1例超低出生體質量早產兒的護理體會

周毅先, 王俏艷, 羅　燕, 王文娟

(第四軍醫大學唐都醫院 兒科新生兒病區, 陜西 西安, 710038)

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1例超低出生體質量早產兒的護理體會

周毅先, 王俏艷, 羅燕, 王文娟

(第四軍醫大學唐都醫院 兒科新生兒病區, 陜西 西安, 710038)

超低出生體質量兒; 早產兒; 護理

超低出生體質量兒(ELBWI)通常指出生體質量低于1 000 g的活產新生兒，多數為胎齡小于32周的極早產兒。產兒全身器官發育不完善，免疫功能低下，生活能力極弱，對外界環境適應能力差，易發生新生兒呼吸窘迫綜合癥、頻發呼吸暫停、吸入性肺炎、敗血癥等疾病，病死率極高。近年來隨著醫療技術水平的發展，對早產兒的救治已提升到提高其生活質量的水平上，而護理質量對早產兒存活率影響很大。因此，對早產兒進行科學有效的治療及護理，是提高其成活率的關健，對于極低體質量兒及超低出生體質量兒的護理更為重要?，F將本科2014年11月18日收治的1例超低出生體質量兒的護理體會報告如下。

1　臨床資料

患兒，男，系第1胎第1產，宮內孕26周，于2015年11月18日因“胎膜早破”經陰道自然分娩，羊水清亮，Apgar評分1min 5分，立即予清理呼吸道，氣管插管，氣管內滴入豬肺磷脂注射液后, 5 min及10 min評分均10分，出生體質量800 g, 由醫護人員護送下轉入本科。查體發育營養極差，極早產兒貌，哭聲微弱，全身皮膚薄嫩光滑呈膠凍狀，呼吸急促，雙肺呼吸音減低，四肢肌張力減低，原始反射未引出，遵醫囑立即給予輻射臺保暖，擦干皮膚，呼吸機輔助呼吸等綜合搶救治療措施，以及體溫管理、呼吸管理、輸液管理、預防感染、發展性照顧等治療護理措施，于2016年1月28日順利出院。

2　護理措施

2.1入NICU前的準備工作

啟動醫護一體化工作模式，成立危重癥診療小組。備新生兒搶救單元、預熱輻射搶救臺、呼吸機、監護儀、微量注射泵、檢查儀器設備保證處于完好備用狀態；檢查負壓吸引器、醫用氧氣裝置性能完好備用。準備搶救物品。了解患兒母親孕期情況、患兒出生情況及有無并發癥。

2.2保暖

極早產兒體溫發育極不成熟，對體溫調節能力差，加上體表面積相對較大，皮膚較薄，血管較多，易散熱，常表現為體溫不升。此外新生兒缺少使飽和脂肪酸轉換為不飽和脂肪酸的酶，故皮下脂肪中飽和脂肪酸含量較多，熔點高，在寒冷、熱卡供應不足情況下容易發生硬腫，繼而引發感染，因此早產兒保暖方面，預防硬腫發生是重要環節。

當接到產房通知有早產兒出生時，早產兒室的護理工作人員立即把輻射臺準備好，消毒預熱，擦干羊水及頭部血跡，由具有撫觸資質人員應用撫觸程序用紗布擦拭進行油浴，去除多余胎脂有效減少散熱[1]，病情穩定后改為暖箱模式，根據患兒孕周、體質量、出生時間、設置中性溫度及濕度，暖箱自動調節，把暖箱溫度開關設定在37 ℃, 濕度90%, 腹壁皮膚溫度為36.5 ℃，每2 h測體溫1次，濕度表內需每日加蒸餾水，交接班時需交清暖箱實際溫度及濕度，根據日齡、體質量增加調節溫度及濕度。

護士在操作時需注意保暖，如沐浴、更衣、換尿布、打針等均可以使體熱散失，盡可能集中操作，避免過多的打開暖箱。

2.3呼吸管理

早產兒呼吸中樞發育極不成熟，孕周越小肺表面活性物質含量越少，越容易并發。根據患兒孕周情況準備豬肺磷脂注射液，入院后10 min立即給予氣管插管內滴入豬肺磷脂注射液1.5 mL/kg, 呼吸機輔助呼吸，預防NRDS患兒取斜坡仰臥位，頭偏向一側，床頭抬高30～40°, 增大胸腔容量利于呼吸，利于肺表面活性物質通過呼吸運動彌散至終末細支氣管，預防呼吸相關性肺炎的發生。密切觀察患兒的呼吸情況，及時氣道內清除分泌物，保持呼吸道通暢。

2.4心理護理

孩子是父母的希望，未到足月卻迫不及待的想離開媽媽溫暖的懷抱，在家人的緊張焦慮期待中出生。根據醫院規定，為避免交叉感染，新生兒病區實行無陪護制度。家長不能入室探視，家長的信心直接影響到患兒的治療效果。護理人員良好的形象是與家屬溝通與交流的前提，干凈整潔的儀容儀表，給家長以信任與尊重。親切、和藹的話語，真誠的微笑，鼓勵的眼神、專注的傾聽，對孩子的精細化護理，護士的一舉一動都會增強家長的信任，消除顧慮，做到真正的放心，配合醫護的救治工作。

2.5監測生命體征

早產兒病情變化快，常出現呼吸暫停等生命體征的改變，除應用監護儀監測體溫、心率、呼吸及血壓外，還應注意觀察患兒的精神反應、進食情況、哭聲、反射、面色、膚色、血糖及有無腹脹嘔吐現象、四肢末梢的溫度。觀察患兒的呼吸狀況有無鼻翼扇動，三凹征。觀察24 h出入液量，尿量、尿液顏色、大便性狀及全身情況。

2.6喂養護理

因為早產兒吸吮力差，吞咽反射弱，胃噴門括約肌松弛，容量小，易溢乳。消化力弱，易發生嘔吐，腹脹及壞死性小腸炎[2]。該患兒胎齡小、吸吮能力及吞咽能力差，入院24 h后即給予鼻飼2.5%糖水0.5 mL/(次/4 h), 無腹脹后于生后2～3 d開始微量喂養，深度水解奶粉1 mL/(次/4 h)逐漸遞增奶量，深度水解奶粉滲透壓185 μmol/L, 減輕胃腸道負荷，減少早產兒喂養不耐受的發生。于生后4 d拔出氣管插管后開始滴管母乳喂養，根據小兒腸胃的耐受情況逐漸加量。并在每日奶量80 mL/kg使用母乳強化劑增加食入得熱卡直至出院。每日測體質量，評價患兒的營養狀況。保持患兒出現排便通暢便秘、腹脹時，給予按摩腹部，并遵醫囑使用溫鹽水或石蠟油灌腸，以助其及時排便。

2.7預防感染

置患兒于早產病室，固定專人護理，執行保護性隔離措施。執行手衛生、勤洗手，降低外源性院感發生。病室通風2次/d, 15～20 min/次?？諝庑嘛L模式消毒2次/d。每日用消毒紙巾擦拭床單位、暖箱、聽診器、體溫計、監護儀等設備診療用具固定專用；奶具固定專用，所用被服均高壓蒸汽消毒。保持皮膚清潔每日溫水擦浴，皮膚穿刺處常規消毒后，涂抹百多邦軟膏形成隔離層減少細菌侵入，給予無菌棉簽覆蓋至穿刺處愈合皮膚完整。早產兒角質層薄，皮膚柔嫩, pH偏堿性，抗損傷與防感染的保護作用相對差，易發生細菌或真菌感染。暖箱常規消毒1次/d, 7 d即更換后終末消毒處理。接觸患兒前后進行手衛生消毒，限制探視[3]。

3　輸液管理及細節護理

3.1臍靜脈置管

臍靜脈置管是新生兒常見的一項技術操作，此患兒孕周小體質量低，皮膚薄嫩，四肢血管條件差影響靜脈輸液治療，即給予臍靜脈置管術。臍靜脈置管術在臨床上廣泛用于早產兒輸液治療既可迅速建立輸液通路，保證患兒的搶救，又可延長留置時間，滿足臨床診療需求。患兒出生后3 h即給予臍靜脈置管術。妥善固定：將導管用縫線在臍輪邊固定，并將導管在臍旁U形或O形透明敷料固定。保持導管通暢：每班抽回血檢查，每1次/4 h生理鹽水沖管，避免導管打折。避免脫管或導管異位：每班交接導管外露程度進行記錄。嚴密觀察腹脹情況：每班測量腹圍，軟尺繞臍1周。保持臍部清潔干燥，安兒碘消毒臍部每日2次，更換無菌紗布。臍靜脈插管留置1周后，按照拔管規程進行局部消毒后拔除導管進行細菌培養。

3.2PICC置管術

PICC置管術因其具有安全、可靠、操作簡單、容易固定，護理難度小，能長期保留、耐高滲的特點，既減少對患兒的刺激，又保證靜脈營養的供給，而且并發癥少。拔除臍靜脈導管后立即給予PICC置管。置管前準備用物，進行病房空氣消毒。BD1.9 F導管穿刺包，無菌手套、手術衣、外科口罩等。術前護理：查看PICC置管同意書，了解患兒病情，評估肘部皮膚及靜脈情況，了解患兒凝血功能及血小板計數。將患兒置于輻射臺上，測量穿刺長度(患兒手臂外展與身體垂直，延穿刺點開始至右胸鎖關節，向下至第三肋間隙)。術中護理：早產兒免疫功能低下，皮膚黏膜薄嫩易損傷，機體營養狀態差，因此穿刺時應嚴格無菌操作，以安爾碘消毒整個肢體，同側肩部及腋下皮膚。按照順-逆-順的順序消毒3遍。鋪治療巾，裁剪導管至所需長度，持導入鞘進針，見回血撤出針芯，緩慢送管與生理鹽水沖管同時進行，給予導管適當支撐以便順利送入所需長度，撤出導入鞘。連接正壓接頭，肝素稀釋液進行封管, 3M透明敷料進行塑形固定，床頭拍片，確認導管尖端位置。術后護理：術后第1日常規更換貼膜并妥善固定，以后每周更換1～2次，如有卷邊、松脫、污染隨時更換。觀察穿刺部位及導管血管走行處皮膚有無紅腫。使用PICC維護記錄單，每班交接記錄導管外露長度、臂圍，穿刺處有無紅、腫、熱、痛、滲液、滲血。導管有無松動、移位、打折、扭曲等異常及時處理。靜脈高營養液有大分子的脂肪顆粒，由于輸液速度較慢易沉積粘附于管壁引起堵管；加之患兒哭鬧使靜脈壓力升高，血液回流，易發生堵管現象。因此，每6 h生理鹽水脈沖式沖管1次，封管時使用正壓封管(10 U/mL肝素鈉稀釋液)。輸液速度不應3 mL/h以免導管堵塞。此患兒成功留置64 d, 完成靜脈高營養治療，無并發癥發生予以拔管，過程順利送細菌培養，結果無異常。

3.3模擬子宮環境

設置暖箱溫、濕度：患兒入院后立即給予長頸鹿暖箱保暖，根據體質量、出生時間調節暖箱溫度為中性溫度[4]，暖箱濕度90%～95%，減少機體不顯性失水和代謝耗氧，維持體溫在36.5～37 ℃, 保證患兒體溫恒定。減少光線和噪音：調低儀器報警聲音，用遮光布遮蓋暖箱進行人為制造晝夜的光線，即白天去除遮光布，夜間進行遮蓋，調節機體生物鐘。體位護理：抬高床頭30°給予半臥位，使膈肌下降，胸腔擴大，肺活量增加，有利于呼吸，緩解呼吸困難。半臥位可使早產兒的水平胃通過重力作用逐漸向垂直水平發展，有效減少嘔吐和胃食道反流現象。給予鳥巢式護理類似母親子宮的觸覺刺激，減少患兒不適感，消除緊張情緒，增加安全感，滿足患兒身心需求，促進生長發育。并且支撐軀干使四肢屈曲成側臥位、仰臥位或俯臥位 1次/2 h變換體位，預防繼發性肺部感染。

3.4非營養性吸吮

每次奶前30 min即給予吸吮安撫奶嘴10 min, 增加吸吮-吞咽的協調性，增加各類消化酶的分泌，有效減少腹脹、嘔吐等喂養不耐受情況的發生。

3.5撫觸

患兒病情穩定生命體征平穩后，體質量>1 300 g每日撫觸, 5～10 min/次，根據患兒反應逐漸延長撫觸時間直至15～20 min, 時間安排在沐浴后或喂奶后30分鐘進行，動作輕柔，力度適中，通過每個動作讓早產兒感受到無限關愛，愉快的接受這種撫愛[5]。

3.6親情式護理

樹立換位思考意識，每日由責任護士測量體質量后繪制生長曲線表，與患兒父母溝通患兒喂養及體質量增長情況。指導母乳喂養知識，協助指導母親收集母乳。病區內開展家庭式病房，墻壁張貼顏色鮮艷卡通圖案，房間內播放輕柔音樂，布置成溫馨的嬰兒房，每日定時進行家庭式護理1次，1 h/次。開始前及結束后進行空氣消毒, 30 min/次。具體方法：每日進行晨間護理時，父母洗手更換隔離衣在責任護士引導下入室，護士指導父母完成基礎護理，包括面部清潔、皮膚護理、撫觸等，然后進行母乳喂養。直至出院時，家屬已完全掌握新生兒喂養及常規護理方法，為出院外護理打下了良好的基礎[6-7]。

3.7出院指導

嬰兒出院前進行眼底篩查。教會家屬觀察嬰兒精神反應、吃奶狀況，以及突發情況的應急處理。指導家屬嬰兒口服喂藥方法，服藥療程、不良反應的觀察，不能隨意停藥或減量。開展出院患兒電話隨訪服務，于出院3 d內進行第1次電話隨訪。告知家屬出院家庭常規消毒方法及預防感染的知識。出院后2周來院隨訪，及時了解嬰兒生長發育情況。

[1]馮彥, 袁越峰. 以撫觸方式延遲處理早產兒胎脂的臨床效果觀察[J]. 解放軍雜志, 2014, 31(4): 75-76.

[2]王衛平. 兒科學[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2014: 96-97.

[3]宮道華, 吳升華. 小兒感染病學[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2002: 23.

[4]金漢珍, 黃得珉, 官希吉. 實用新生兒學[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2003: 46-193.

[5]張群英, 陳志偉, 張紅霞, 等. 早產護理干預對早產兒發育的影響[J]. 中華護理雜志, 2006, 41(6): 524-525.

[6]馬霞. 綜合護理干預對早產兒生長發育的影響[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2014, 18(24): 219-220.

[7]王洪梅. 發展性照顧在重癥監護室早產兒護理中的應用[J]. 黑龍江醫藥科學, 2013, 36(5): 81-82.

2016-04-15

R 473.72

A

1672-2353(2016)20-224-03DOI: 10.7619/jcmp.201620084