老年抗中性粒細胞胞漿相關性血管炎患者行雙重血漿置換的護理

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短篇論著

老年抗中性粒細胞胞漿相關性血管炎患者行雙重血漿置換的護理

楊家慧1, 黃麗2, 朱亞梅1, 馬遜1, 王玲1, 王寧寧1, 沈寒嬋2

(1. 江蘇省人民醫院 腎內科, 江蘇 南京, 210000;

2. 江蘇省人民醫院盛澤分院 血液凈化中心, 江蘇 吳江, 215228)

關鍵詞:雙重血漿置換; 抗中性粒細胞胞漿相關性血管炎; 護理

系統性血管炎是原發于血管壁的免疫性炎癥與壞死并導致組織損害和器官功能損害的一類系統性疾病，由于患者血液中普遍存在抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)，又被稱之為ANCA相關性血管炎(AAV)[1]。AAV常起病緩慢，但腎臟、肺臟受累到一定程度時，則病情進展迅速，預后兇險[2-3]。雙重血漿置換(DFPP)是在血漿置換(PE)的基礎上應用膜分離技術產生的選擇性血漿分離方法，近年來已被用于自身免疫性疾病的治療[4]。江蘇省人民醫院腎內科于2014年11月—2015年1月應用DFPP治療4例老年AAV患者取得良好療效，現將護理體會報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組4例患者，男2例，女2例，年齡64～84歲，共行雙重血漿置換治療20例次。4例患者均有乏力食欲缺乏、咳嗽咳痰；1例痰中帶血偶有血塊；3例伴有發熱，最高達38.9 ℃; 3例患者有下肢凹陷性水腫、血尿，尿量400～800 mL/d, 1例患者無尿；4例患者均有外院就診經歷，經抗感染、平喘、利尿等治療后癥狀緩解，但肌酐、尿素呈進行性升高而至本院治療，治療前SCr 457.6～1 037 μmol/L, 尿素14.7～22.3 mmol/L, C反應蛋白84～112 mg/L, ANCA 126.3～283.8 Ru/mL; 藥物治療均以大劑量激素和免疫抑制劑沖擊，3例患者還使用丙種球蛋白。AAV的確診符合Chapel Hill的診斷標準[5]，血清ANCA陽性，且均有腎臟受累或伴肺出血，排除繼發性血管炎，如過敏性紫癜、藥物過敏、狼瘡性血管炎和感染等。

1.2治療方法

4例患者均在藥物治療的基礎上接受DFPP治療，治療開始后，每隔0～2 d做1次DFPP，視患者每日尿量和肌酐、尿素等指標，確定是否聯合腎臟替代治療。4例患者均使用日本旭化成ACH-10多功能透析機，血漿分離器均選用日本旭化成OP-08W(面積0.8 m2, 膜內容積80 mL，膜外容積105 mL, 最高濾過壓60 mmHg)，血漿成分分離器均選用日本旭化成EC-30W(面積2 m2, 膜內容積150 mL, 孔徑0.02 μm)[6]。3例患者血管通路選用非隧道式中心靜脈導管(右側股靜脈)，1例患者采用隧道式中心靜脈導管(右側鎖骨下)；血液泵速120～140 mL/min，離體、返體血漿泵速30～40 mL/min, 廢液泵速度4～5 mL/min。置換液采用4%～5%的人血白蛋白或新鮮冰凍血漿，每次置換出500 mL血漿，顏色從清亮金色到暗綠色不等。

1.3治療結果

本組患者治療后，肌酐、尿素、C反應蛋白、ANCA顯著下降，尿量增多，3例患者擺脫透析，1例患者合并慢性腎衰竭急性發作進入規律透析狀態。4例患者均未出現導管感染、滲血以及溶血、破膜等不良反應。

2護理

2.1心理護理

患者因突然發病，且病程進展快、癥狀重，心理壓力較大，加上患者和家屬對DFPP的原理及效果缺乏了解、高昂的治療費等，均加重了患者和家屬的心理負擔，因此做好患者和家屬的心理護理十分必要。透析前帶患者和家屬到透析室隔窗觀摩，了解操作的流程和需要配合的事項，并使患者和家屬了解治療的目的、必要性、安全性以及既往同種疾病患者采用該項方法的滿意治療效果，減輕患者和家屬的疑慮，從而以良好的心態接受治療。協助醫生讓患者簽署特殊血液凈化治療同意書和血漿置換耗材使用同意書，以避免不必要的醫患糾紛。

2.2治療前的準備

2.2.1物品準備：遵醫囑準備生理鹽水、普通肝素、低分子肝素、50%葡萄糖注射液、地塞米松注射液、葡萄糖酸鈣注射液；準備血漿分離器、血漿成分分離器、血液管路、廢液袋；備好吸氧裝置、心電監護、血糖儀；酌情準備搶救藥品和搶救器材，如腎上腺素、除顫儀等。

2.2.2充分徹底預沖：正確安裝血漿分離器、血漿成分分離器、血液管路。馮茂玲等[7]報道，血漿置換機在全自動預沖過程中，分離器、動靜脈壺內常常會形成小氣泡，遇血形成血氣界面而造成凝血。作者在仔細研讀OP-08血漿分離器中文說明書后，決定采用手動分步預沖法，用2 000 mL含100 mg肝素的生理鹽水，借鑒2014版血液透析專科護理操作指南中血液灌流器的預沖法[8]，排盡動脈段管路內的氣體后，將動脈段連接于膜型血漿成分分離器上，避免將整個動脈段管路內的氣體全部驅逐進血漿膜型分離器，開血泵以100 mL/min速度排盡血漿分離器膜內氣體，再開離體血漿泵(機器的廢液泵)以35 mL/min速度排盡血漿分離器膜外氣體，連接血漿成分分離器，并打開血漿廢液泵(透析液泵)排除血漿成分分離器膜內氣體，返體血漿泵(置換液泵)前輸液器連接生理鹽水100 mL，打開返體血漿泵以30 mL/min的速度排盡血漿成分分離器膜外的氣體，排好氣后與靜脈回路側支相連接。排氣時必須保持各接頭無菌，注意參數設置的平衡，避免因操作不當造成成分分離器破膜。肝素鹽水預沖結束后，用500 mL的生理鹽水排盡管路內的肝素鹽水。

2.2.3合理配置置換液：正確核對白蛋白的批號、發票號等，將20%的人血白蛋白100 mL加入到400 mL的林格氏液中配置成4%的白蛋白溶液。血漿在使用前必須2人核對血漿袋上的各項信息，確認血漿的質量和用量，血袋完好無損。4%的白蛋白溶液現用現配，血漿現取現用，若有特殊情況，必須在4 h內用完。

2.2.4準確評估患者：詢問24 h尿量和當日的進食、排便情況，監測當時的體質量、生命體征，給予腎臟科相關的護理查體，如水腫程度、皮膚出血點等；查閱病歷了解前1次血液凈化治療情況。

2.3治療中的監測及護理

2.3.1血管通路的維護：血流量充分并且易于控制的血管通路是成功完成血漿置換的先決條件[9]。治療前打開導管敷料，正確評估導管，觀察導管周圍皮膚、導管出口處有無出血、感染的征兆，用5 mL注射器抽吸棄去封管液后，再用20 mL的注射器連接導管并快速抽吸，準確評估血流量，確保通暢方可上機，因患者均有咳嗽，考慮到咳嗽會引起身體抽動，可能會影響血流量，上機時予強化固定中心靜脈導管，治療過程中患者均有咳嗽，但血流量均未受到影響。

2.3.2嚴密監測生命體征：嚴密觀察患者面色、皮膚出汗等情況，持續監測血壓、脈搏、呼吸，必要時監測血糖，結合醫囑、患者基礎生命體征，準確合理設置監護儀報警上下限，本組1例患者第2次治療開始后10 min出現呼吸困難、心悸，立即予抬高床頭30°，鼻塞吸氧3 L/min，同時匯報醫生，含服美托洛爾后好轉，繼續完成治療；1例患者第3次治療開始后15 min訴平臥胸悶，予抬高床頭30°，鼻塞吸氧3L/分后緩解，繼續完成治療；1例患者第4次治療開始后1 h出現血壓下降，遵醫囑暫停治療，回輸生理鹽水100 mL后好轉，繼續完成治療。

2.3.3置換過程中的操作要領：低分子肝素、50%葡萄糖注射液、10%葡萄糖酸鈣注射液、地塞米松注射液在治療開始前直接從導管靜脈段給藥，達到全身肝素化和抗過敏反應預處理的作用，以50 mL/min的血流速引血[10]，連接患者后逐漸將血流量調至140 mL/min，觀察血漿分離器膜外顏色變化，當膜外上下端均充滿金黃色血漿，開啟離體血漿泵和血漿廢液泵泵速為35 mL/min，待成分分離器中充滿血漿，打開返體血漿泵，并調整各個泵的參數，離體血漿泵速和返回血漿泵速一致，血漿廢液泵速為4 mL/min，返回血漿泵前的輸血器連接配置好的人血白蛋白或血漿。

2.3.4重視機器的“主訴”: DFPP操作過程比較復雜，各部件環環相扣，任何一個環節出現問題都可能導致溶血、凝管、破膜等嚴重后果而迫使治療終止。所以，治療中須密切觀察機器各個壓力參數，機器報警時切勿為了消音而盲目按“解除”鍵，必須看清報警提示，檢查并解決報警原因；準確分辨機器的真假報警，及時安撫患者，避免不必要的恐慌，肉眼觀察血漿分離器的外觀變化以及血漿分離器分離出的血漿顏色變化。

2.3.5嚴格無菌操作：AAV患者免疫力低下，常大量使用免疫抑制劑和糖皮質激素，而且DFPP的體外循環管路較長，各部件間接頭、采血口、壓力傳感器的接頭等都是細菌可能入侵的部位。中心靜脈導管的維護、置換液的配置、更換等都要嚴格無菌操作。

2.4治療后的護理

2.4.1單向密閉式回血：上機前在管路動脈段和導管之間預連接1個三通管，連接生理鹽水側支達到單向密閉式回血，先回盡血漿分離器膜內的血液，再回盡血漿分離器膜外的血漿，最后回盡血漿成分分離器膜外的血漿?；匮獣r輕輕搓揉分離器，避免浪費患者血液、血漿，同時注意切勿向患者體內回輸過多的生理鹽水。

2.4.2血管通路的處理：治療結束后，以10 mL生理鹽水彈丸式沖凈兩側導管內的血液，再用與導管容積相當容量的3 125 U/mL肝素鹽水封管。按科室的導管維護教育路徑對患者和家屬進行宣教，指導股靜脈留置導管患者避免長時間久坐，勿使導管打折，保持插管處干燥等，并請患者或家屬正確復述后，方可離開透析中心。護送患者回病房，與病房護士做好床邊交接班，包括本次治療的經過、生命體征、置換量、用藥情況等，交代病區護士要密切觀察患者導管狀況，發現異常立即匯報醫生。

2.4.3醫療廢棄物的處理：所有物品為一次性使用，用后按照醫療垃圾處理，血漿袋用黃色垃圾袋包裹，按要求保留24 h后方可棄去。終末處理時必須用消毒濕巾[8]仔細以S型從上到下擦拭機器的每個部位，消毒濕巾不可反復來回搓揉。護理人員脫手套后必須洗手方可護理下一位患者。

2.5安全護理

患者均為老年人，基礎疾病復雜，還伴有食欲缺乏、乏力、雙下肢水腫，采用Morse跌倒評估量表和Braden壓瘡評分表判斷出本組患者均是跌倒、壓瘡的中、高危人群。因此，轉運和治療過程中，將床欄拉起；交接班查體動作輕柔，避免推拉；為預防導管相關壓瘡[11]，予1塊無菌紗布包裹導管，固定時注意將夾子的光滑面朝向患者。治療過程中未發生護理安全相關的不良事件。

參考文獻

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通信作者:黃麗, E-mail: 18962558269@163. com

基金項目:“十二五”國家科技支撐計劃課題(2011BAI10B08)

收稿日期:2015-09-11

中圖分類號:R 473.5

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)02-131-03

DOI:10.7619/jcmp.201602041