柔肝活血法防治偏頭痛反復發作臨床體會

胡穗發 王威 羅艷霞

（江西省南昌市洪都中醫院南昌 330008）

柔肝活血法防治偏頭痛反復發作臨床體會

胡穗發 王威 羅艷霞

（江西省南昌市洪都中醫院南昌 330008）

偏頭痛；柔肝和血法；臨床體會

偏頭痛（Migraine）是一種具有典型特征的臨床常見病、多發病，表現為反復的發作性偏側或雙側搏動性頭痛，可伴惡心、嘔吐、羞明等癥狀，屬于中醫“頭風、頭痛”范疇。患者可伴有神經、精神功能障礙，嚴重損害個體學習、工作及生活質量[1]。臨床上中醫、西醫對偏頭痛防治分別都有一定的療效，但在有效防治頭痛復發方面不盡如意，而反復發作的頭痛正是患者苦惱的主要原因。筆者通過對中醫古籍頭痛相關文獻的研習，認為偏頭痛的根源在于患者肝郁血虛的病理基礎，采用柔肝和血法防治偏頭痛于臨床獲得較好療效。現報道如下：

1 典型病例

患者女性，32歲，自由職業者，頭痛頭脹14年，加重2 d。于2013年10月23日就診。患者于高三下學期初發頭痛，其后每月頭痛發作1～3次不等，頭痛發作時呈全頭部持續性脹痛，伴惡心，強光、噪音使頭痛加重，休息及服用布洛芬可緩解。曾間斷不規則服用氟桂利嗪，無明顯效果。2 d前與人爭吵并前往體育館游泳后頭痛發作，頭痛程度較前明顯加重，頭痛伴隨癥狀同前并嘔吐2次，服用布洛芬頭痛改善不明顯。睡眠、飲食及二便尚可，月經量少有血塊伴痛經。面色淡，舌淡苔薄白，脈弦。診斷：偏頭痛、肝郁血虛證；治法：柔肝和血；投自擬柔肝愈偏飲加法半夏降逆和胃止嘔、延胡索活血止痛。處方：法半夏12 g、延胡索15 g、川芎24 g、白芍20 g、當歸12 g、黃芪15 g、酸棗仁15 g、柴胡4 g、郁金12 g、白芷10 g、香附4 g、甘草3 g，3劑，開水沖服。囑患者調整情緒、規律起居，3 d后復診。10月26日再診，頭痛明顯好轉，感頭昏沉不適，神疲乏力。面色淡，舌淡苔薄白，脈弦細，沉取無力。上方去法半夏、延胡索再進7劑。三診患者無頭痛、頭昏，神疲乏力明顯好轉，囑患者堅持規律服再診方藥滿4周停藥，隨訪3個月中頭痛發作2次，頭痛程度及持續時間較前減輕。2014年3月27日約患者復診，面色淡，舌淡苔薄白，脈細弱。處方：川芎24 g、白芍20 g、當歸12 g、黃芪15 g、酸棗仁15 g、柴胡4 g、郁金12 g、白芷10 g、香附4 g、甘草3 g，每服5劑，停藥2 d，連續服用2個療程停藥，隨訪1年半無頭痛發作。

2 討論

2.1 柔肝和血治法理論基礎西醫認為偏頭痛是神經-血管功能障礙性疾病，中醫認為脈絡失和、氣血逆亂是偏頭痛發病時的基本病機。《內經》認為五臟、六腑皆可導致頭痛，但在所論及頭痛的條文中，以肝、腎及脾胃為多。在所有論及頭痛的共22篇章中，根據原文描述頭痛及兼癥表現來看，我們認為符合原發性頭痛臨床表現的論述以與肝相關者居多，如《素問·藏氣法時論》：“肝病者……令人善怒，虛則目無所見，耳無所聞……氣逆則頭痛”；《素問·至真要大論》：“嘔苦咳噦煩心，病在膈中，頭痛，甚則入肝”。上述條文所描述頭痛臨床表現與偏頭痛發作時部分患者情緒不穩、畏光、畏聲、惡心、嘔吐等癥狀相類似。同時《素問·調經論》：“人之所有者，血與氣耳”，并指出所有疾病的產生，不外乎氣血失和。肝主疏泄，為全身氣血運行之樞紐，而氣血逆亂導致偏頭痛發作的核心也就是肝失柔和而逆亂。偏頭痛患者頭痛發作時情緒急躁或抑郁，疏泄失司，又致肝血不足，成為頭痛再次發作的病理基礎，這或許是偏頭痛纏綿難愈的原因之一。資料[1～2]顯示本病女性患者數倍于男性，如肝陰血不足確為本病的病理基礎，《靈樞·五音五味》的相關論述或有助于理解為何女性發病數倍于男性，而15～50歲年齡組尤其明顯：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也”。綜上所述，可認為本病常存在肝陰血不足的病理基礎，而疏泄失常是其病理表現，肝郁血虛是所有慢性頭痛反復發作的核心基礎。足厥陰肝經起于足大趾，屬肝、絡膽，上行連接目系，出額，向上與督脈交匯于巔頂，膽隸屬于肝，與之經脈相連，膽經分布于頭兩側，頭之兩側與額角為肝膽二經分布所在。《醫學心悟·卷三》有：“眉棱骨痛，或眼眶痛，俱屬肝經”的論斷。偏頭痛病位在腦之經絡，與肝、脾、腎密切相關，其中尤其是與肝的關系最為密切。《石室秘錄·單治法》曾提出“諸痛治肝”的命題。因此，慢性頭疼無論涉及何臟，或兼寒或兼熱或兼瘀，皆宜柔肝[3]，如《素靈微蘊·卷三》所謂：“木氣無郁，故上下沖和，痛脹不生。”

2.2 柔肝和血法指導下的組方意義《素問·藏氣法時論》：“肝苦急，急食甘以緩之；肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”；《素問·至真要大論》：“風淫所勝，以甘緩之，以酸瀉之”。所謂辛補與甘緩，辛補肝用、而甘補肝體。《岳美中醫話集·用藥須動靜結合》說：“用靜藥，佐以動藥，用動藥，佐以靜藥”。組方遵《內經》之旨，參岳美中之意，方中川芎重用為君，取其辛散，順肝木升散之性，亦為方中動藥之首，引領諸藥。此藥味薄氣雄，善入肝膽二經，通絡散郁，上至巔頂，下行血海，旁達四肢，行氣活血，走而不守，為頭痛之要藥。《本草求真·卷三·散劑》稱：“其辛最能散邪，血因風郁，得芎入而血自活。頭痛必用以除其郁”。白芍酸收、其性陰柔，為方中靜藥之首。方中以白芍為臣，其用有三。一為養肝之陰血，《景岳全書·卷四十八大集·芳草部》：“白者味甘，補性多。其性沉陰，故入血分，補血熱之虛，瀉肝火之實”。白芍配伍川芎，陰柔之品得陽剛之氣，有補而不壅、滋而不膩的作用。《辨證錄·頭痛門》：“夫川芎止頭痛者也，然而川芎不單止頭痛，同白芍用之，尤能平肝之氣，以生肝之血”。二為防木郁克土，偏頭痛患者病程日久多肝郁，肝郁乘脾，多致脾失健運，氣血生化乏源，以此形成肝郁-脾虛-血虛-肝郁的病理循環中而使病機復雜化、病證纏綿不愈。《本草經解·考證》：“芍藥，白者止痛散氣血，能于土中瀉木”。三為反制，防川芎劑量較大，過于升散耗傷肝氣以致氣虛氣滯。《醫學綱目·肝膽部》：“凡治頭痛，皆用芎、芷、羌、防、辛等溫氣藥升散者，由風木虛，不能升散，用此助肝木，散其壅塞也。若風盛，疏散太過，則宜用酸澀收而降之，乃愈。”當歸與黃芪甘緩、合白芍為臣，養肝之體。本方使用黃芪，不獨補中氣，且治肝氣虛弱。《醫學衷中參西錄·三期四卷》：“肝屬木而應春令，其氣溫則性喜條達，黃芪性溫而升以之補肝，原有同氣相求之妙用”。偏頭痛日久者，常致肝氣虛弱，故以本品補益肝氣，兼顧肺脾。辛甘并用、動靜結合則陰陽互為守使，體用互為根基，有柔肝之效。偏頭痛患者，常因睡眠不足而發作，或因頭痛發作而影響睡眠。方中用酸棗仁，正是取其安神之效，并助芍藥、當歸之養血。方中用郁金，一為取其行氣化瘀，清心解郁之用，再為反佐，因全方溫藥居多，恐助風木化火之虞。白芷散邪，《辨證錄·頭痛門》：“蓋川芎最止頭痛，非用白芷則不能盡解其邪氣，而遍達于經絡也”。小劑量柴胡與香附條暢氣機，助藥力上行，五藥共為佐，甘草調和諸藥為使。全方以柔肝為根本，以養血扶正為輔，兼以活血通絡、安神解郁，臨證表明對反復發作的偏頭痛患者有較好的防治效果。

[1]向慧,潘英,李現亮,等.廣州醫科大學本科生偏頭痛及緊張型頭痛的調查[J].廣州醫科大學學報,2016,44(1):19-22

[2]郭述蘇,薛廣波,王桂清,等.中國偏頭痛流行病學調查[J].臨床神經病學雜志,1991,4(2):65-69

[3]胡穗發,方圓,袁勇.女性偏頭痛治宜柔肝和血[J].中國中醫藥信息雜志,2010,17(3):94

R277.7

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.12.030

2016-10-31）