以凍結步態為主要臨床表現的運動障礙性疾病13例臨床分析

第四軍醫大學西京醫院神經內科(西安710032)

薛　蕓　侯雙興△　劉學東▲

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以凍結步態為主要臨床表現的運動障礙性疾病13例臨床分析

第四軍醫大學西京醫院神經內科(西安710032)

薛蕓侯雙興△劉學東▲

摘要目的：探討以凍結步態為主要臨床表現的運動障礙性疾病的臨床及診治特點。方法：對13例以凍結步態為主要臨床表現的運動障礙性疾病的臨床癥狀、診斷和治療等進行回顧性研究。結果：13例患者中，正常顱壓性腦積水和賓斯旺格腦病各1例，分別對美多芭和司來吉蘭反應好，凍結步態改善30%～50%；1例肝豆狀核變性，驅酮治療后凍結步態改善60%～70%；3例以凍結步態為首發或唯一癥狀診斷為原發性進展性凍結步態，單用司來吉蘭凍結步態改善50%～70%；4例帕金森病對美多芭反應好，凍結步態改善60%～80%；2例帕金森綜合征和1例帕金森疊加綜合征需綜合應用美多芭、司來吉蘭、改善血液循環等藥物使凍結步態改善30%～60%。結論：凍結步態可作為運動障礙性疾病的主要臨床表現，原發性進展性凍結步態患者應用司來吉蘭效果好，其他伴隨凍結步態的運動障礙性疾病以病因治療為主。

主題詞運動障礙@凍結步態

凍結步態又稱佩特倫步態(Patron gait)、額葉步態(Frontal lobe gait)和磁性步態(Magnetic gait)，是指在排除其他已知原因的情況下，患有帕金森病或高度步態障礙疾病的患者所產生的一種短暫且不能產生有效步伐的癥狀，依據癥狀輕重不同每次數秒至數十秒；主要發生于起步和轉身時，但當患者遇見障礙物、緊張及注意力分散時也可發生[1]。患者的雙足似被地板粘住或吸住一樣，抬腿邁步困難，同時可伴有一定程度的雙腿顫抖，這易導致患者在生活中跌倒 、外傷 、產生抑郁等身體和心理問題，嚴重影響了患者的生活質量和社會功能[2]。由于目前凍結步態在臨床上屬于較少見癥狀，許多醫生在臨床上遇見此類病人時容易漏診、誤診。因此本研究對第四軍醫大學西京醫院神經內科患者中以凍結步態為主要臨床表現的13例運動障礙性疾病病例進行研究和分析，現報道如下。

資料與方法

1一般資料本研究共收集了2014年11月至2015年11月間于第四軍醫大學西京醫院神經內科的以凍結步態為主要臨床表現的運動障礙性疾病13例住院患者。其中男性4例，女性9例，年齡12～71歲，平均年齡62.1歲，確診時病程5個月至10年，平均病程3年9個月。

2臨床表現13例患者均有凍結步態癥狀，表現為起步困難，轉彎、遇障礙物時行走困難，行走過程中突然出現雙腳不能抬起好像被粘在地上，持續時間為數秒至1min左右，行走過程中如遇人多或障礙物時則突然停止不能走路。在情緒緊張、人多、天氣變冷、過道狹窄時癥狀加重。所有患者均無所患疾病的明確家族史。伴隨癥狀因其所患疾病各有不同。所有患者中伴隨面部表情減少7例，肢體不靈活及運動遲緩9例，口唇及肢體震顫2例，小寫癥2例，吞咽困難2例，飲水嗆咳2例，流涎3例，聲嘶2例，言語不清1例，智能減退2例，記憶力下降9例，便秘5例，曾因凍結步態摔倒3例，以凍結步態為首發癥狀3例。

3輔助檢查

3.1神經系統體格檢查：13例患者均神志清，其中智能減退2例，記憶力下降9例，面部表情減少7例；肢體不靈活及運動遲緩9例，出現劑峰運動1例。深、淺感覺均未見異常。眼輪匝肌反射、口輪匝肌反射均陽性1例；單側肢體肌張力均增高2例、雙側肢體肌張力增高5例；指指試驗、指鼻試驗欠穩準2例、輪替試驗欠協調3例；單側下肢跟膝脛試驗欠穩準1例；雙下肢腱反射活躍4例；Romberg征睜閉眼均不穩2例；單側下肢Babinski征陽性2例、雙下肢Babinski征陽性2例。7例(54%)伴有多汗，消瘦、便秘等自主神經癥狀。

3.2頭顱MRI或MRA檢查：13例患者均接受頭顱MRI或MRA檢查，異常者10例(77%)。其中有腦梗死4例，腦萎縮4例，腦白質脫髓鞘改變8例，幕上輕度腦積水1例，MRA示右側胚胎性大腦后動脈，動脈迂曲1例。

3.3相關實驗室檢查：1例臨床診斷為肝豆狀核變性的患者其尿銅正常，血銅：7.4μmol/L;銅藍蛋白3.3mg/dl；并且眼底照相可見K-F環。其余患者無相關特異性改變。

3.4簡易精神狀態檢查(MMSE)量表和漢密頓焦慮抑郁量表(HAMA &HAMD)：5例(38%)伴有輕度焦慮抑郁狀態。

4診斷、治療及預后13例中1例影像學證實是腦積水，顱內壓屬正常范圍內，符合正常顱壓性腦積水(Normal pressure hydrocephalus，NHP)診斷標準，1例臨床符合賓斯旺格腦病(Binswanger disease，BD)診斷標準，1例影像學和臨床表現符合肝豆狀核變性(Hepatolenticular degeneration，HLD)診斷標準[3]，3例目前符合原發性進展性凍結步態(Progressive freezing gait，PPFG)診斷標準[4]，4例臨床表現符合帕金森病(Parkinson’s disease，PD)診斷標準[5]，2例分別繼發于頸部血管狹窄(最高50%)和腦梗死(TOAST分型，腦動脈閉塞型)，臨床符合帕金森綜合征(Parkinsonism，PDS)診斷標準[5]。1例目前進行性核上麻痹(Progressive supranuclear palsy，PSP)及橄欖橋小腦萎縮(Olivo-ponto cerebellar atrophy，OPCA)均不能排除,疑診為帕金森疊加綜合征(Parkinsonism- Plus Syndrome)，需進一步隨訪。NPH患者口服司來吉蘭7.5mg、2次/d 1周后凍結步態改善50%左右。BD患者服用美多巴125mg、3次/d 2周后凍結步態改善30%～40%。HLD患者經青霉胺125mg、3次/d,葡醛內酯片100mg、3次/d,葡萄糖酸鋅片70mg、3次/d和美多芭62.5mg、3次/d等驅銅的病因治療后凍結步態改善60%～70%。PPFG患者對多巴制劑反應差，而單純應用司來吉蘭5mg、2次/d 1周凍結步態改善(50%～70%)。PD患者聯合應用美多芭(0.125mg或0.25mg、3/d)和司來吉蘭(2.5或5mg、2次/d)治療2～3周后，凍結步態有改善(60%～80%)。2例PDS患者分別給予尼莫地平片30mg、2次/d，硫酸氫氯吡格雷片 75mg、1次/d，阿托伐他汀鈣片 20mg、 1次/d，丁苯酞軟膠囊 200mg 、3次/d外，美多芭125mg、3次/d和美多芭125mg、3次/d、普拉克索0.375mg、3次/d、鹽酸乙哌立松50mg、3次/d，治療后凍結步態有改善(30%～50%)。帕金森疊加綜合征患者應用艾地苯醌片30mg、3次/d，胞磷膽堿膠囊100mg、3次/d、美多芭125mg、3次/d和司來吉蘭5mg、2次/d ，2周后凍結步態有改善(50%～60%)。

討論

凍結步態主要發生于帕金森病(PD)晚期，還可見于血管性帕金森綜合征(VP)、正常顱壓性腦積水(NPH)、進行性核上性麻痹(SPS)、多系統萎縮(MSA)、路易體癡呆(DLB)、皮質基底節變性(CBD)、原發性進行性凍結步態(PPFG)等疾病[6]。

有關凍結步態發生的病理生理機制至今仍未完全明確。有研究者認為PD患者產生凍結步態的重要原因是雙側尾狀核不對稱性損害,凍結步態可能是皮質-紋狀體-腦干-軀體通路中不對稱性損害的結果[7]。另外，Nieuwboer等[8]提出了閾值模型、干擾模型、認知模型和解耦模型四種凍結步態潛在發病機制，但這四種機制并非相互獨立之，而是在一定程度上是相互作用和彼此影響的。Virmani等的研究發現，早期發生凍結步態的患者，在整個PD病程中更容易出現行走困難、行走不穩、異動癥、記憶力減退、幻覺、多夢等癥狀。早期即出現幻覺預示著凍結步態將快速進展。多巴制劑應用的最大劑量與凍結步態的產生或加重無明顯相關性。另外，凍結步態的發生和發展與路易小體皮質神經元的密度有關[9]。

在本研究中有3例以凍結步態為早期癥狀，隨病情進展逐步出現其他特征性癥狀。并且在較長時間內(數年以上)凍結步態始終是突出和唯一癥狀，這支持臨床PPFG的診斷[10]。

凍結步態最常見于晚期PD患者，本研究中PD及PDS患者有7例(占54%)。有研究表明25%～60%的PD患者伴隨有凍結步態[10]。對多巴制劑治療有效是PD患者有別于其他運動障礙疾病的主要臨床特征。另外，有研究顯示凍結步態的產生與PD病程進展呈正相關性。雖然凍結步態這一癥狀大多數發生于PD晚期的患者，且多見于進展期和“關”期，但臨床上應避免以“凍結步態”來診斷PD。

本研究中由于缺乏99Tcm-SEPET-DAT (多巴胺轉運體，Dopamine transfer，DAT)顯像、病理活檢和長時間的跟蹤隨訪，故PPFG、PDS、帕金森疊加綜合征的最終診斷難以確定。但通過觀察患者對藥物治療的反應，發現除PPFG外其他伴隨凍結步態的疾病只有找到確切病因并進行病因治療才是緩解凍結步態的有效措施。

凍結步態是不僅對PD患者來說是一個重要的致殘因素，而且在其他運動障礙性疾病中也對患者的身心健康有著巨大的影響，嚴重影響著患者的生活質量。在治療方面，我們應詳細詢問病史、仔細觀察患者癥狀，并據此為患者設計個體化的治療方案，改善患者癥狀，盡可能的提高患者的生活質量。對于晚期帕金森病患者伴隨的凍結步態，藥物的治療效果已不理想，此時應考慮藥物、手術聯合康復訓練、輔助器械的綜合治療方法。

由于本研究是一項單中心的回顧性研究，現存在樣本量較少、缺乏科學的凍結步態評估方法，隨訪時間較短等不足。在今后的相關研究中應擴大樣本量，最好是多中心研究，完善相關臨床資料，進行進一步的研究和分析。

參考文獻

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[3]European Association for the study of the Liver.EASL Clinical Practice Guidelines: Wilson’s disease [J].Journal of Hepatology, 2012,56:671-685.

[4]Factor SA, Higgins DS, Qian J.Primary progressive freezing gait: a syndrome with many causes[J]. Neurology, 2006,66(3):411-4.

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[7]林偉,鄔劍軍,郭思思，等.凍結步態的帕金森病患者多巴胺轉運體正電子發射斷層顯像研究[J].Chin J Clin Neurosci，2015, 23 (3): 268-273.

[8]Nieuwboer A,Giladi N.Characterizing freezing of gait in Parkinson’s disease: models of an episodic phenomenon[J]. Mov Disord,2013,28:1509-1519.

[9]Contreras A, Grandas F.Risk factors for freezing of gait in Parkinson’s disease[J]. J Neurol Sci,2012,320:66-71.

[10] 張克忠,萬琪,宋春杰，等.以凍結步態為首發癥狀的運動障礙性疾病臨床分析和文獻復習 [J].Chin J Clin Neuorsei,2008,16(4):400-402.

(收稿：2015-11-11)

【中圖分類號】R741

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.04.041

△上海市浦東醫院神經內科

▲通訊作者