宮腔鏡治療無生育要求子宮切口瘢痕缺陷患者的臨床療效

朱奕融，艾小燕，程玉芬

(江西省婦幼保健院婦科,南昌 330006)

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宮腔鏡治療無生育要求子宮切口瘢痕缺陷患者的臨床療效

朱奕融，艾小燕，程玉芬

(江西省婦幼保健院婦科,南昌 330006)

摘要：目的探討宮腔鏡手術治療無生育要求子宮切口瘢痕缺陷患者的臨床療效。方法選取2011年1月至2013年1月在江西省婦幼保健院確診的子宮切口瘢痕缺陷患者40例,全部患者無生育要求,均表現為月經期延長達12～20 d,于月經第8—12天行宮腔鏡手術治療,并術后隨訪1～2年,分析其臨床療效。結果40例患者手術均順利完成,術后隨訪患者癥狀,月經均恢復正常35例，好轉3例，好轉后復發2例。結論宮腔鏡手術時間短、創傷小、雖不能修復子宮切口,但能很好地緩解患者癥狀,故宮腔鏡電切是無生育要求的子宮切口瘢痕缺陷患者較好的治療方法之一。

關鍵詞：宮腔鏡電切治療； 剖宮產； 子宮切口瘢痕缺陷； 子宮切口憩室； 生育要求

剖宮產子宮切口瘢痕缺陷臨床常稱子宮切口憩室(previous cesareanscar defect，PCSD)，以往報道較少，隨著剖宮產率的升高，剖宮產子宮切口憩室的發生率逐漸增多，并且診斷為子宮切口憩室的病例也漸進增多。目前治療 PCSD 的方法仍在探索研究中，對藥物治療無效者，建議手術治療,采用宮腔鏡電切術，開腹或經陰道或腹腔鏡行子宮切口瘢痕切除重新縫合子宮切口術，均能達到一定的治療效果。而根據患者有無生育要求選擇不同的治療方法是值得探討的話題，筆者根據患者有無生育要求而選擇不同的治療方法，對于無生育要求患者來說，宮腔鏡電切是微創、療效滿意的治療方法之一，而對于有生育要求的患者盡量以修復切口為目的，可選擇陰式、腹腔鏡或腹式的子宮切口瘢痕切除+子宮修復手術。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月至2013年1月江西省婦幼保健院經陰道超聲及宮腔鏡檢查確診為PCSD的患者40例，均已生育2個以上，已經無生育要求，年齡23～35歲，30例有2次剖宮產史，其余均有1次剖宮產史；40例患者均為子宮下段剖宮產術，其中行急診剖宮產手術者27例，擇期剖宮產手術者13例，40例患者行剖宮產術前的月經周期、月經期(3～7 d)、月經量均正常；剖宮產術后6～18個月，均出現月經異常癥狀，經期延長為12～20 d，月經周期無明顯改變；11例月經中期出血，5例伴有下腹部隱痛及墜脹不適。17例患者在門診行藥物治療，效果欠佳。所有患者入院后均行經陰道B超檢查，均提示子宮下段相當于剖宮產切口瘢痕處一不規則液性暗區，與宮腔相通，該處子宮肌層菲薄。術前行宮腔鏡檢查，可見子宮峽部前壁切口瘢痕處凹陷形成憩室，范圍(5～15)mm×(15～31)mm，內可見陳舊性血液及暗褐色黏液滯留。

1.2方法

1.2.1術前準備

所有患者入院后均完善相關檢查，排除其他疾病所致的異常陰道流血及手術禁忌證，術前用宮腔鏡檢查宮頸管、宮腔及子宮內膜情況，必要時行診刮，重點觀察子宮前壁下段剖宮產切口處凹陷區的情況，凹陷區內有無內膜生長及局部子宮內膜血管情況等。手術時間選擇于月經干凈2～7 d，如月經后陰道不規則流血，則選擇在月經第8—12天手術治療。術前12 h于患者陰道后穹窿放置米索前列醇600 μg，使宮頸軟化松弛。

1.2.2手術方法

圍術期使用抗生素1次，連硬外麻醉后，患者取膀胱截石位，常規消毒外陰、陰道后鋪無菌巾，留置導尿，擴宮棒緩慢擴張宮頸至10號，置入宮腔電切鏡，用環狀電極切除切口下緣組織，以消除活瓣作用，使經血能順利流出，切除切口瘢痕大小是以能引流經血為度，球狀電極電凝憩室內內膜。切除完成后，在鏡下可窺見凹陷底部，電凝止血，檢查無出血后，退出宮腔電切鏡，手術結束。術中監測生命體征、觀察尿色、陰道出血等情況

1.2.3術后處理與隨訪

術后無需再次使用抗生素，觀察體溫及陰道流血情況，無異常者術后1～2 d出院。術后隨訪1～2年，了解患者術后月經癥狀改善情況。

1.3統計學方法

使用SPSS12.0統計軟件進行統計學分析，計量資料組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

所有患者手術過程順利，均未出現與手術相關的并發癥，患者的手術時間平均為(5～15)min，術中出血量平均為(2～10)mL，術后住院時間為1～2 d。術后2個月癥狀好轉，術后隨訪1～2年，40例患者中35例(87.5%)治愈(經期縮短至7 d以內)，3例(7.5%)好轉(經期較前縮短2 d以上)，2例半年后經期延長癥狀復現。術前經期為(12±6.5)d，術后為(6.5±3.8)d，手術前后比較差異有統計學意義(t=4.583，P<0.001)。

3討論

PCSD是剖宮產術后遠期并發癥之一。1975年Stewart 等[1]最先報道了該病。PCSD是剖宮產子宮切口瘢痕部位解剖異常，包括剖宮產子宮切口瘢痕處凹陷、子宮切口瘢痕下緣的活瓣作用、子宮切口瘢痕內的內膜組織再生并與宮腔內的內膜生長不同步，引起月經期延長、經間期陰道異常流血、性交后陰道出血、不孕、痛經等癥狀。

PCSD的形成原因主要有：1)剖宮產切口位置:剖宮產切口位置過低或過高均可影響子宮切口的愈合，2005年Klemm等[2]認為子宮頸和子宮體的肌肉組織結構不同，如切口過高則相當于解剖學內口，切口上緣短且厚，下緣薄且長，影響切口愈合；切口位置接近宮頸或多次剖宮產導致切口血供減少，切口縫合過密過多引起局部缺血壞死或切口裂開出血，導致術后切口處形成一薄弱處，子宮內膜及肌層呈疝狀逐漸向外突出。2)子宮切口愈合不良[3]：如胎膜早破、產程異常、前置胎盤、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病等，術后感染發生率高，影響切口愈合。3)切口子宮內膜異位:剖宮產縫合時，將過多內膜帶入切口，術后隨著反復的經期內膜剝脫出血，傷口內儲血逐漸增多，壓力增加向宮腔內破裂形成憩室。4)宮腔內容物排出受阻，宮內壓增加，使切口愈合不良處向外膨出，形成憩室。

PCSD的診斷依據：1)有子宮下段剖宮產手術史。2)有以異常陰道流血為主的臨床癥狀:月經期延長滴瀝不盡等，且這些癥狀不能用其他疾病來解釋，劉金紅等[4]報道剖宮產術后遠期子宮出血57.8%為子宮下段憩室腔出血。3)經陰道彩超(特別是在異常陰道流血時)顯示子宮前壁下段先前剖宮產切口部位一個鍥形液性暗區且與宮腔相通，此處子宮肌層有不同程度分離[5]，一般最薄處肌層厚2～4 mm。4)影像學檢查(MRI或子宮輸卵管造影檢查)：在子宮下段或宮頸管前壁見龕影[6]。5)有報道認為宮腔鏡能對子宮切口憩室做出明確診斷[7]，宮腔鏡檢查見子宮前壁下段剖宮產切口處明顯凹陷，切口凹陷的下緣有活瓣作用，多數情況下鏡下可見凹陷內有陳舊積血，因凹陷較深，故多數凹陷內鏡下有盲區，凹陷內有時可見明顯的內膜組織生長。宮腔鏡可以直接檢查出子宮切口憩室的位置、大小及瘢痕處子宮內膜等情況。

PCSD的治療方法：該疾病保守治療常采用刮宮后用人工周期調經，但藥物治療常難以取得滿意效果，目前多采用手術，徐大寶等[8]報道宮腔鏡電切手術后異常陰道流血消失率可達92%，效果顯著。修補子宮切口有經腹腔鏡或經腹或經陰道手術，近年來經陰道行瘢痕缺陷切除+修補術具有創傷小治療效果好的優點[9-10]，但部分患者無陰道分娩史，手術野暴露較困難，需要術者熟練掌握陰式手術技巧。目前有散在文章[6]發表經腹腔鏡或經腹手術切除修補切口瘢痕缺陷，該術式可彌補陰式手術暴露困難的缺點，視野清晰，但實際操作中存在諸多困難，缺陷開口于宮腔，漿膜層及外側肌層連續無缺損，術中難以準確探知缺陷位置導致手術成功率低，腹式手術創傷較大，腹腔鏡費用較高，開展有一定局限性；而宮腔鏡手術時間短，創傷小，費用低，療效滿意，劉霞等[12]也報道宮腔鏡手術治療子宮切口憩室效果佳。但是宮腔鏡電切僅能改善患者月經延長癥狀，對于子宮切口修復無益，反而人為擴大了創面，對于有生育要求的患者實為不適，故筆者根據患者有無生育要求而選擇不同的治療方法，對于無生育要求患者來說，宮腔鏡電切是微創、療效滿意的治療方法之一，而對于有生育要求的患者及宮腔鏡治療失敗的患者盡量以修復切口為目的，可選擇陰式、腹腔鏡或腹式的子宮切口瘢痕切除+子宮修復手術。對于無生育要求患者，宮腔鏡電切術逐漸替代陰式或經腹修補術。本研究采用宮腔鏡電切術治療子宮切口憩室40 例，術中出血少，手術時間短，住院時間短，均無手術并發癥，手術效果良好，術后隨診患者中35例(87.5%)治愈，3例(7.5%)好轉，另有2例患者術后半年內癥狀好轉，半年后癥狀復現，分析可能為切口憩室內的內膜于宮腔內膜剝脫不同步所致。所以，筆者認為，對于無生育要求的患者，宮腔鏡電切是微創、療效滿意的治療方法之一。

關于預防，首先盡量降低剖宮產率，嚴格掌握手術指征，術前積極治療陰道炎，術中選擇好手術切口選擇在子宮下段手術，縫合避免過密以免局部缺血壞死、術后注意防感染、提高孕產婦抵抗力，積極控制血糖等影響術口愈合因素。總之，提倡自然分娩，產程中盡量減少陰道檢查次數，嚴格掌握剖宮產指征，提高剖宮產手術技巧，以減少子宮瘢痕缺陷的發生，是解決問題的關鍵。對于有剖宮產史且出現月經經期延長的患者，首先應考慮PCSD的可能，完善相關檢查后，盡早行宮腔鏡檢查確診，根據患者有無生育要求選擇不同的手術方法，對于無生育要求者可行宮腔鏡電切術。

參考文獻：

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(責任編輯：劉大仁)

Hysteroscopic Operation for Uterine Incision Scar Defect in Patients without Fertility Requirements

ZHU Yi-rong,AI Xiao-yan,CHENG Yu-fen

(DepartmentofGynecology,JiangxiMaternalandChildHealthHospital,Nanchang330006,China)

ABSTRACT：ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of hysteroscopic operation in the treatment of uterine incision scar defect in patients without fertility requirements.MethodsForty patients without fertility requirements who had prolonged menstruation (12-20 days) and were diagnosed with uterine incision scar defect in our hospital between January 2011 and January 2013 were treated with hysteroscopic operation on day 8-12 of the menstrual cycle.Patients were followed up for 1-2 years and clinical efficacies were analyzed.ResultsAll patients successfully completed the operation.Postoperative follow-up showed that menstruation was restored to normal in 35 patients,improvement was achieved in 3 patients,and recurrence occurred after improvement in 2 patients.ConclusionAlthough hysteroscopic operation can not repair the uterine incision,it significantly relieves the symptoms and is associated with shorter operation time,less trauma and low cost.Therefore,hysteroscopic electric resection is an option in the treatment of uterine incision scar defect in patients without fertility requirements.

KEY WORDS：hysteroscopic electric resection; vesarean section; uterine incision scar defect;uterine incision diverticulum; fertility requirements

收稿日期：2015-08-30

作者簡介：朱奕融(1987—)，女，本科，主治醫師，主要從事婦科的臨床研究。

中圖分類號：R713.4

文獻標志碼：A

文章編號：1009-8194(2016)01-0028-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.01.010