黃元御“土樞四象，一氣周流”理論的針灸應用探索

楊必安 王 兆 黃作陣

(北京中醫藥大學基礎醫學院，北京，100029)

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黃元御“土樞四象，一氣周流”理論的針灸應用探索

楊必安 王 兆 黃作陣

(北京中醫藥大學基礎醫學院，北京，100029)

清代御醫黃元御提出“土樞四象，一氣周流”的獨特醫學思想，但其思想少有用于指導針灸臨床治療。文章試從黃氏學說與針灸經典的關聯性，及其對針灸臨床調氣和取穴治療的指導性入手，論述黃氏思想在針灸臨床的運用。研究表明，黃元御思想在針灸中的運用，開拓了針灸治療思路，完善了針灸治療方法，甚至還可能開辟一套新的針灸治療模式，其應用前景十分廣闊。

@ 黃元御；中醫；思想；針灸；探索

黃元御(1705—1758)名玉路，字元御，一字坤載，號研農，別號玉楸子，清代著名醫家。黃氏一生究心岐黃，學問深湛，著作宏富，先后寫成《傷寒懸解》《金匱懸解》《四圣懸樞》《四圣心源》《長沙藥解》《傷寒說意》《素靈微蘊》《玉楸藥解》《素問懸解》《靈樞懸解》《難經懸解》等醫學著作十一部。另著有《周易懸解》《道德經解》《玉楸子堂稿》三部著作[1]。黃氏尊崇黃帝、岐伯、越人、仲景為“四圣”，撰力作《四圣心源》，建立“土樞四象，一氣周流”中醫生理模型，確立立足中土、崇陽抑陰的治療原則，在幾千年醫學發展史上獨樹一幟。

黃元御“土樞四象，一氣周流”醫學思想[2]，是在河圖的生化、洛書的制化之道，《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)五運六氣主氣司化和從化，《易經》象數思維和太極陰陽演化及《道德經》中土為母的思想啟發下形成的。其學說源于經典，道出本源。其說一出，響應者眾，研究者、應用其說臨證者頗多，甚至火神一派直接受其影響而成[3]。但黃氏業醫數十載，其治主以湯藥，一生未操針灸之術，實乃憾事。當今研究黃氏學說雖多，但未見以黃氏學說指導針灸者。筆者臨證常思以黃氏學說指導針灸，今小有所得，撰寫本文，以求拋磚引玉。

1 針灸調氣與黃氏學說

針灸治療，首在調氣。調氣實際上是通過調理氣機以調整臟腑、經絡等陰陽的偏盛偏衰。臨床針灸治療常見如下氣機辨證：氣機郁滯，須疏通調暢；陰陽之氣偏衰，宜導氣復元；氣逆不降，當導氣下行；氣降不升，宜溫補升提。目的是恢復經絡之氣通暢，以求五臟元真安和，則病自解。人之經絡，足三陰由足走胸，手三陰由胸走手，手三陽由手走頭，足三陽由頭走足。陰升陽降，如環無端，一氣周流。針灸治療就是恢復患者之一氣周流，這與黃氏“人本一氣，左升右降，一氣周流”學說不謀而合。

1.1 升降出入一氣周流 《素問·六微旨大論》描述氣化運動的形式為升降出入：“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老己；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”[4]。《靈樞·九針論》載：“請言身形之應九野也。左足應立春……左脅應春分……左手應立夏……膺喉首頭應夏至……右手應立秋……右脅應秋分……右足應立冬……腰尻下竅應冬至……六腑、膈下三臟應中州……”[5]。由此看出《內經》認為人之左側應立春-夏至，人之右側應立秋-冬至。從立春到夏至陽氣漸隆，反之立秋-冬至陰氣漸盛，陽氣轉為閉藏。人之一氣，春夏秋冬，左升右降，一氣周流，循環無端。黃元御深悟《內經》之旨，其在《四圣心源·天人解》中描述了天地間的陰陽升降輪轉運動：“氣含陰陽，則有清濁，清則浮升，濁則沉降。自然之性也”[6]，黃元御提出的“左路木火升發，右路金水斂降，中焦土氣斡旋”氣機運動理論模型，正是人體一氣，如環無端，周流不息的運行狀態的恰當描述。

在論及氣血本原時，黃元御謂“肺藏氣”而“氣原于胃”，“肝藏血”而“血本于脾”[6]，并導出左路木火生化也是營血的生化，右路的金收水藏其實是陽氣的收藏。結合《內經》“左右者，陰陽之道路也”[4]，可以得出左為營血，右為氣，這為針灸臨床治療提供了依據。當疾病偏于血分，或者元氣由陰出陽不利，即木火不得升達，則針刺調其偏左側三陰經的相應穴位，結合脈診尤其是左側的寸口脈，明確調理相應之經的氣機。反之，當疾病偏于氣分，或是右路不能金收水藏，以及膽胃不降，結合右側的寸口脈，明確需要調理相應右側之三陽之經。

1.2 六經氣化 從化中見針灸辨證取穴方法中有同名經取穴、表里經取穴，李振凜在《談表里同名經配穴針灸法》中描述了其通過針灸取穴選擇表里同名之經治療疾病的一些案例和經驗，但是文中同名經和表里經同時一起取穴，未闡明其理[7]。應用黃元御六氣解的理論指導，臨床中能夠更有針對性的應用同名經及表里經取穴方法，并闡明其理。太極動而生陰陽，積陽為天，積陰為地。“本乎天者親上，本乎地者親下”[8]，陽氣要不斷上升，陰氣要不斷凝斂，這時候就產生了三陰三陽，即厥陰風木、少陰君火、太陰濕土、少陽相火、陽明燥金、太陽寒水的流變輪轉。黃元御在《四圣心源·六氣解》曰：“內外感傷，總此六氣。”“天人同氣也，經有十二，六氣統焉。”“內傷者，病于人氣之偏，外感者，因天地之氣偏，而人氣感之”[6]。黃氏還提出手厥陰從化于足厥陰為風木，足少陽從化于手少陽為相火，足少陰從化于手少陰為君火，手太陽從化于足太陽為寒水，手太陰從化足太陰為濕土，足陽明從化于手陽明為燥金。《素問·六微旨大論》曰：“少陽之上，火氣治之，中見厥陰；陽明之上，燥氣治之，中見太陰；太陽之上，寒氣治之，中見少陰；厥陰之上，風氣治之，中見少陽；少陰之上，熱氣治之，中見太陽；太陰之上，濕氣治之，中見陽明”[4]。這其實揭示了表里經之間的相互影響。針灸治病調整經絡，可以應經六經氣化理論，如病在肺的咳嗽，如果是偏濕咳，那就是手太陰肺從化于足太陰脾，這時針灸取穴以手足太陰經為主，即同名經取穴；如果是燥咳，也就是手太陰肺中見燥金，此時針灸取穴以手太陰肺經和手陽明大腸經為主，即表里經取穴。

2 針灸治療與黃氏樞軸學說

所謂“胃之所出氣血者，經遂也。經遂者，五臟六腑之大絡也”“太陰為之行氣于三陰，陽明為之行氣于三陽。”黃元御崇土，尤其是提出中土為樞軸，脾升胃降，土樞四象為其學術特色。正如其在《四圣心源》所說：“祖氣之內，含抱陰陽，陰陽之間，是謂中氣。中者，土也。土分戊己，中氣左旋，則為己土，中氣右轉，則為戊土”[6]。又曰：“升降之權，則在陰陽之交，是謂中氣……脾升則肝腎亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯。火降則水不下寒，水升則火不上熱。平人下溫而上清者，以中氣之善運也”[6]。黃元御承繼易水學派李東垣的崇土思想，但他更強調中土的脾升胃降的樞軸作用。把黃元御這一思想運用于針灸臨床，可以為針灸治療提供很好的思路[9]。正如《醫學求是》所云：“明乎臟腑陰陽升降之理，凡病皆得其要領”[10]。通過調理氣機之升降，其病則愈。筆者臨床中運用黃氏脾升胃降為氣機升降樞軸之理，治療肝木之氣不升諸病，而取脾經左側隱白、太白穴升之。膽火不降，肺氣不斂，心火炎上諸病，則取胃經右側足三里降之，頗見療效。

3 古代針灸與黃氏學說

黃元御崇土思想，與經典尤其是歷代針灸大家的思想是一致的。《內經》里涉及針灸治療有88篇，單提到用胃經合穴足三里治療的記載就有11篇之多。歷代醫家對脾胃學說在針灸運用頗有研究：明代高武《針灸聚英》除專設東垣針法一章外，并贊東垣針法“深得《素問》之旨……今于脾胃論中，表彰于此”[11]。黃元御一氣周流的思想，在針灸經典之中頗多體現。尤其是針灸里的繆刺法，充分體現了一氣周流的調理思想。《素問·繆刺論篇》說：“邪客于經，左盛則右病，右盛則左病。亦有移易者。左痛未已而右脈先病。如此者必巨刺之，必中其經，非絡脈也。故絡脈者，其痛與經脈繆處，故命曰繆刺”[4]。《標幽賦》亦云：“交經繆刺，左有病而右畔取；瀉絡遠針，頭有病而腳上針，巨刺與繆刺各異，微針與妙刺相通……”[12]。因人體一氣周流，如環無端。故可以病于上取之下，病于下而取之上；病于左而取之右，病于右而取之左。黃元御崇陽抑陰的思想與古代針灸大家提倡灸療扶陽氣的思想是一致的。南宋竇材力主“保命之法，灼艾第一，丹藥第二，附子第三”[13]，等崇陽思想。竇氏溫補扶陽，禁戒寒涼，灼艾第一。其著《扁鵲心書》指出“醫之治病用灸，如做飯需薪”[13]，從而提出了“大病宜灸”的思想。楊繼洲謂“脾寒可灸”[14]，并在其治療相關脾胃病的醫案中，幾乎所有辨證后需用補法的，在針刺補法基礎上都加用了灸補法。由此可見，黃氏學說源于經典，與古人針灸實不謀而合。

4 黃氏學說的針灸應用探索

筆者在臨床中應用黃氏學說，調理內傷雜病，取穴調氣以啟動坎陽，旋轉中土以升清降濁，調和四維升降，以恢復一氣周流，臨床療效頗佳。其方法是：1)因十二經之氣衰，而失一氣周流者，皆取其原穴。原者，腎間動氣也。金氣：太淵、合谷；水氣：太溪、京骨；木氣：太沖、丘墟；火氣：大陵、腕骨；土氣：太白、沖陽。2)十二經氣郁，而致失一氣周流者，取相應背腧穴。背腧穴直接與五臟六腑相聯，由于這種直接性，可以有效清除五臟六腑的氣郁，恢復一氣周流。金氣之郁：肺俞、大腸俞；水氣之郁：腎俞、膀胱俞；木氣之郁：肝俞、膽俞。火氣之郁：心俞、厥陰俞；土氣之郁：脾俞、胃俞。3)中土斡旋失司，清不升，濁不降者，取左側脾經肝經之井穴隱白和大敦以升肝脾，取右側胃經之三里，上下巨虛，天樞以及膽經之下合穴陽陵泉，并配合任脈之中脘、下脘、氣海和關元引氣歸元，以降濁納氣。

5 病案舉隅

下面試舉筆者運用黃元御理論針灸治療病例并分析，以求詮其理。

5.1 耳鳴案 某，女，32歲，2015年1月25日初診。自述右側耳鳴如潮月余。伴失眠及入睡難，納少，便前干后溏，口苦，咽干，心煩急躁。雙下肢涼。舌紅邊尖紅苔薄黃膩。左脈細弦數關結郁尺弱，右脈滑大關結郁尺弱。辨證：左路水寒木郁，右路膽胃不降。針灸處方：左側之大敦、隱白、太沖、太溪、行間、聽宮；右側之支溝、足三里、陽陵泉、足臨泣；雙側天樞。毫針針刺，平補平瀉，留針30 min，每周治療2次。1周后緩解，言“耳如灌水瀉出”，兩周后愈。1個月后隨訪未見復發。按：腎開竅于耳。尺脈弱，以及雙下肢寒，腎虛水寒無疑。水寒必木郁，木郁則化熱，故見舌邊尖紅，左路脈細弦數而關結郁。膽經過耳內，結合口苦，咽干，睡眠難，納少，故膽胃不降。根據黃氏一氣周流理論分析，辨證為左路水寒木郁，右路膽胃不降。由于患者苦于右側耳鳴，故以降膽胃之氣，兼以溫腎升達肝脾。故取患者左側井木穴大敦、隱白以升肝脾，滎火穴行間以泄肝之郁熱，原穴太沖、太溪以養肝溫腎，總之以求左側木火升達。右路取手足少陽和足陽明，以降膽胃之氣。根據六氣從化之理，足少陽從化手少陽為相火，患者見口苦、咽干、心煩急等少陽相火不降癥狀，故取手少陽耳側穴位聽宮以通耳竅，右側手少陽支溝、足少陽足臨泣以泄少陽之熱。天樞及右側陽陵泉、足三里以降膽胃之氣。《內經》云“清陽出上竅，濁陰歸六腑”，肝脾腎之氣升達，膽胃之氣下降，清升濁降，則耳竅聰，其鳴自愈。

5.2 咳嗽案 某，女，24歲，2014年12月15日初診。主訴咳嗽3個月余，咳白稀痰，下午加重。3個月前外感發熱，初以抗生素消炎治療。外感痊愈后，遺留咳嗽纏綿不愈，并伴有胃脘以及腹脹滿不舒，便溏，惡寒。舌淡胖大苔滑。左脈沉滑，右脈寸關滑而結郁尺弱。辨證：脾腎寒濕，痰濁壅肺，肺氣不降。針灸處方：肺俞，脾俞，中脘，左側陰陵泉，右側足三里，尺澤，太淵，豐隆。毫針針刺，平補平瀉，留針半小時，每周治療3次，連續針刺9次而愈。1個月后隨訪未見復發。按：患者咳嗽痰白稀，脈滑，舌胖大苔滑，右寸脈滑大，此乃痰濕咳嗽無疑。此外癥見便溏，腹脹，中土陽氣已傷。按黃氏土樞四象之理，中陽一傷，則脾胃斡旋失司，脾不升胃不降，胃氣不降則肺氣不降，再加痰濁壅肺，久之必肺脾氣虛，故治療以祛濕化痰，補肺脾之氣，降肺胃。故取肺俞，脾俞以調臟氣之郁，左側陰陵泉健脾化濕，取右側足三里，中脘以降胃氣，尺澤以降肺氣，太淵補肺之氣，豐隆以化痰。中土濕氣以化，脾氣升胃氣降，則肺氣得降，一氣得以周流，咳嗽自止。

5.3 膏淋案 某，男，26歲。2014年6月15日初診。自述小便不利，小便后伴有白色物出。西醫診斷為前列腺炎，其既往有手淫不良習慣。其體瘦，便溏，夜夢多，手心熱，腳心涼，氣短乏力，納可。左脈虛浮數關弦尺脈長，右脈寸沉弱關尺浮大。舌紅少苔邊齒痕。診斷：膏淋。辨證：水寒木郁，肺脾氣虛。針灸處方：雙側肺俞、脾俞、腎俞；左側太溪、復溜、太白、行間、大敦；右側太淵；督脈之命門，任脈之氣海、關元。毫針針刺，平補平瀉，留針半小時，每周治療3次，連續針刺6次而愈。1個月后隨訪未見復發。按：患者腎水寒，肝木之氣不得升達則左關脈浮弦，故小便不利。水寒惡土則土濕不化，久之脾不升清，腎失收藏則左尺脈長，則精氣下泄，便溏。土虛不能生金，久之肺氣虛故右寸脈沉弱，肺主一身之氣，其氣虛則現氣短乏力。根據左主營血右主氣，故左側取太溪，太白補脾腎之氣，復溜養腎水以養肝木，大敦升達肝氣，行間泄肝之郁熱，右側太淵以補肺氣，此外肺俞，脾俞，腎俞以調補臟真之氣，督脈之命門壯坎中之元陽，任脈之氣海，關元以固精氣。水溫木升，木得土而榮，木靜風恬，肺為水之上源，肺氣實則金收水藏，風木不再盜泄則小便自利。

6 小結

針灸臨證之難在于穴位取舍。黃元御“崇陽抑陰”“土樞四象，一氣周流”之學術思想，既可以用來開拓針灸治療思路，又可以完善針灸治療方法，甚至還可能開辟一套新的針灸治療模式，其應用前景十分廣闊，值得進一步深入研究。

[1]姜紹華.名醫黃元御與《黃氏醫書十一種》[J].中國中醫藥遠程教育,2009,7(3):158-160.

[2]李玉賓.《四圣心源》白話講記：黃元御一氣周流理論學習及實踐的16堂課[M].北京:人民軍醫出版社,2014:23.

[3]楊必安,黃作陣.黃元御學術思想探源[J].世界中醫藥,2015,10(11):68-70,74.

[4]明·顧從德.重廣補注黃帝內經素問[M].臺北:天宇出版社,1989:143.

[5]人民衛生出版社.靈樞經[M].北京:人民衛生出版社,1963：149.

[6]清·黃元御.四圣心源[M].北京:中國中醫藥出版社,2009:1.

[7]李振凜.談表里同名經配穴針灸法[J].上海針灸雜志,1987,6(1):43-44.

[8]清·黃元御.周易懸象·道德懸解[M].北京:中國中醫藥出版社,2012:266.

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[10]清·吳達.醫學求是[M].南京:江蘇科學技術出版社,1984:13.

[11]高武,黃龍祥.針灸聚英[M].北京:人民衛生出版社,2006:24.

[12]陳璧琉.針灸歌賦選解[M].北京:人民衛生出版社,2012:52.

[13]竇材.扁鵲心書[M].北京:中國醫藥科技出版社,2011:32.

[14]楊繼洲.針灸大成[M].北京:中國中醫藥出版社,2008:51.

(2015-04-18收稿 責任編輯：張文婷)

Study on the Application of Acupuncture and Moxibustion with Huang Yuanyu’s Theory

Yang Bi’an, Wang Zhao, Huang Zuozhen

(BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

The academic thought of the physician in Qing Dynasty-Huang Yuanyu, is unique in history, but his thought is seldom used to guide acupuncture practice. This article clarified the relevance of Huang’s theory with acupuncture classics,as well as its guidance to the regulating qi and choosing acupoints in acupuncture clinical practice, so as to discuss his thought in acupuncture clinical application. Studies show that the application of Huang Yuanyu’s thought in acupuncture is prospective. It has improved the acupuncture treatment methods,and it may even have established a new mode of acupuncture treatment. Huang’s theory has promising prospect in clinical practice.

@ Huang Yuanyu; Traditional Chinese medicine; Thought; Acupuncture and moxibustion; Research

2014年教育部人文社會科學研究一般項目(編號：14YJAZH036)

楊必安(1982—)，男，北京中醫藥大學基礎醫學院2013級在讀博士研究生，主治醫師，研究方向：清代醫家學術思想研究，E-mail：1063508961@qq.com；王兆(1987—)，男，醫學碩士，北京市東城區永定門外社區衛生服務中心中醫科住院醫師，研究方向：清代御醫醫學文獻整理，E-mail：wangwm1809@163.com

黃作陣(1962—)，男，醫學博士，北京中醫藥大學基礎醫學院教授，博士研究生導師，研究方向：清代醫家學術思想以及訓詁研究，E-mail：huangzuozhen@126.com

R246；R249.2/.7

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.01.030