率為100%。

3.2內膜消融術相關注意事項

1)術中應使用B超監測。隨著月經周期的變化，子宮內膜回聲的強弱程度和厚度皆隨之發生改變。使用超聲全過程監視手術，子宮內膜及肌壁在電熱作用下的回聲，會根據子宮壁厚度和消融刀的位置改變而變化，可由此判斷消融的深度和范圍。比如，手術時射頻消融刀會產生高頻電熱，子宮內壁在高溫作用下出現脫水并皺縮，子宮內膜的回聲由原先的線狀，逐漸向10 mm左右的強回聲光帶轉變。據此，使用B超監測手術，可根據強回聲光帶的連續均勻程度，判斷消融刀所處的方位，并根據強回聲光帶強弱程度，在消融刀到達肌層深部時，終止繼續消融，避免造成子宮穿孔。隨后，可對消融效果進行復查，若強回聲光帶提示消融不全，可進行補充治療。

2)正確選擇適應證。減少出血、促進閉經，是治療良性子宮出血的最終目的。因此，最佳的適應證是月經量較大或伴有貧血，接受藥物治療后無明顯療效或對藥物產生較嚴重的不良反應，且沒有生育要求的患者。子宮內膜電切術治療功血的效果跟患者年齡成正比，即年齡越大，閉經率越高，復發率越低[12]。合并子宮腺肌病、內膜異位癥患者接受該治療，復發率較高，而子宮肌瘤、子宮腺肌病、內膜異位癥和宮腔變形，還會導致術后內膜容易殘留。除此之外，為排除子宮內膜癌，在術前的常規檢查中，還應將診刮列入在內。

3)正確識別內膜變性壞死。盡管子宮內膜射頻消融術較為簡單，且治療過程和內膜的變性情況都能通過超聲圖像清晰地顯示出來，但其仍然具有一定的盲目性，容易出現遺漏或凝固厚度不均勻的現象。因此，熟練宮腔操作和超聲檢查操作是選擇該手術醫生的必要條件。在子宮內膜射頻消融術過程中不會發生熱量外擴，且腹部射頻治療在磁共振成像的引導下，能較為清楚地對治療范圍進行觀察，具有較高的安全性[13]。但若治療深度過深，或不能及時發現電極位置異常，則會導致膀胱受損或子宮穿孔等并發癥。

4)將內膜自凝固控制在安全的深度和范圍之內。熱損傷內膜理論深度標準為5 mm[14]，但這個標準同時也受到局部組織內含水量的影響。治療過程中，基底層內膜厚度是凝固的深度判斷標準，因此應選擇在月經結束、內膜功能層脫落之后進行治療，該時段的治療效果最好。此外，射頻消融術電極下方的熱損傷深度與功率呈反比，與治療時間成正比，即功率越小，損傷程度越大；時間越長，損傷深度則越大[15]。因此，要合理選擇電極、功率，并把握好自凝刀的移動速度，以避免熱擴散損傷。只要恰當應用射頻消融術，便能有效破壞宮腔內層，且避免宮角內膜任何殘留，并有效控制內膜凝固深度和范圍，達到良好的療效。

綜上所述，對于良性病變致異常子宮出血患者，B超引導下子宮內膜射頻消融術治療具有創傷小、安全性高、效果好的優勢，可作為該類患者的治療選擇。

參考文獻：

[1]尹格平.射頻消融治療子宮肌瘤療效評價[J].中國實用婦科與產科雜志，2012，28(12)：908-911.

[2]屈志梅.淺析功能失調性子宮出血的藥物治療進展[J].現代診斷與治療，2013，18(10)：2386-2387.

[3]韋海棠，劉妮平，陳昌益.子宮肌瘤治療的研究進展[J].中國臨床新醫學，2014，7(12)：1180-1183.

[4]趙江紅，何榮霞，別雅春.前列腺素在功能失調性子宮出血中作用機制的研究進展[J].醫學綜述，2013，19(5)：792-794.

[5]高東霞，王普杰，汪易輝，等.射頻消融術與宮腔鏡電切術治療功能性子宮出血臨床療效對比[J].西南國防醫藥，2014，15(10)：1100-1102.

[6]吳愛華，湯颯爽.自凝刀射頻消融術治療功能失調性子宮出血180例[J].浙江中西醫結合雜志，2014，14(8)：701-702.

[7]李軼梅，吳曉玲.射頻消融子宮內膜去除術治療異常子宮出血的臨床觀察[J].中國計劃生育學雜志，2014，22(3)：171-173.

[8]段華，夏恩蘭，于丹，等.宮腔鏡子宮內膜切除術治療功能失調性子宮出血的療效及預后影響因素分析[J].中華婦產科雜志，2004，39(5)：21-24.

[9]聞安民.各種物理療法治療功能失調性子宮出血的價值[J].中國實用婦科與產科雜志，2004，20(4)：15-18.

[10]余良寬，常衍,邱學華.自凝刀技術在婦科疾病中的應用[J].中國實用婦科及產科雜志，2007，23(6)：494-496.

[11]李志英.射頻消融術治療圍絕經期功能失調性子宮出血158例臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2007，23(8)：633-634.

[12]謝暉亮.非宮腔鏡去內膜術的應用[J].國外醫學：婦產科學分冊，2002，29(4)：242-244.

[13]曹樹軍.射頻消融術治療子宮肌瘤的臨床效果評價[J].中華全科醫師雜志，2006，5(2)：93-97.

[14]朱紅玲，韓曉梅.自凝刀子宮內膜消融術治療異常子宮出血的臨床觀察[J].中國實用醫藥，2009，4(1)：68-69.

[15]張詠梅.射頻消融術治療功能性子宮出血的臨床療效研究[J].中國現代藥物應用，2010，4(8)：4-5.

(責任編輯：羅芳)

Endometrial Ablation for Benign Uterine Bleeding

PENG Jing,LIU Wei

(DepartmentofObstetricsandGynecology,XiegangHospitalofDongguan523590,China)

ABSTRACT：ObjectiveTo investigate the curative efficacy of endometrial ablation in the treatment of uterine bleeding caused by benign lesion.MethodsSeventy-seven patients with benign uterine bleeding were treated with ultrasound-guided endometrial ablation.ResultsAll patients successfully completed endometrial ablation with stable vital signs.No massive hemorrhage occurred during operation.The average operation time was 8-20(11.9±4.8) minutes.After followed-up for 6 months,66 patients were cured and 11 patients achieved improvement.The total effective rate was 100%.No severe complications were observed in all patients.ConclusionUltrasound-guided endometrial ablation is a safe,effective and less-invasive alternative to uterine bleeding caused by benign lesion.

KEY WORDS：abnormal uterine bleeding; benign lesion; radiofrequency ablation;B-ultrasound guidance

收稿日期：2015-04-29

作者簡介：彭靜(1981—)，女，本科，主治醫師，主要從事宮、腹腔鏡對婦科疾病的診治研究。

中圖分類號：R711.74

文獻標志碼：A

文章編號：1009-8194(2016)01-0031-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.01.011