六經便秘證治辨析

劉啟鴻 張凱玲 蔡華珠

(福建中醫藥大學中醫學院，福州，350122)

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理論研究

六經便秘證治辨析

劉啟鴻 張凱玲 蔡華珠

(福建中醫藥大學中醫學院，福州，350122)

便秘是臨床較為常見的疾病，在《傷寒論》中涉及便秘治療有70余條，盡顯醫圣張仲景治秘的高超技法。太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六經病變皆可致秘，然病因病機不同，治療亦有不同，作者就《傷寒論》中有關便秘的證治按六經進行分類淺析，通過分辨明析六經便秘證候，對合理使用經方，提高臨床施治便秘有一定的借鑒和指導意義。

傷寒論；便秘；六經

便秘是指糞便在腸內滯留過久，秘結不通，排便周期延長，或周期不長，但糞便干結，排便艱難或糞質不硬，雖有便意，但便而不暢的一種病證[1]。《傷寒論》對本病的論述較多，398條原文中涉及便秘的條文共計78條[2]，基本奠定了后世對于本病證辨證論治的規律，文中對便秘的描述。有“大便難”“不大便”“脾約”“燥屎”“陽結”“陰結”等之說。六經病證均有涉及便秘的問題，其中又以太陽、陽明篇最為集中。我們在本文就《傷寒論》中有關于六經便秘相關內容進行探討。

1 太陽經便秘證治

1.1 桂枝湯證 《傷寒論》第56條：“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發汗。若頭痛者，必衄。宜桂枝湯”。仲景認為在太陽病中，不大便六七日，大多情況屬邪熱傳里，熱結陽明，理應與承氣湯；此外原文通過小便的顏色判斷病位的表里，傷寒不大便六七日，小便清白者，故邪仍在表，還應從表論治，表氣開則里氣合。在太陽經，陽氣過重，風寒外束肌表，肺失肅降，肺與大腸相表里，大腸氣不降，故大腸傳導失司，營衛功能失調，營氣不能下潤腸道致秘，故當以桂枝湯調和營衛，方中桂枝配芍藥，一辛一酸，一開一合，于發汗之中寓有斂汗之意，于和營之中又有調衛之功，姜棗內和脾胃，炙甘草調和諸藥，五藥相合，共奏解肌祛風，調和營衛，斂陰和陽之效，表解而里自和，營氣下布，腸道得潤而便秘自解。

1.2 五苓散證 《傷寒論》第71條：“太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱,消渴者，五苓散主之”。從條文來看，其主治為太陽病，汗不如法[3]，發汗過多，可致胃陰虧損。口渴欲飲者，少少與飲之，令胃氣和則愈，脾運復，津液四布而病愈。表邪未解，表邪入腑，氣機失職，水蓄于中，則升降失司，糟粕內停而為便秘。本方具有利水滲濕，溫陽化氣之效，方中重用澤瀉為君藥，利水滲濕，桂枝溫陽化氣以助利水，茯苓、豬苓導水下行，白術除濕益燥，和中益氣，和胃生津液，以助津液運化及轉輸，促進津液輸布有常，則津液自復[4]。在臨床治療便秘，可加大白術的劑量，《醫學啟源》記載白術：“白術之功在燥，而其所以妙處在于多脂”；《本草正義》記載其“能振動脾陽，而又疏通經絡，然又最富脂膏，雖苦溫能燥，而亦能滋津液，且以氣勝者流行迅利，本能致津液通氣也”。故本證可治因濕氣過重，濕阻大腸氣機之便秘。

1.3 大陷胸湯證 《傷寒論》第137條：“太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之”，經文中“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱”此乃陽明腑實證的特征，“舌上燥而渴”是陽明燥熱傷津液的表現，此外本證因“重發汗而復下之”，加重津液的耗傷，邪熱內陷，與水飲之邪相結于胸膈，導致腑氣不通，故五六日不大便；正如《尚論篇·太陽篇》所云：“不大便，燥渴，日晡所潮熱，少腹硬滿，證與陽明頗同，但小有潮熱則不似陽明大熱，從心下至少腹，手不可近，則陽明又不如此大痛，因是辨其為太陽結胸，兼陽明內實也。緣誤汗誤下，重傷津液，不大便而燥渴潮熱，雖太陽陽明亦屬下證，但水飲內結，必用陷胸湯由胸脅以及胃腸蕩滌始無余。”故選用大陷胸湯，由大黃、芒硝、甘遂3味藥物組成，方中甘遂性竣而瀉水逐飲，大黃泄熱導小，蕩滌實邪，芒硝軟堅散結，3藥相合，共奏瀉熱逐水破結之效。

1.4 半夏瀉心湯證 《傷寒論》原文第149條：“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。脾胃居中央，為陰陽升降之樞紐，今中氣虛弱，寒熱互結，氣機升降不相順接，清陽不升，濁陰不降，腸胃失和，腑氣不降，故致便秘。方中半夏、干姜、黃芩、黃連，君臣相伍，寒熱平調，辛開苦降。然寒熱互結，又因于中虛失運，升降失職，故佐以人參、大棗甘溫益氣，顧護胃氣，甘草補脾調和諸藥。諸藥相合，寒溫并用，陰陽并調，旨在疏通腸道，令氣機通暢，清陽自升，濁陰自降，臨床多用于治療寒熱錯雜型便秘。

1.5 桂枝附子去桂加白術湯(白術附子湯)證 《傷寒論》第174條：“傷寒，八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術湯主之。”經文中去桂枝的原因是辛溫發散太多，則傷氣耗津，加白術健脾生津助脾運，此處白術用量四兩，為《傷寒論》含有白術十首方劑中最大用量，首載大劑量白術治療便秘的用藥經驗。《本經逢原》云：“白術甘溫味厚，陽中之陰，可升可降，入脾、胃二經……補脾胃藥以之為君，脾土旺則清氣升而精微上，濁氣降而糟粕輸。”本證由濕困脾虛，陽微陰盛，脾氣健運所致便秘。[5]方用白術附子湯滲濕健脾,溫脾扶陽,白術為君健脾燥濕,附子溫脾扶陽,生姜、甘草、大棗調和營衛。故在臨床上根據便秘程度的不同加入一味大劑量生白術，其療效明顯提高，進一步證實大劑量生白術治療虛證便秘的可靠療效。[6]

2 陽明經便秘證治

2.1 三承氣湯證 《傷寒論》第207條：“陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯”；第213條：“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服，譫語止者，更莫復服”；第238條：“陽明病，下之，心中懊憹而煩；胃中有燥屎者，可攻；腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。”津液不足，胃中干燥為陽明腑實證致秘的核心病機，也是《傷寒論》實秘的主要病因。燥熱初結，腑氣不通者，以調胃承氣湯瀉下陽明燥熱結實，取“下而去實，緩而不傷”之效，泄盡胃中無形熱結，而陰津之氣上潤，津液得輸，便秘自除，方由炙甘草、芒硝、大黃而成，大黃苦寒瀉下，芒硝咸寒，炙甘草甘緩和中，全方合《素問·至真要大論篇第七十四》云：“熱淫于內，治以咸寒，佐以辛苦”之義[7]。陽明病里熱熾盛，迫津外泄多汗，致胃腸內津虧干燥結實者，以小承氣湯通腑瀉熱，消滯除滿；大黃、厚樸、枳實合用，使腸胃氣機調暢，腑氣得通，柯韻伯曰：“若小承氣湯三物同煮，不分次第，而服只四合，此求地道之通，故不用芒硝之峻，且遠大黃之銳矣，故稱為微和之劑”。仲景云：“若更衣者，勿服之，”以免耗傷正氣[8]。《傷寒論》中第215、238、239、241、242、255條體現陽明腑實重證，痞、滿、燥、實、堅俱備，腑氣不通，發作繞臍痛，而無消谷善饑者；下后邪熱未清，宿食未盡，燥熱與宿食重結于腸腑者；小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不得臥者；循衣摸床者，宜用大承氣湯攻之。方中大黃苦寒瀉熱去實，芒硝咸寒軟堅散結，厚樸苦辛行氣除滿，枳實苦寒理氣消痞，四味相合，共成攻下實熱，蕩滌燥結之峻劑。

2.2 蜜煎方證 《傷寒論》第233條：“陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。”陽明病，用于發汗或利小便等治療之后，津液耗傷，腸道干燥，失于濡養所致的排便困難，蓋白蜜為百花之英，性味甘潤，入脾胃經，能補中益氣，潤燥，助太陰之開，導大腸之氣下行，因勢外導之用。“蜜煎導方”是世界上最早的栓劑處方，臨床發現其治療老年人功能性便秘，不僅能緩解癥狀，而且能調整結腸功能，有很好的遠期療效。

2.3 茵陳蒿湯證 《傷寒論》第236條：“陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之”；第260條：“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”。本證因濕熱蘊結，困阻中焦脾胃，脾胃氣機升降樞紐受阻，腑氣不通所致便秘。《金匱要略·臟腑經絡先后病》第3條：“……，又色青為痛，色黑為勞，色赤為風，色黃者便難，色鮮明者有留飲。”[9]因濕熱蘊結脾土，脾氣郁滯所致的黃疸兼便難，雖然經文未言其治，從其病因病機分析，茵陳蒿湯亦可用此。方中茵陳蒿為主藥，清熱利濕，疏利肝膽而退黃；梔子苦寒清泄三焦而利小便；大黃苦寒瀉熱解毒行瘀，三藥合用，二便通利，諸黃皆退。

2.4 麻子仁丸證 《傷寒論》第247條：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。”本方為潤下的重要方劑。乃因胃腸燥熱，脾津液不足所致，其主證為小便數、大便硬，而“不更衣十余日，無所苦也”稱之為脾約[10]。趺陽脈浮主胃有熱，趺陽脈澀主脾陰虛，胃強脾弱，脾為胃輸布津液的功能受到了制約，不能夠把津液還入胃腸道，腸道失潤導致大便干結。脾輸布津液的功能，受到了胃的陽氣的制約和約束，所以稱之為“脾約證”，方用麻子仁丸。方中麻子仁、杏仁、白芍，潤腸通便，養陰潤燥；大黃瀉熱通便以通腑，枳實、厚樸行氣破結消滯；蜂蜜潤燥滑腸，調和諸藥。本方為丸劑，且用法中要求“飲服十丸”，強調“漸加，以知為度”，意在緩下，潤腸通便。

2.5 抵擋湯證 《傷寒論》第257條：“病人無表里證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消谷喜饑。至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當湯。”因陽明邪熱與胃腸舊有之瘀血相互搏結，胃腸津虧，大腸傳導失司，故見不大便。瘀血與熱結于腸中致不大便，用抵當湯治以破血逐瘀，瀉積滯然下后，脈浮已去而數脈不解，知血分之熱仍在，血分之熱合于腸，則熱邪灼液而不大便，均宜抵擋湯瀉熱逐瘀。方中水蛭、虻蟲直入血絡破血逐瘀，桃仁活血化瘀通便，大黃導瘀熱，全方集活血化瘀藥之大成，為破血逐瘀之峻劑[11]。

3 少陽經便秘證治

3.1 小柴胡湯證 《傷寒論》第148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。”何謂陽微結？從癥狀的描述來看，乃三陽氣機的輕度郁結(“微”乃輕之意，“結”乃郁結之意，“陽”指三陽)。此條經文提示了小柴胡湯可以治療陽微結，陽微結實際上是三陽同病的一種輕度的證候，其中以大便硬為一個突出的表現，這又提示了小柴胡湯可以通大便。本方升降并用，邪正兼故。方中柴胡苦平，疏泄少陽氣機之郁滯，為君藥；黃芩清泄少陽半里之熱，為臣藥。柴胡之升散，得黃芩之降泄，兩者配伍，是和解少陽的基本結構。膽氣犯胃，胃失和降，佐以半夏、生姜和胃降逆止嘔；邪從太陽傳入少陽，緣于正氣本虛，故又佐以人參、大棗、甘草益氣健脾。諸藥合用，邪氣得解，樞機得利，升降協調，“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，則便結自除[12]。

3.2 大柴胡湯證 《傷寒論》第103條：“太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。”本證屬少陽病兼陽明里實證，邪至少陽，氣機不利，少陽熱聚成實，兼陽明之證，當見腹滿痛，不大便等陽明里實之證。少陽病不解，則不可下，而陽明里實，又不得不下，故用大柴胡湯和解與通下并行，兩解少陽、陽明之邪，正如《醫方集解》：“少陽固不可下，然兼陽明腑實則當下。”方中重用柴胡為君，臣以黃芩，二者相伍，和解清熱，以解少陽之邪；輕用大黃、枳實邪熱通腑，行氣破結；芍藥緩急止痛；半夏、生姜和胃降逆止嘔；大棗和中益氣。諸藥合用，既不悖于少陽禁下的原則，又可和解少陽，內瀉熱結，使少陽與陽明合病得以雙解，可謂一舉兩得。誠如《醫宗金鑒·刪補名醫方論》所說：“斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳、芍得大黃之少，攻半里之效徐，雖云下之，亦下中之和劑也。”

4 太陰經便秘證治

4.1 理中湯證 《傷寒論》第273條：“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬”；第277條：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當溫之，宜服四逆輩。”本證的病機為脾陽不足，寒濕內盛；中州虛餒，脾陽不運，大腸傳導失司所致便秘。《靈樞·口問第二十八》有云：“中氣不足，溲便為之便”，太陰病屬里寒證，治則應為“寒者溫之”“虛者補之”，治法應為溫中散寒，健脾燥濕。“脾以升則健,太陰濕土得陽始運”，故方用理中湯[13]。方中干姜為君，大辛大熱，溫脾暖胃，臣以人參、炙甘草益氣健脾，補虛助陽，白術白術健脾燥濕，脾陽得運，寒濕得去，津液得行，則中州升降調和而大便自通。

4.2 桂枝加芍藥湯和桂枝湯加大黃湯證 《傷寒論》第279條：“本太陽病，醫反下之，因爾腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之”。本證本是太陽病，治療應當發汗解表，“醫反下之”，不當下而誤用下法。太陽病誤下后，損傷了太陰脾陽，引起脾虛氣滯不運，氣血失和，兼有糟粕傳導不利，形成了太陰腹痛證。太陰腹痛證也稱太陰里實證，是本虛標實的“陰實證”，與陽明病中的“陽實證”不同，本證乃因虛致實，因脾虛氣滯，引起氣血失和，導致大便不通；輕證多由太陰脾虛氣滯不運，氣血失合，糟粕傳導不利所致，表現為腹滿時痛，用桂枝加芍藥湯治療。若病機由氣血失和、糟粕傳導不利，進一步發展到氣滯血癖，兼有腐穢內停的程度，出現了大實痛，此為重證，用桂枝加大黃湯治療。

5 少陰病便秘證治

5.1 真武湯證 《傷寒論》第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”本證屬脾腎陽虛，溫煦無權，不能蒸化津液，津氣不布，大腸傳導功能失常推動無力所致便秘[14]。方中重用大辛大熱之附子補命門真火，溫補腎陽，使水有所主；白術甘溫，健脾燥濕，使水有所制；生姜辛溫，宣肺肺氣，使水有所散；茯苓淡滲，走膀胱，佐白術健脾；芍藥活血脈，利小便，且其有斂陰和營之用，可制姜附的剛燥之性。全方共奏溫補腎陽之功，津氣得布，腸道得潤，則便通。

5.2 四逆散證 《傷寒論》第318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”本條文治療“泄利下重”，并未提到治療便秘，但“便秘”與“泄利下重”病位同在大腸，與肝脾二臟密切相關，病機上均為氣機不暢，肝脾不和，傳導失司，故異病同治[15]；方中柴胡疏肝解郁，透邪外出；枳實理氣結郁，泄熱破結，與柴胡為伍，一升一降，舒暢氣機；芍藥、甘草相伍，可以酸甘化陰，緩急止痛；四藥配伍，共奏透邪解郁，疏肝理脾之效，氣機流轉，大便自通。

6 厥陰病便秘證治

《傷寒論》第326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”；第338條：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當吐蛔。令病者靜，而復時煩者，此為藏寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。”本證乃寒熱錯雜型，熱則出現消渴，飲水自救的證候，表明機體陰虛的癥狀特點，陰液相對不足，腸道失于津液的濡潤，則大便秘結；寒則出現寒凝，氣機阻滯，腸道失與蠕動，陽氣虛弱，推動無力，導致糟粕停留腸道，形成大便秘結。烏梅丸中烏梅為主藥，順肝木曲直作酸之性，酸甘生津，滋陰養血，柔肝補肝，配辛熱之附子、干姜、蜀椒、細辛、桂枝溫補心肝脾腎陽氣，又用苦寒之黃連、黃柏清泄邪熱。該方寒溫并用，酸甘生津，補瀉兼施，升降脾胃，調和中焦，氣機得暢，其便自通[16]。

7 結語

《傷寒論》作為中醫經典，通過按歸經論述便秘的證候分辨明析，注重辨證，經方運用的思路方能得到進一步的拓寬，經方運用的范圍才能不斷擴大，同時在臨床上更有利于醫者辨別病位，斷測預后，確定治則，對臨證水平的提高大有裨益。

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(2015-11-23收稿 責任編輯：白樺)

Diagnosis and Treatment of Constipation in Six Meridians

Liu Qihong, Zhang Kailing, Cai Huazhu

(FujianUniversityofTraditionalChineseMedicine,Fuzhou350122,China)

Constipation is a common clinical disease which is specifically discussed in Treatise on Exogenous Febrile Diseases in over seventy pieces, which reveals Zhang Zhongjing′s eminent techniques in treating constipation. Constipation can be treated according to various meridians such as Taiyang Meridian, Yangming Meridian, Shaoyang Meridian, Taiyin Meridian, Shaoyin Meridian and Jueyin Meridian. Different treatments shall be applied due to different etiology and pathogenesis. This article is to analyze treatment for constipation from the perspective of six meridians in Treatise on Exogenous Febrile Diseases. By identifying and analyzing syndromes and symptoms of constipation, it may provide guidance and references for making the full use of classical prescription to improve clinical the treatment of constipation.

Treatise On Exogenous Febrile Diseases; Constipation; Six meridians

國家自然科學基金項目(編號：81202613)；國家大學生創新訓練計劃項目(編號：20141039001)

劉啟鴻(1994.02—)，男，本科，專業方向：中醫學，E-mail：fjtcmdrlqh@163.com

蔡華珠(1978.07—)，女，碩士，講師，主要從事中醫基礎理論研究及教學、臨床工作，E-mail:999huazhu@163.com

R242;R256.3

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.11.008