食管癌術(shù)后主動脈瘺大出血2例護(hù)理體會

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食管癌術(shù)后主動脈瘺大出血2例護(hù)理體會

李霞, 殷靜靜

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院 胸外微創(chuàng)肺移植科, 山東 濟(jì)南, 250021)

關(guān)鍵詞:食管癌; 主動脈瘺; 護(hù)理

食道癌是常見惡性腫瘤之一，其死亡人數(shù)高居腫瘤死亡譜第5位[1]。中國是食道癌發(fā)病率、病死率最高的國家，手術(shù)仍是治療食管癌最有效的手段。食管主動脈瘺是食管癌手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)病兇險，可導(dǎo)致患者在短時間內(nèi)大量出血而死亡，搶救成功率低，保守治療幾乎全部死亡[2-3]，本院2012—2014年共搶救2例食管癌術(shù)后主動脈瘺大出血的患者，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1病例資料

病例1，男，55歲，以“進(jìn)食進(jìn)行性吞咽困難50 d”收住院。胃鏡活檢：鱗狀細(xì)胞癌。胸部CT示：符合食管癌并右上縱隔淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)。入院后第5天行食管癌切除+胃食管右胸頂吻合術(shù)。術(shù)后給予頭孢二代抗生素預(yù)防感染，并加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。術(shù)后第7天患者出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、心率快、胸悶等癥狀，給予升級抗生素，對癥處理后患者好轉(zhuǎn)。術(shù)后第9天行上消化道鋇餐示吻合口約1.5 cm, 左側(cè)見瘺口，鋇劑縱隔內(nèi)殘留，診斷吻合口瘺。繼續(xù)給予空腸內(nèi)營養(yǎng)支持升級抗生素及對癥治療，促進(jìn)吻合口愈合，囑其適量活動，拍背咳痰。術(shù)后20 d復(fù)查鋇餐示：吻合口左側(cè)可見一寬約0.8 cm瘺口影，造影劑進(jìn)入縱隔，吻合口瘺未閉合。患者此時體溫正常，一般情況可，予繼續(xù)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，促進(jìn)瘺口愈合。術(shù)后22 d患者胃管內(nèi)有紅色液體約20 mL，患者無不適癥狀，密切觀察變化，于3 h后出現(xiàn)大量嘔血，立即搶救，行輸血、補(bǔ)液、抗休克治療。急診行 DSA主動脈顯像，示吻合口左側(cè)相對應(yīng)的主動脈壁可見造影劑外滲，診斷為食管主動脈瘺，擬放主動脈覆膜支架止血，患者再次出現(xiàn)大量咯血，心搏驟停，搶救無效死亡。

病例2, 男, 65歲，患者因“食欲缺乏消瘦2個月，查體發(fā)現(xiàn)食管下段占位3 d”收治住院。胸部及上腹部強(qiáng)化CT示：食管下段管壁增厚，管腔狹窄，符合食管癌CT表現(xiàn)。入院后4 d在全麻下行食管癌切除胃食管弓下吻合術(shù)。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，患者營養(yǎng)狀況較差，予加強(qiáng)腸外營養(yǎng)及空腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。術(shù)后8 d患者咳嗽、胸悶明顯，胸片可見左側(cè)胸腔積液，遂置入胸腔引流管，胸腔引流液略渾濁。行消化道鋇餐示吻合口約2.0 cm, 見鋇劑自瘺口流出縱隔內(nèi)顯影，診斷吻合口瘺，繼續(xù)加強(qiáng)抗炎及營養(yǎng)支持治療。術(shù)后14 d患者出現(xiàn)黑便，大便潛血(+), 給予制酸、止血、抗感染治療2 d大便正常。術(shù)后18 d患者突然出現(xiàn)嘔血，為鮮血出血進(jìn)行性加重，立即給予補(bǔ)液、輸血并聯(lián)系手術(shù)室準(zhǔn)備開胸手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備時再次出現(xiàn)嘔血并休克，心臟驟停，雖給予積極搶救，但最終搶救無效死亡，尸解診斷食管主動脈瘺。

2討論

食管主動脈瘺原因：吻合口瘺仍為導(dǎo)致食管癌術(shù)后胸主動脈瘺最常見的原因，以往食管殘端手工縫合，可能會由于縫合水平的缺陷出現(xiàn)吻合口愈合不佳而導(dǎo)致吻合口瘺。目前應(yīng)用吻合器后減少了縫合技術(shù)水平所導(dǎo)致的吻合口瘺，但其如果使用不當(dāng)吻合口夾入其他組織也可能會導(dǎo)致吻合口瘺[4]。另外有報道，術(shù)中使用醫(yī)用OB膠不當(dāng)使胃體及吻合口、周圍組織固定在一起，消化液引流不暢可導(dǎo)致吻合口瘺。吻合口瘺發(fā)生后，消化液自瘺口侵蝕周圍組織加之合并周圍組織及縱隔的感染使臨近的主動脈壁最終穿孔導(dǎo)致大出血。食管主動脈瘺其他原因還有吻合器的金屬釘與胸主動脈毗鄰，并與胸主動脈長時間接觸摩擦，造成胸主動脈壁長期持續(xù)損害，最終導(dǎo)致主動脈瘺的發(fā)生，此外也有胃潰瘍穿孔腐蝕胸主動脈所致大出血的報道[5-6]。本組2例患者也均為吻合口瘺所致主動脈瘺大出血。因此，做好吻合口瘺的預(yù)防和護(hù)理措施至關(guān)重要。

吻合口瘺預(yù)防護(hù)理措施：吻合口瘺主要與感染、營養(yǎng)不良、手術(shù)操作不當(dāng)及過早進(jìn)食有關(guān)[7]，所以護(hù)理上要針對主要原因加強(qiáng)護(hù)理。感染控制的護(hù)理措施有：指導(dǎo)患者預(yù)防感冒；指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的深呼吸及咳痰，預(yù)防肺部感染；術(shù)前認(rèn)真?zhèn)淦ぃg(shù)后保持傷口敷料清潔，定期換藥，防止切口感染；加強(qiáng)胸腔引流管管理，保持通暢，防止逆流，嚴(yán)格掌握拔管指征；嚴(yán)格各項無菌操作，按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素[8]。另外，加強(qiáng)營養(yǎng)護(hù)理，計算所需熱量，保證腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，提供高蛋白、高熱量、高維生素的營養(yǎng)并提供足夠熱量，防止?fàn)I養(yǎng)不良，提高機(jī)體抵抗力[9]。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格禁食和禁水，為了避免吻合口張力增加，術(shù)后進(jìn)食應(yīng)嚴(yán)格遵守循序漸進(jìn)的原則，患者一般于手術(shù)后5～7 d開始嘗試飲水及進(jìn)食，先試飲水，如無不適，再開始進(jìn)流食，避免過早進(jìn)食[10]。本組第1例患者吻合口瘺位于吻合口左側(cè)，考慮吻合口瘺形成主因與手術(shù)操作有關(guān)，可能為吻合器夾入周圍組織所致。第2例患者基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況較差，術(shù)后營養(yǎng)攝入量不足也可能為發(fā)生吻合口瘺的主因。

吻合口瘺早期發(fā)現(xiàn)及護(hù)理措施：吻合口瘺最常發(fā)生在術(shù)后5～10 d，及早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺可以為盡早治療提供機(jī)會，防止更加嚴(yán)重的并發(fā)癥，促進(jìn)瘺口盡早愈合提供保證[11]。常見臨床表現(xiàn)如下：持續(xù)發(fā)熱、心率快、血象高、胸穿或胸腔引流液渾濁異味或有食物殘渣、胸痛胸悶呼吸困難及頻繁的刺激性咳嗽、聽診術(shù)側(cè)呼吸音減低或消失、嚴(yán)重者休克甚至膿毒血癥。護(hù)理人員應(yīng)注意觀察，及早向醫(yī)生匯報并完善相關(guān)檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺[12]。第1例患者以發(fā)熱、胸痛、心率快、胸悶為主要表現(xiàn)；第2例患者以咳嗽、胸悶明顯，胸腔引流液略渾濁為吻合口瘺的首發(fā)表現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，應(yīng)立即禁飲食，保持有效的胃腸減壓，充分引流胃內(nèi)液氣體，降低吻合口張力，促進(jìn)其愈合；及早閉式引流，按醫(yī)囑應(yīng)用大劑量抗生素控制感染；指導(dǎo)并監(jiān)督患者按規(guī)定正確飲食及禁食；按照醫(yī)囑給予靜脈或空腸高營養(yǎng)治療，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)瘺口愈合；遵醫(yī)囑予輸血、輸液等全身支持治療；加強(qiáng)觀察生命體征及引流液性狀；認(rèn)真聽取患者主訴，做好心理安慰等[13]。

食管主動脈瘺的搶救護(hù)理措施：食管主動脈瘺發(fā)生前可無任何征兆，也可僅表現(xiàn)為胸骨后不適及發(fā)熱等，也容易被吻合口瘺癥狀所掩蓋。先兆性出血是食管主動脈瘺最為典型的表現(xiàn)，其出血速度快，顏色可呈鮮紅色，且常伴血塊，以上特點(diǎn)可以幫助診斷[14]。一般在先兆出血1～3 d后即可發(fā)生致命性大出血。在發(fā)現(xiàn)食管癌術(shù)后患者尤其是伴有吻合口瘺的患者有“先兆性”出血時，要做好應(yīng)對大出血的準(zhǔn)備，及時通知醫(yī)生[15]。本組第1例先兆出血3 h后即出現(xiàn)大出血。大出血時應(yīng)緊急備血并建立靜脈通道；準(zhǔn)備好床頭吸引設(shè)備；做好心理護(hù)理，安慰患者，囑其不要緊張，盡量咳出積血，配合搶救；患者可采取半臥位，頭偏向一側(cè)，防止呼吸道誤吸造成窒息；呼叫麻醉科醫(yī)生行氣管插管準(zhǔn)備；患者需要行介入或手術(shù)治療時，配合醫(yī)生做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備[10]。

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通信作者:殷靜靜, E-mail: 1458437459@qq. com

收稿日期:2015-09-24

中圖分類號:R 473.73

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)02-155-02

DOI:10.7619/jcmp.201602052