還原兒科發(fā)展窘困的真相兒科醫(yī)師短缺啟示錄

●許方霄 高軍/本刊記者

“兒童看病難，招聘兒科醫(yī)師更難。”幾乎業(yè)內(nèi)所有醫(yī)生和專家均認(rèn)為兒科醫(yī)師短缺是醫(yī)療界亟待解決的問題。我國兒科醫(yī)師真已告急？在大多數(shù)專家看來，“風(fēng)險高、工作累、收入低”是造成當(dāng)前兒科發(fā)展捉襟見肘、兒科醫(yī)師短缺的主要原因，事實真是如此？難道就沒有一個能解決兒科醫(yī)師短缺問題的好辦法？就此，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院副院長鄭珊、北京安貞醫(yī)院小兒心臟中心外科主任劉迎龍和一位不愿具名的業(yè)內(nèi)資深人士表達(dá)了各自的看法。

兒科遭遇困境是實情

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，人民群眾對衛(wèi)生工作的要求越來越高，特別是在大城市，一個孩子的健康，常常受到全家甚至幾個家庭的關(guān)注，特別是兩孩政策實施后，兒童醫(yī)院或醫(yī)院兒科的醫(yī)師資源越顯緊張。

“近年來我國多地爆發(fā)兒科醫(yī)師短缺的危機(jī)，如：北京兒科限號、廣州兒科急診關(guān)停和上海兒科告急，兒童醫(yī)療紅燈頻閃，不同形式的兒科限診，致使患兒平均候診時間長達(dá)4 ～6 小時。”說起兒科醫(yī)師短缺問題，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院副院長鄭珊滿臉擔(dān)憂。她說，《2015 年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)表明，我國2010 年兒科執(zhí)業(yè)醫(yī)師10.5 萬人，2014 年為10 萬人，5 年來絕對數(shù)減少5000 人。我國每千名兒童0.43 名兒科醫(yī)師，參照美國每千名兒童1.46 名兒科醫(yī)師的比例，兒科醫(yī)師人數(shù)至少還缺口20 萬。

北京安貞醫(yī)院小兒心臟中心外科主任劉迎龍也明確指出，從目前兒童病床使用率和兒科醫(yī)師負(fù)擔(dān)情況來看，兒童醫(yī)院的負(fù)荷在各類專科醫(yī)院中最為沉重，兒科醫(yī)護(hù)隊伍極度稀缺，醫(yī)患配比嚴(yán)重不足的矛盾愈發(fā)凸顯。劉迎龍說：“目前我國0 ～14 歲的兒童有2.3 億人，占全國人口的18%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科醫(yī)師的人數(shù)為11.8 萬人，兒科醫(yī)師和人口的比例是0.5‰，而美國這一比例是1.6‰。”此外，劉迎龍還舉例說，他朋友的孩子在大年初一早晨發(fā)燒，發(fā)現(xiàn)后便立刻送往兒童醫(yī)院，但由于看急診的人特別多，朋友便掛了特需號，但即便這樣也排到了230 號，一直到下午5 點才看上病。

醫(yī)院績效考核是兒科醫(yī)師短缺的罪魁禍?zhǔn)?/h2>

中國人口基數(shù)大，兒童出生率也較高，按照“有需求就有市場”的說法，兒科醫(yī)師不應(yīng)該短缺，到底是什么原因?qū)е铝水?dāng)前我國兒科醫(yī)師短缺現(xiàn)象？難道真如專家們所言，兒科醫(yī)師風(fēng)險高、工作累、收入低？但是中國的公立醫(yī)院都是事業(yè)單位。理論上，同一座城市，同樣年資和職稱的醫(yī)師收入應(yīng)該相差無幾，為何會出現(xiàn)兒科醫(yī)師“收入低、待遇差”的問題？對此，一位不愿具名的業(yè)內(nèi)資深人士一針見血地指出，兒童的疾病譜相對較窄，所以在專業(yè)研究上，兒科的醫(yī)學(xué)發(fā)展相對緩慢，一些醫(yī)生不愿去兒科也在情理之中。此外，由于醫(yī)生和患兒很難順暢交流，兒科的治療風(fēng)險和難度比其他科室風(fēng)險大也是一個客觀的事實，但醫(yī)院績效考核制度才是兒科醫(yī)師短缺的罪魁禍?zhǔn)住?/p>

該業(yè)內(nèi)資深人士說，醫(yī)院的績效考核制度在全國甚至全世界醫(yī)院內(nèi)都普遍實行。在這一制度下，醫(yī)院的科主任除了要完成治療任務(wù)外，還要承擔(dān)經(jīng)濟(jì)效益這一重要任務(wù)。該業(yè)內(nèi)資深人士說：“醫(yī)院的績效考核不僅要考核醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)，更重要的還要考核每個科室的經(jīng)濟(jì)收入。要知道，科室創(chuàng)收多寡與其獎金分配有直接關(guān)系，也和醫(yī)生的收入直接掛鉤。”但隨著國內(nèi)對優(yōu)生優(yōu)育的宣傳推廣，當(dāng)前患有先天性疾病或重大疾病的孩子很少，大多數(shù)患兒只是患感冒、發(fā)燒、腹瀉等時令性疾病。“正是由于疾病譜的限制，類似于高血壓、心血管病等價格昂貴的藥在兒童醫(yī)院幾乎絕跡，需要用到支架、導(dǎo)管、人工關(guān)節(jié)等醫(yī)療器械手術(shù)的情況也寥寥無幾，而這些恰恰是最可能出現(xiàn)‘灰色收入’的領(lǐng)域。”該業(yè)內(nèi)資深人士表示，近些年，醫(yī)院兒科或兒童醫(yī)院輸液現(xiàn)象橫行，雖然不排除是醫(yī)院為獲得更多效益而為之，但即便如此，這種收益也是有限的。兒科績效考核成績“不理想”，不僅直接導(dǎo)致兒科醫(yī)師的收入遠(yuǎn)低于其他科室醫(yī)師的收入，甚至很多兒童醫(yī)院或醫(yī)院兒科也因此停辦或取消。

解決兒科醫(yī)師短缺局面不是棘手難題

為了解決兒科醫(yī)師短缺、兒童看病難的問題，社會多方積極獻(xiàn)策，呼聲最高的當(dāng)屬“在醫(yī)學(xué)院校開辦兒科系”或“擴(kuò)大兒科系招生規(guī)模”，甚至國家衛(wèi)生和計劃生育委員會主任李斌在2016 年全國兩會上也公開表示要“擴(kuò)大兒科系招生”。“這種建議簡直讓人摸不著頭腦，更令我驚訝的是，其中大多數(shù)人居然還是專業(yè)人士。”該業(yè)內(nèi)資深人士認(rèn)為，開辦兒科系不僅解決不了兒科醫(yī)師短缺問題，還可能造成教育資源的浪費(fèi)，甚至導(dǎo)致新的供需不平衡。

該業(yè)內(nèi)資深人士表示，進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校后，每一位醫(yī)學(xué)生都會學(xué)習(xí)兒科學(xué)、藥學(xué)、內(nèi)科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)等學(xué)科教育，也都經(jīng)過兒童治療的專業(yè)訓(xùn)練，只不過進(jìn)入醫(yī)院后定在哪個科室便成了該科室的醫(yī)生。該業(yè)內(nèi)資深人士肯定地說，要解決兒科醫(yī)師短缺問題，根本不用專門開設(shè)兒科系，沒有意義。“兒童的疾病和成人一樣，都是獲得性疾病，只要下定決心，對其他科室的醫(yī)師進(jìn)行簡單回爐培訓(xùn)，大部分非兒科醫(yī)師都能成為優(yōu)秀的兒科醫(yī)師。如此一來，這一供需矛盾在一夜之間就能得以解決。”該業(yè)內(nèi)資深人士還反問道：“內(nèi)科大夫的孩子感冒發(fā)燒時，有幾個會將自己孩子送去找兒科大夫？”

此外，該業(yè)內(nèi)資深人士還說：“由于兒童處于生長期，具有旺盛的生命力，通常不會患有太大的疾病。雖然如今業(yè)內(nèi)很多人都在呼吁兒科醫(yī)生短缺、兒童看病難、兒童用藥少，但其實我國兒童死亡率在全世界都是最低的，尤其是大城市的兒童，大多數(shù)都比較健康。”該業(yè)內(nèi)資深人士提到，曾有一位比利時的國際兒科權(quán)威醫(yī)生到北京兒童醫(yī)院進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，待學(xué)術(shù)交流活動結(jié)束后，北京兒童醫(yī)院盛情邀請這位比利時兒科專家在醫(yī)院出半天門診。半天時間內(nèi)，大約有50 個孩子前來就診，但他只給2個他認(rèn)為病情很嚴(yán)重的孩子開了藥，對其他患兒只是醫(yī)囑多喝水、好好休息、注意生活習(xí)慣等。該業(yè)內(nèi)資深人士認(rèn)為，這足以說明兒童在正常發(fā)育中出現(xiàn)的疾病都是比較容易治愈的，只要治療及時，家長注意，一般不會出現(xiàn)大問題。

“那些曾嚴(yán)重威脅我國兒童健康的疾病，如小兒麻痹癥、天花、麻疹、百日咳等，如今早已被全覆蓋的兒童計劃免疫疫苗有效阻擋。兒童感冒、發(fā)燒等時令性疾病，甚至很多兒科疑難病，以現(xiàn)有的技術(shù)力量、治療能力和藥物也完全可以解決。”該業(yè)內(nèi)資深人士同時強(qiáng)調(diào)，我國兒科發(fā)展在國際上尚處前列，社會和政府不必因兒童醫(yī)院或兒科少而感到恐慌。

提高自身素質(zhì)才是保障兒童健康的根本之道

社會上“加強(qiáng)兒科建設(shè)”的呼聲日益強(qiáng)烈。對此，該業(yè)內(nèi)資深人士表示，我國在發(fā)展兒科建設(shè)過程中一直存在兩大誤區(qū)，其中既包括政府提倡大力開發(fā)兒童用藥，又包括家長在兒童治療方法、態(tài)度上的誤區(qū)。該業(yè)內(nèi)資深人士認(rèn)為，藥品，尤其是輸液，對兒童的健康存在巨大的潛在威脅。“藥物在肝臟里燃燒、腎臟內(nèi)代謝，這無疑會給孩子的肝臟和腎臟帶來沉重的負(fù)擔(dān)。”該業(yè)內(nèi)資深人士指出，兒童極易發(fā)生藥物性肝炎和藥物性腎炎，特別是腎炎，不僅極易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，而且到中老年的時候還容易導(dǎo)致腎衰竭。

“為什么如今五六十歲的老年人患腦梗塞的比例那么高？為什么飲食結(jié)構(gòu)比城市要好很多的農(nóng)村居民腦梗塞的發(fā)病率絲毫不比城市低？原因就是濫輸液。”據(jù)該業(yè)內(nèi)資深人士回憶，20世紀(jì)六七十年代，“打吊針”在我國農(nóng)村地區(qū)是一種非常普遍的醫(yī)療行為，而這些患腦梗塞的患者大多早在兒童時期就成為“打吊針”大軍中的一員。“輸液會導(dǎo)致不溶性微粒殘留體內(nèi)。”該業(yè)內(nèi)資深人士還形象地比喻道，“這些微粒在人體內(nèi)到處滾動，像雪球一樣，越滾越大。它們長期蓄積在人體內(nèi)的心、肺、肝、腎等毛細(xì)血管中，且不可能再從人體內(nèi)出來，待‘雪球’達(dá)到一定體積后，就導(dǎo)致了心肌梗塞、腦梗塞、肺動脈高壓等高危疾病的發(fā)生。濫輸液就相當(dāng)于在人體內(nèi)安裝了一顆不定時炸彈，隨時都可能爆炸。”該業(yè)內(nèi)資深人士認(rèn)為，兒童特別是嬰幼兒，生病及時就醫(yī)是原則，但作為家長，不能主動要求醫(yī)生采取輸液等治療方法，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下理性應(yīng)對，否則只會人為地造成兒科醫(yī)師緊缺和社會恐慌。

針對社會上廣泛呼吁發(fā)展兒童藥的建議，該業(yè)內(nèi)資深人士并不認(rèn)同。他認(rèn)為，只有老年人才是大病群體，無論是藥品研究、治療還是醫(yī)學(xué)保障，政府都要極度關(guān)注，但兒童這個群體不需要。“我國現(xiàn)有的兒童藥物完全可以承擔(dān)絕大多數(shù)患兒用藥，發(fā)展兒童藥就是迫害下一代。”該業(yè)內(nèi)資深人士認(rèn)為，政府需要鼓勵對罕見病藥物的研究，但不應(yīng)鼓勵對兒童藥進(jìn)行整體研發(fā)，否則新一輪藥物營銷策略、收受回扣的魔手將會無情地伸向兒童。該業(yè)內(nèi)資深人士激動地說：“成人都已深受濫用藥之害，兒童稚嫩的心臟、肝臟和腎臟又怎能受得了回扣營銷戰(zhàn)略下洪水猛獸般的藥物攻擊？政府不能好心辦壞事，提高兒童自身身體素質(zhì)才是當(dāng)前最該呼吁和重視的事。”