柴胡桂枝湯的經(jīng)方合用驗案舉隅*

張徽 張其成

（1北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文化學(xué)2015級碩士研究生北京 100029；2河南省靈寶市西閆鄉(xiāng)衛(wèi)生院靈寶472542；3北京中醫(yī)藥大學(xué)國學(xué)院北京 100029）

柴胡桂枝湯的經(jīng)方合用驗案舉隅*

張徽1，2張其成3#

（1北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文化學(xué)2015級碩士研究生北京 100029；2河南省靈寶市西閆鄉(xiāng)衛(wèi)生院靈寶472542；3北京中醫(yī)藥大學(xué)國學(xué)院北京 100029）

柴胡桂枝湯；柴胡法；桂枝法；經(jīng)方；經(jīng)方合用

醫(yī)圣張仲景在《傷寒雜病論》中以合“柴胡法”與“桂枝法”于一方的柴胡桂枝湯作為示范告訴我們，經(jīng)方是以組成而固定的，病癥是以體質(zhì)而變化的，固定的經(jīng)方辨治變化的病癥是不能取得最佳療效的，故優(yōu)化與完善經(jīng)方的最佳策略是利用經(jīng)方各自辨治優(yōu)勢與特長因復(fù)雜多變的病證而隨機應(yīng)變地合用，即經(jīng)方合用[1]。余師其意，若單用柴胡桂枝湯尚且不能滿足臨床需要時，便逕將其與它方進(jìn)一步經(jīng)方合用，竟屢獲佳效，茲以驗案為證，舉隅于下，以饗同道。

1 與酸棗仁湯合方治療單次重度抑郁發(fā)作

1.1 病歷資料吳某，女，38歲，于2012年7月17日初診。患者于2011年春被市精神病醫(yī)院以“情緒低落、精力不足、興趣下降、自責(zé)、睡眠障礙、存在明顯的自殺觀念和行為、精神運動性遲滯、猶豫不決”診斷為單次重度抑郁發(fā)作，予帕羅西汀無明顯好轉(zhuǎn)，加用多慮平病情無變化，先換用米氮平、思瑞康、奧氮平均未能改善睡眠，后換用氯丙嗪，每晚雖能睡眠2～3 h，但終因?qū)е麦w位性低血壓而停服，遂對治療失望，轉(zhuǎn)求中醫(yī)。刻診：憂心忡忡，高興不起來，自感頭昏目澀及周身無力，記憶力減退，或思維一時不能集中，不愿料理家務(wù)，不愿再參加基督教活動，對以前做過的事情感到后悔，徹夜不眠，焦躁不安，常自行于院中跑動以求緩解，反復(fù)要求先幫助其解決睡眠問題，多次說不想活了，并曾試圖自縊一次被家人發(fā)現(xiàn)制止，唇干，口苦，咽燥，時有驚悸，肩背及胸脅偶有竄痛，進(jìn)食速度變慢，進(jìn)食量少，小便偏黃，大便偏干，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。處方：柴胡15 g、黃芩15 g、半夏30 g、黨參15 g、桂枝15 g、白芍15 g、麥冬30 g、夏枯草30 g、酸棗仁45 g、茯苓30 g、知母20 g、川芎30 g、郁金15 g、姜黃15 g、元胡30 g、炙甘草10 g、生姜3片、大棗5枚，3劑，1劑/d，清水小火煎成，晚飯后服頭煎，次晨、午后服二、三煎，另以藥渣再煮取水于睡前泡腳，每晚1次。7月20日復(fù)診，每晚睡眠1～2 h，唇干、口苦及咽燥均減輕，肩背及胸脅竄痛緩解，二便正常，余癥如前，又以前方7劑，用法如前。7月28日三診，每晚睡眠3～4 h，睡眠淺，易驚醒，總于凌晨1點左右醒來就不能復(fù)睡，心煩意亂，浮想聯(lián)翩，以待天明，唇干、口苦、咽燥及頭昏均消失，肩背及胸脅竄痛未作，仍有目澀、驚悸，乏力輕，食量增，余癥或有改善、或如從前，處方：柴胡30 g、黃芩20 g、半夏15 g、太子參15 g、桂枝15 g、白芍15 g、夏枯草30 g、百合30 g、生地30 g、酸棗仁45 g、茯苓30 g、知母20 g、川芎30 g、合歡皮30 g、丹參30 g、夜交藤30 g、元胡30 g、炙甘草10 g、生姜3片、大棗5枚，3劑，用法如前。7月31日四診，每晚睡眠4 h左右，目澀消失，驚悸未作，余癥繼續(xù)改善，又以前方7劑，用法如前。8月8日五診，每晚睡眠6～7 h，抑郁、焦慮明顯緩解，對外界有些興趣，對自己有些信心，余癥均有較大改善。效不更方，之后又以前方治療近1月，諸癥悉除。后每月又以前方5劑以資鞏固療效，如此持續(xù)1年而停藥。隨訪至今，一切尚好。

1.2 討論無原因的、頑固的、久治難愈的、持續(xù)時間頗長的睡眠障礙在抑郁癥早期就具有提示價值，并為本病主要臨床表現(xiàn)，而睡眠恢復(fù)正常亦往往是本病向愈的重要征象。《靈樞·營衛(wèi)生會》謂：“營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑……氣道澀……其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑[2]。”《靈樞·口問》謂：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉枺拱雱t行于陰，陰者主夜，夜者臥……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣[2]。”《靈樞·邪客》謂：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰……陰虛，故目瞑……補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道，而去其邪。飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至。黃帝曰：善。此所謂決瀆壅塞，經(jīng)絡(luò)大通，陰陽和得者也[2]。”可知，營衛(wèi)之行失常是導(dǎo)致本例患者出現(xiàn)“晝不精-夜不瞑”狀態(tài)的原因。而欲使?fàn)I衛(wèi)之行復(fù)歸于常，則要補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道。故其治始終以柴胡桂枝湯疏肝膽，和脾胃，利三焦，調(diào)營衛(wèi)，平陰陽以為主，合酸棗仁湯養(yǎng)血活血，清熱利濕以為輔，更加用多種對藥以為助，隨癥加減而獲痊愈。

2 與半夏瀉心湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸湯合用治療痞厥

2.1 病例資料趙某，男，50歲，于2008年3月22日初診。患者近1個月來，頻繁在凌晨3點至上午9點之間出現(xiàn)昏倒而不省人事，每次都撥打120急往市醫(yī)院，但各種檢查均顯示正常，值班醫(yī)生無從下手，遂皆令回家觀察。刻診：昏倒前都會出現(xiàn)以胃脘部為中心的緊縮感并伴有汗出及短氣，蘇醒后一如常人，欲發(fā)作時急飲鹽水而會稍舒，胃脘及左脅有不適感，自覺胃中似有物從左腹而下并伴有打雷聲，大便首次必于五更之時且日計不少于2次而粗細(xì)不勻，小便正常，舌胖色淡苔白膩，因察動脈見關(guān)上，故追問此病由來，方知始于兄弟不和。處方：柴胡10 g、黃芩10 g、黃連5 g、干姜10 g、半夏10 g、黨參10 g、桂枝10 g、白芍10 g、枳實10 g、炙甘草10 g、生姜5片、大棗10枚，6劑，每日1劑，水煮2次分2次服。3月28日復(fù)診，僅于昨日凌晨4點多發(fā)作1次，持續(xù)約半小時，早飯后常有困意，口干苦，舌上布有水珠，左脈較右脈為快。守上方，將柴胡和白芍用量均增至20 g，另加吳茱萸5 g、當(dāng)歸10 g、細(xì)辛10 g、烏藥10 g、香附10 g，6劑，服法如前，藥盡而諸癥悉除。隨訪至今，未有復(fù)發(fā)。

2.2 討論《傷寒論》辨脈法言：“陰陽相博，名曰動。陽動則汗出，陰動則發(fā)熱。形冷惡寒者，此三焦傷也。若數(shù)脈見于關(guān)上，上下無頭尾，如豆大，厥厥動搖者，名曰動也[3]。”王肯堂說：“陽升陰降，二者交通，上下往來于寸尺之內(nèi)，方且沖和安靜，焉得有所謂動者？惟夫陽欲降而陰逆之，陰欲升而陽逆之，兩者相搏，不得上下，鼓擊之勢，隴然而起，而動之脈形著矣[4]。”張山雷評：“此細(xì)繹動脈突然聳起之理，而想到陰陽二氣，不相和同，彼此鼓擊沖突，而成此形，實是氣化推移必然之勢，蓋即王子享舊說而更暢言之，最為親切有味[5]。”何西池說：“數(shù)而跳突者名為動，乃跳動之意，大驚之時，多見此脈，蓋驚則心胸跳突，故脈亦應(yīng)之而跳突也[6]。”本例初診即以脈為線索而審得病因，繼而參合平素體質(zhì)、發(fā)病時間、病變部位及舌象特點而辨為氣郁濕滯證，治以柴胡桂枝湯調(diào)氣行津，加黃連、干姜而有半夏瀉心湯苦辛開泄之法，加枳實而有四逆散疏郁暢陽之能。復(fù)診又更兼顧陽虛，加吳茱萸、當(dāng)歸、細(xì)辛而取當(dāng)歸四逆加吳茱萸湯散寒通滯之力，更加烏藥、香附以為助。至于“口干苦”一癥，實因氣化不及，濕滯三焦所致。當(dāng)知無熱亦有口苦。

3 與白虎湯、當(dāng)歸四逆湯合用治療面及雙手灼裂痛癢

3.1 病例資料王某，女，63歲，于2008年11月12日初診。患者于2001年夏季開始出現(xiàn)面及雙手陣發(fā)性灼熱痛癢，后漸加重致皮膚皸裂且久久不能愈合。輾轉(zhuǎn)多家中西醫(yī)院，進(jìn)行各種相關(guān)檢查，未能查出病因，或謂陰虛血熱而滋陰清熱，或謂風(fēng)濕熱痹而疏風(fēng)除濕、清熱活血，或謂皸裂性濕疹而消炎鎮(zhèn)痛、抗過敏，均未能取得預(yù)期療效。刻診：面及雙手皮膚有較多裂紋，面部皮損集中在面頰和顴骨，手部皮損集中在掌側(cè)，皮損色澤以紫紅色為主，夾雜白色及黑色，觸之粗糙而無明顯寒熱感覺，發(fā)作時自覺灼熱痛癢難耐，常撓抓以求緩解，遇感冒發(fā)熱會有顯著加重，無糖尿病病史，體溫正常，飲食及二便正常，睡眠尚可，舌質(zhì)黯紅，苔薄白，脈澀而有力。處方：柴胡30 g、黃芩20 g、清半夏15 g、黨參15 g、桂枝15 g、白芍15 g、生石膏40 g、知母20 g、粳米20 g、當(dāng)歸15 g、細(xì)辛15 g、木通10 g、炙甘草10 g、生姜3片、大棗5枚，5劑，水煮2次分2次服，每日1劑。另用制乳香、制沒藥各100 g，研細(xì)末，以香油調(diào)敷患處，每天換藥1次。11月17日復(fù)診，自訴灼熱癢痛明顯減輕，撓抓次數(shù)亦相應(yīng)減少，以前方5劑，內(nèi)外用法如前。11月22日三診，些許裂紋開始收斂平復(fù)，雖仍有灼熱癢痛，但已能忍受，不需撓抓，以前方10劑，內(nèi)外用法如前。后又守方治療月余，諸癥悉除。隨訪至今，一切尚好。

3.2 討論《靈樞·經(jīng)脈》謂“胃足陽明之脈，起于鼻之交頞中，旁納太陽之脈，下循鼻外，上入齒中，還出挾口，環(huán)唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車，上耳前，過客主人，循發(fā)際，至頞顱……心主手厥陰心包絡(luò)之脈……歷絡(luò)三焦……入掌中，循中指出其端，其支者，別掌中，循小指次指出其端……是動則病手心熱……面赤……掌中熱……三焦手少陽之脈……以屈下頰至……出走耳前，過客主人前，交頰，至目銳眥……膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角……其支者，別銳眥，下大迎，合于手少陽，抵于，下加頰車……[2]”《傷寒論》第48條言：“二陽并病……因轉(zhuǎn)屬陽明……若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗。設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當(dāng)解之熏之。若發(fā)汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越……何以知汗出不徹？以脈澀故知也[3]。”可知，本例病位涉及少陽經(jīng)、陽明經(jīng)及厥陰經(jīng)，病性為郁熱。故治以柴胡桂枝湯疏通為君，以白虎湯清解為臣，以當(dāng)歸四逆湯溫通為佐，且三方均能引藥直達(dá)各自所轄而皆兼為使。

綜上可知，雖然作為經(jīng)方合用典范的柴胡桂枝湯立足于肝膽脾胃的臟腑功能，著眼于氣血津液的盈虛通滯，用力于膜腠三焦[7]的內(nèi)外上下，寒熱并調(diào)，正邪兼顧，但是面對復(fù)雜多變的病癥則依然有其局限性，這就凸顯進(jìn)一步經(jīng)方合用的可能性與必要性。實踐證明，經(jīng)方合用既具有取長補短、補偏救弊的特點，又具有集中優(yōu)勢、兼顧彼此的特點，只有深入探索并掌握經(jīng)方合用的基本技能，才能發(fā)揮經(jīng)方辨治的準(zhǔn)確性，才能體現(xiàn)經(jīng)方辨治的靈活性，才能彰顯經(jīng)方辨治的有效性。

[1]王付.學(xué)用經(jīng)方的思考與探索[J].中醫(yī)藥通報,2014,13(3):10-12

[2]黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015.173,220-221,415,103-118

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[4]王肯堂.傷寒證治準(zhǔn)繩[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014.68

[5]張山雷.脈學(xué)正義[M].福州:福建科學(xué)技術(shù)出版社,2006.235

[6]何夢瑤.醫(yī)碥[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015.283

[7]陳述,陳逸.小柴胡湯在“膜腠三焦”學(xué)說指導(dǎo)下的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(29):618

R289.5

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.12.035

2016-11-05）

北京中醫(yī)藥文化研究基地項目

#通訊作者：張其成，zhangqicheng96@163.com