1例PICC置管異位正位后并發對側上肢靜脈血栓的護理

馬慧珍, 何慧娟, 李　倩, 范佳佳

(解放軍第306醫院 放療科, 北京, 100101)

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1例PICC置管異位正位后并發對側上肢靜脈血栓的護理

馬慧珍, 何慧娟, 李倩, 范佳佳

(解放軍第306醫院 放療科, 北京, 100101)

中心靜脈; 異位; 靜脈血栓; 護理

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)可解除因反復多次穿刺給患者造成的痛苦和心理壓力，同時還可長期保留靜脈通路，為緊急情況下患者的救治提供方便，因其操作簡單、安全、留置時間長，適用于化療和靜脈營養支持等治療，已廣泛應用于臨床[1]。但PICC的臨床使用過程中也可發生相關并發癥，導管異位是常見并發癥之一，發生率為6%～10%[2], PICC置管后靜脈血栓則是最嚴重的并發癥之一，文獻[2]報道PICC所致靜脈血栓的發生率高達2.0%～37.5%，因此置管后相關靜脈血栓的防治一直是臨床研究的焦點。本科收治1例PICC發生異位經調整正位后并發對側上肢靜脈血栓的前列腺癌骨轉移患者，現將護理體會報告如下。

1　病例介紹

患者男性，61歲，確診前列腺癌骨轉移5月余，為行放療，于2015年11月19日收住本院放療科。入科后行前列腺放療, DT50Gy/25F, 同時給予抑制骨轉移、中藥抗腫瘤及提高免疫力等藥物輔助治療。因患者外周血管條件較差, 2 d后遵醫囑行PICC置管術，操作前詳細向患者介紹PICC置管術的優缺點，并簽署知情同意書，評估穿刺部位，最終選擇右上肢貴要靜脈，術中順利，置入46 cm。置管后拍攝胸片發現導管末端異位同側頸內靜脈。立即給予導管正位處理，即常規消毒后，在無菌技術操作原則下，鋪無菌巾，將導管拔出18 cm左右(接近腋靜脈)，協助患者下頜靠近右肩部，1名護士用40 mL生理鹽水注射器連接導管末端進行脈沖沖管，以增加導管硬度，操作者勻速、緩慢送管至預定長度。送管成功后，再次行胸片檢查，示導管正位成功，末端平胸骨右緣第3前肋上腔靜脈下段。給予穿刺點上方延靜脈走向以康慧爾靜脈貼保護預防靜脈炎。期間每天靜脈液體輸注順利，觀察右上臂局部無紅腫熱痛，臂圍無異常。置管后38 d, 患者主訴左側手部小魚際處感覺麻木無力，觀察局部皮膚無腫脹，色澤無改變，患者主訴無疼痛。遵醫囑繼續觀察患者病情變化, 2 d來患者左側手部麻木脹痛面積和癥狀進一步加重并伴隨出現向左肩背部放射性疼痛，疼痛評分6分，故行血管彩超檢查，報告提示左側肱靜脈管腔內可見不均勻低回聲充填，血流信號不連續，提示左側肱靜脈血栓形成。遵醫囑給予抗凝治療，治療方案為那曲肝素鈣注射液0.4 mL皮下注射, 12 h注射1次，定期復查凝血指標，嚴密觀察患者病情變化，加強各項護理措施，在抗凝治療過程中患者無并發癥發生，抗凝治療后20 d復查外周血管超聲，示雙上肢靜脈內未見異?；芈暎餍盘栘S富。入院71 d后，患者放療結束，拔管出院。

2　觀察與護理

2.1病情觀察

此患者置管后40 d血管彩超示左上肢靜脈血栓形成。凝血指標: D-二聚體為2 423 ng/mL, PLT為246×109/L, PT為12.9 s, APTT為30.5 s, FIB為5.45 g/L, 患者左手背腫脹明顯，只能半握拳狀態，左前臂輕度腫脹。據報道，血栓形成后1～2周最不穩定，栓子極易脫落[3]，因此應指導患者左上肢制動，嚴禁按摩肢體，避免左側臥位，并抬高患肢20～30°，以促進血液回流。責任護士每8 h評估左上肢皮膚顏色、溫度、疼痛情況并記錄，每日晨起“定位、定尺”測量患者臂圍，并與右側進行比對，以判斷腫脹消退情況。同時，重視患者的主訴和體征變化，如突然出現胸痛、呼吸困難、煩躁不安等異常癥狀時，要警惕肺栓塞的發生。肺栓塞的典型表現為呼吸困難、胸痛、胸悶、咳嗽、心率加快、血氧飽和度下降等，護理人員應及時發現患者病情變化，給予高濃度吸氧、平臥，避免劇烈翻轉，有情況時報告醫生給予急救處理[4]。

2.2疼痛護理

置管后38 d患者主訴左手小魚際及小拇指、無名指和中指麻木, 2 d后血管彩超提示左上肢游離靜脈血栓形成，患者癥狀進一步加重，腫脹、疼痛范圍擴大并向左肩部放射，左側臂圍增粗2 cm, 皮溫升高，疼痛評分6分，嚴重影響夜間睡眠。遵醫囑每12 h口服1次鹽酸羥考酮緩釋片60 mg, 睡前艾司唑侖2 mg口服。服用止痛藥后患者疼痛評分2分，可入睡，睡眠時間6 h左右。

2.3抗凝治療

那曲肝素鈣生物利用度高，生物半衰期比普通肝素長，作用持久，還能改善血液動力學，防治血栓形成[5]。對于此患者，醫囑給予那曲肝素鈣注射液0.4 mL皮下注射, 12 h注射1次。研究顯示，抗凝藥物注射的最佳部位是臍周的皮下組織，因臍周腹壁處的脂肪層較厚，皮下組織也較松軟，能有效滲透和吸收藥物，從而避免出現誤入肌層的現象[6-8]。因此，注射時護理人員應幫助患者取屈膝平臥位，常規消毒后，在臍中心上下5 cm、左右10 cm交替注射，注射完畢停留5～10 s用無菌棉簽按壓針眼迅速拔針，繼續按壓5 min, 按壓力度為使皮膚下陷1.0～1.5 cm, 避免按壓力度過大，導致毛細血管破裂，造成局部淤血。用藥期間還應觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜、牙齦自發性出血，并觀察大小便顏色。

2.4PICC置管肢體護理

此患者系腫瘤中晚期, D-二聚體高出正常值近5倍，血液處于高凝狀態, PICC的置入占據了右側上肢血管的空間，加上急性期臥床限制了患者活動，以上高危因素并存使得右側上肢也極易發生血栓。因此，護理人員需囑患者嚴禁壓迫右側肢體，亦不能左側臥位，故只能平臥，指導患者配合使用握力器，經常進行握拳、旋腕及抬臂等活動[9-10]。

2.5心理護理

該患者住院治療1個月左右并發左上肢靜脈血栓，住院時間的延長、治療費用的增加、肢體的腫脹疼痛、對疾病預后的不確定感等因素，均會使患者產生焦慮、煩躁心理，甚至發生抵觸行為，不配合治療。護士長首先應積極主動與患者及家屬交流，過程中重視患者情緒的宣泄和疏導，同時責任護士在每日治療護理過程中也要耐心細致地做好解釋工作，向患者講解血栓發生過程及抗凝治療的必要性、安全性及注意事項，并介紹治療成功的病例，安慰、鼓勵患者，經共同努力，患者不良情緒減輕，促進了疾病康復[11]。

[1]Chopra V, Anand S, Krein S L, et al. Bloodstream infection, venous thrombosis, and peripherally inserted central catheters: reappraising the evidence[J]. Am J Med, 2012, 125(8): 733-741.

[2]Amerasekera S S, Jonesa C M, Patela R, et al. Imaging of the complications of peripherally inserted central catheters[J]. Clin Radiol, 2009, 64(8): 832-840.

[3]曾令秀, 黃文碧. 腫瘤患者置入PICC后并發深靜脈血栓的護理[J]. 護士進修雜志, 2010, 25(11): 1982-1983.

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[5]陳燕, 肖路, 張細梅, 等. 老年病人PICC置管后抗凝治療預防上肢靜脈血栓的療效觀察[J]. 護理研究, 2014, 11(28): 3892-3894.

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[8]Douketis J, TosettoA, MarcucciM, et al. Patient-levelmeat-analysis: effect of measurement timing, threshold and patient age on ability of D-dimer testing to assess recurrence risk after unprovoked venous thromboembolism[J]. Ann Intern Med, 2010, 153(8): 523-531.

[9]孫晉潔, 翁衛群. 靜脈血栓栓塞的危險因素及預防護理進展[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2014, 18(4): 110-112.

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[11]卞娜, 王汝娜, 孫彥敏, 等. 護理干預對骨科大手術術后靜脈血栓栓塞性疾病的影響[J]. 中華全科醫學, 2016, 14(1): 147-149.

2016-06-03

R 473.6

A

1672-2353(2016)20-222-02DOI: 10.7619/jcmp.201620083