慢性心力衰竭中西醫結合臨床路徑研究的思考

毋領娟 李 彬 邢作英 朱明軍 王永霞

(1 河南中醫學院，鄭州，450000； 2 河南中醫學院第一附屬醫院，鄭州，450000)

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慢性心力衰竭中西醫結合臨床路徑研究的思考

毋領娟1李 彬2邢作英2朱明軍2王永霞2

(1 河南中醫學院，鄭州，450000； 2 河南中醫學院第一附屬醫院，鄭州，450000)

文章通過分析近年來國內外相關文獻資料，對臨床路徑的概念與應用特點、中醫臨床路徑研發與實施的必要性和可行性、慢性心力衰竭臨床路徑在國內外實踐和應用情況及慢性心力衰竭中西醫結合臨床路徑的重要性等方面做一簡要概述，以期為慢性心力衰竭中西醫結合臨床路徑的構建和完善提供理論依據。

慢性心力衰竭；中西醫結合；臨床路徑

1 臨床路徑的概述

1.1 臨床路徑的概念 臨床路徑是以循證醫學證據和指南為指導，綜合多學科醫學知識，對某一疾病建立一套標準化治療程序與治療模式，是一種新型醫療管理模式，它具有綜合性、多專業合作性、時效性以及結果可預測等特點[1]，其本質是提前寫好的標準化工作流程，其內容包括疾病的診斷、治療、康復、臨床護理、健康教育、效果評價等方面，以及完成以上各項工作的完整的路線圖和進程表[2]，其最終目標是規范醫療行為、降低醫療風險、提高醫療質量、降低醫療成本、提高患者滿意度[3]。

1.2 臨床路徑國內外應用特點 張雷等人對近3年國內發表的625篇有關臨床路徑的文獻進行回顧性分析，歸納總結了我國臨床路徑應用情況，主要內容涉及臨床護理、健康教育、醫院管理、住院費用、臨床應用等5個方面[4]；在臨床應用方面，臨床路徑在術科疾病中應用較廣泛，而內科疾病的應用較少，目前報道的內科疾病主要有腦梗死、急性胰腺炎、肝硬化、心肌梗死、高血壓、肺癌、社區獲得性肺炎等[4]。國外大多數臨床路徑的實施效果都是通過多中心、大樣本的研究來進行評價的；且大多數相關研究都非常重視后續的隨訪工作，然而國內相當一部分臨床路徑研究中隨訪工作均未被涉及；此外，國外還強調在路徑執行過程中對變異反饋的及時性，而國內在這方面也有待改進。國內外臨床路徑相關文獻分析結果表明，我國內臨床路徑的應用尚處于初期階段[4]。

1.3 實施臨床路徑的意義 從國內外臨床路徑實施的結果來看，該舉措在國內外已經取得顯著成效，該舉措能更好的規范醫療行為，提高資源利用率，降低醫療費用，提高醫療服務水平，提高醫院管理水平，減少醫患糾紛，提高患者滿意度，可在一定程度上緩解“看病貴、看病難、行醫難”等問題[5]，此外，臨床路徑的引入和實施也為醫療保險機構根據病種付費、合理報銷醫療費用、完善醫療保險制度奠定了基礎[6]。

2 實施中醫臨床路徑的必要性和可行性

2.1 實施中醫臨床路徑的必要性 在我國整個醫療服務體系中，中醫藥服務無論從其資源占有份額、醫療機構規模與數量和醫療服務提供等方面，均扮演著重要角色[7]。且據近年來國家中醫藥管理局研究統計，中醫藥為我國醫藥衛生事業提供服務的范圍已經涉及了絕大部分病種[8]，由此可見，中醫藥作為我們中華民族所特有的醫療服務理論和實踐體系，具有無法取代的作用。因此，要實現全面深化醫療衛生體制改革的總體目標，就必須深化中醫藥改革，支持中醫藥發展，建立健全的體制和機制來促進中醫藥與健康的協調發展，充分發揮中醫藥的作用與優勢。以人為本的核心價值觀，是中醫藥的傳統美德，在當今社會，中醫藥文化的繁榮與發展，有利于改善醫療服務，構建和諧醫患關系，弘揚中華優秀傳統文化，提高中國文化軟實力，提高中國的國際地位和影響力[9]。

2.2 中醫臨床路徑構建的可行性 中醫學是一門以整體觀和辨證觀為基本特點的實踐醫學，在治療疾病的過程中，有很多方面不同于現代醫學，而對于起源于西方的臨床路徑，是否適用于中醫的治療體系，在應用中是否能充分發揮臨床路徑的優越性，我們通過在臨床中的應用，已經初步解決了這些問題[10]。中醫的診斷、治療過程可以體現臨床路徑的綜合性，可以延伸到患者治療的各個方面，其突出的個體化治療，辨證論治，隨癥加減，都可通過臨床路徑表來體現[4]。在時效性上，中醫治療的密切觀察有助于及時調整治療方案和方藥。因此，我們應充分利用臨床路徑，發揮中醫的特色及優勢，體現最經濟的診療成本和最佳的診療方案[9]。中醫作為一門實踐科學，同樣會在實踐中不斷發展，臨床路徑同中醫學的結合，對中醫院的臨床工作勢必產生巨大的推動作用[10]。

2.3 中醫臨床路徑研發與實施情況簡介 據統計，近15年來，國內外公開發表的相關文獻1 120篇，中西醫結合臨床路徑的研究尚不足20篇，研究表明中醫臨床路徑仍處于起步階段。盡管如此，但目前的研究結果表明:實施中醫臨床路徑不僅在提高醫療質量、減少住院時間及住院費用、提高患者滿意度等方面具有明顯的優勢，且有力的體現了中醫治療的特色，充分發揮了中醫臨床的優勢[11]，因此，研究、制定、實施和推廣中醫臨床路徑的是非常有必要的。

3 國內外慢性心力衰竭臨床路徑實踐和應用情況

MW Rich[12]等人在1995年對大于70歲的充血性心力衰竭患者采用了臨床路徑的治療方法以評價該路徑對慢性心力衰竭患者生活質量、住院費用及3個月內再住院率的影響；研究結果表明路徑組慢性心力衰竭患者的再住院率明顯低于對照組，其生活質量的改善明顯高于對照組；且隨著心力衰竭再住院率的下降，干預組患者總治療費用明顯低于對照組[12]。2009年，PanellaM[13]等人為了評估慢性心力衰竭臨床路徑的效果，在14個意大利社區醫院進行了臨床試驗，研究結果顯示路徑組患者的住院死亡率為5.6%，對照組為15.4%，路徑組和對照組的平均再入院率分別為7.9%和13.9%，表明慢性心力衰竭臨床路徑的引入和實施能夠效降低心力衰竭患者的住院死亡率和再住院率，并且在一定程度上提高了慢性心力衰竭的醫療質量[13]。2003年美國Ranjan Aparna[14]等人為嚴格評估充血性心力衰竭臨床路徑的實施效果及臨床護理質量的改善程度，共納入心力衰竭患者371例，其中被納入臨床路徑組174例，對照組197例，研究結果表明心力衰竭臨床路徑組的平均住院費用明顯低于對照組，住院時間也明顯少于對照組。廣東省中醫院鄒旭[15]等人自2003年開始開發與實施慢性心力衰竭臨床路徑，2008年對該院慢性心力衰竭臨床路徑進行回顧性分析，本研究共納入路徑組188例，路徑組嚴重變異事件41例，對照組238例，研究結果顯示實施臨床路徑后，患者平均住院費用由10 735.67元下降到9 104.13元(P=0.193)，平均住院時間也由原來的(15.26±9.837)d下降到(12.87±5.086)d(P=0.003)[15]。廣東省龍川縣佗城鎮衛生院鄒偉忠[16]等人選擇慢性心力衰竭患者150例分為2組，其中80例(治療組)按中西醫結合臨床路徑表實施診療過程，另外70例按習慣完成治療(對照組);經統結果顯示，與對照組相比，路徑組的平均住院天數減少3 d，住院總費用呈減少趨勢，臨床療效有所提高[16]。近年，國內外對慢性心力衰竭臨床路徑的研究仍在繼續，研究規模也在逐步擴大，并且開始了多中心隨機對照研究，且更加重視對慢性心力衰竭臨床路徑的研發與實施的方法學的研究[17]。

4 構建和實施慢性心力衰竭中西醫結合臨床路徑的重要性

流行病學[18]顯示我國慢性心力衰竭的患病率為0.9%，隨著研究的不斷深入，目前慢性心力衰竭的治療已取得了巨大進展，然而我國慢性心力衰竭的發病率和致死率仍居高不下，給我國公共衛生事業造成了沉重的經濟負擔；我國慢性心力衰竭的治療現狀與指南之間存在巨大差距，許多醫療機構沒有嚴格遵循指南與循證醫學原則，習慣按照各自經驗進行診療，大多數基層醫院更是如此，這是慢性心力衰竭患病率、致死率居高不下和嚴重經濟負擔的重要原因[18]，因此，對慢性心力衰竭的研究和防治是十分重要且迫切的。慢性心力衰竭的中醫藥治療已取得豐富的經驗，然而目前中醫藥在治療慢性心力衰竭過程中存在很大變異性，大量的循證證據沒有得到充分的重視和整理，強調辨證論治，因時、因地、因人制宜，各家之言繁雜難從，缺乏共識度高、可執行度好的慢性心力衰竭中醫臨床診療規范。因此，在攻克心力衰竭這一頑固性疾病時，不僅不能忽視中醫藥在其中的重要作用，且應使其在心力衰竭治療上的作用最大化，要使其作用最大化，就必須盡早形成最優的心力衰竭中醫診療方案，而心力衰竭中醫診療方案中最關鍵的部分是心力衰竭的辨證分型、治法、方藥、常用中成藥及其并發癥的中醫藥治療[19]。從目前國內外對慢性心力衰竭臨床路徑實施效果的多個研究結果來看，心力衰竭臨床路徑具有提高指南執行度，減少心力衰竭患者診療過程中的隨意性，減少住院時間和住院費用，增加醫療資源利用率，降低再住院率，以及改善心力衰竭患者預后等多種優勢[20]。因此，如何運用好該工具，充分發揮中西醫結合的優勢，是一項具有重要意義的研究。

5 討論

臨床路徑作為一種新興的醫療管理模式，能夠促使醫療資源的合理利用，使醫療行為更加規范，能夠提高醫療質量，保障醫療安全，控制住院時間，降低醫療費用，同時也能夠增加醫患信任度，改善醫療環境。其中控制住院時間、提高醫療質量及降低醫療成本等基本價值已經在國內外臨床路徑實施的過程中得到廣泛驗證。但臨床路徑在我國的實施過程中也存在許多不容忽視的問題，如路徑實施過程中因出現嚴重變異發生糾紛時面臨的法律問題，因信息技術障礙而出現的質控難、變異分析難、數據提取難、數據統計欠準確等問題，因醫患雙方對臨床路徑的認識不足而導致醫護人員工作負擔大、積極性不高以及患者不夠配合等問題，因政府的決策不夠完善而導致臨床路徑的推廣受到阻礙等問題…而影響其在我國實施效果的關鍵是：政府的政策因素，衛生行政部門和醫療服務機構的組織因素，醫患雙方的個人因素等多個方面因素共同作用的結果[21]，其中胡鵬等人將政策因素分為醫療服務支付模式、法律責任、醫療收費和補償機制、醫院評審制度等，將組織因素分為醫療服務機構領導層對臨床路徑的認知程度、相關科室之間的協作能力、臨床護理的實施和完善程度、醫院信息化建設程度及醫院績效考核制度的完善等，將個人因素分為醫務人員對臨床路徑的認知度、醫務人員的診療、工作量及收入觀念以及患者對臨床路徑的認知度及配合程度[20]。此外，構建和實施慢性心力衰竭中西醫結合臨床路徑還需要優化的循證醫學證據，如果缺乏高級別的證據，則應當采用專家共識的方法來制定，并保證與時俱進，而不能停滯不前[4]，而中醫臨床路徑的核心是中醫診療方案的優化，因此慢性心力衰竭中西醫結合臨床路徑的構建需在解決好政策因素、組織因素、個人因素等多方面的問題的前提下，還需要優化的慢性心力衰竭中西醫結合診療方案和在此方案的基礎上最優的慢性心力衰竭中西醫結合診療流程，只有在積極完善對其實施效果有影響的多方面因素的前提下，在對其應用和實施過程中的不足之處進行持續改進下，才能充分發揮其在慢性心力衰竭規范診療行為中作用，對我國醫療衛生事業的發展有重要意義。

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(2015-12-23收稿 責任編輯：徐穎)

Thoughts on Clinical Pathway of Chronic Heart Failure Treated by Integrated Chinese and Western Medicine

Wu Lingjuan1，Li Bin2，Xing Zuoying2，Zhu Mingjun2，Wang Yongxia2

(1HenanUniversityofTCM，Zhengzhou450000，China； 2TheFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofTCM，Zhengzhou450000，China)

This paper is to analyze the related domestic and international literature in recent years and to elaborate the concept and current situation of clinical pathway，the necessity and feasibility of developing and implementing TCM clinical pathway，the practice and application of the chronic heart failure(CHF)clinical pathway，and the importance of Clinical stern Medicine.This may provide a theoretical basis for the construction and improvement of clinical pathway of chronic heart failure treated by integrated Chinese and western medicine.

Chronic heart failure； Integrated Chinese and Western medicine； Clinical pathway

河南省科技攻關項目——慢性心衰中西醫結合臨床路徑研究(編號：92300410233)；河南省科技創新團隊——河南省中醫藥防治心血管疾病創新型科技團隊(編號：C20130050)；河南省高校科技創新團隊——中西醫結合防治心血管疾病(編號：131RTSTHN012)；國家重點基礎研究發展計劃(973計劃)項目——氣虛血瘀證(異病同證)的臨床研究(編號：2015CB554401)

毋領娟(1989.10—)，女，碩士，住院醫師，研究方向：中西醫結合防治心血管疾病，E-mail：lingjuancool@163.com

王永霞(1975.04—)，女，博士，主任醫師，教授，科主任，研究方向：中西醫結合防治心血管疾病，E-mail：wyxchzhq@163.com

R242；R256；R2-031

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.11.065