基于Ryan指數診斷的咽喉反流引起的兒童慢性咳嗽1例

金鑫玲, 施 科, 陳小橋, 曾昭成

(解放軍第101醫院 兒科, 江蘇 無錫, 214000)

?

基于Ryan指數診斷的咽喉反流引起的兒童慢性咳嗽1例

金鑫玲, 施 科, 陳小橋, 曾昭成

(解放軍第101醫院 兒科, 江蘇 無錫, 214000)

咽喉反流; Ryan指數; 慢性咳嗽; 兒童

慢性咳嗽通常指4周以上持續或反復的咳嗽，是兒科門診的常見疾病。兒童慢性咳嗽的病情輕重不一，病因復雜多樣。咽喉反流(LPR)是指胃內酸性H離子和胃蛋白酶原經食管到達咽、喉、鼻、中耳、氣管、支氣管所引起的臨床癥候群的總稱。LPR其癥狀復雜多樣，檢查手段有限，臨床上容易誤診、漏診。口咽部24 h的pH監測的探頭被認為在診斷LPR方面有較好診斷價值，其主要基于Ryan指數的咽喉部pH值檢測，在診斷LPR方面已成為美國診斷LPR的金標準[1]。作者報道1例基于Ryan指數診斷的由LPR引起的慢性咳嗽患兒。

1 臨床資料

患兒，男，5歲，因反復咳嗽2年余，加重3 d就診，咳嗽有痰，痰不多，病初有發熱。診斷為“上呼吸道感染”，給予氨溴特羅口服液、蒲地蘭口服液等口服后有所好轉。此后多次因咳嗽在本科就診，幾乎每月均有咳嗽發作，每次持續數周不等，咳嗽表現為清嗓樣咳嗽，并且白天咳嗽較重，入睡后減輕，每次咳嗽發作無明顯發熱，患兒有時咽喉部有異物感，伴有嗅鼻子等動作，每次咳嗽發作精神可，飲食可，體質量無明顯減輕。查體可見咽部稍充血，雙側扁桃體無明顯腫大，咽后壁淋巴濾泡增生，雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音。心腹查體無明顯陽性體征。曾在本科多次診斷為“呼吸道感染、感染后咳嗽”，給予“頭孢克洛、氨溴特羅”等口服及霧化吸入可稍有緩解，但咳嗽仍反復發生。1年前，患兒在本院行鼻竇CT, 提示有“鼻竇炎”，曾給予“孟魯斯特鈉、阿奇霉素”口服，鼻用激素抗炎治療，并給予鼻腔沖洗對癥處理。咳嗽有所好轉，但仍有反復。考慮是否存在咳嗽變異型哮喘(CVA), 給予吸入用布地奈德混懸液及丙酸氟替卡松氣霧劑吸入治療4個月。患兒咳嗽好轉后仍有反復。半年前，患兒于本科行NO呼氣試驗檢測、體外過敏源檢測等均未見明顯異常。

患兒咳嗽的同時伴有清桑、聲音嘶啞等情況，這讓作者聯想到是否存在反流問題。2002年, Belafsky等[2]提出了RSI指數來評估患兒是否存在咽喉反流的癥狀，認為RSI>13為臨床上存在異常。作者在治療前給患兒做了評估，患兒RSI指數為21分。為進一步明確診斷，再次建議患兒查咽喉部pH值，結果顯示患兒咽喉部pH值明顯異常, Ryan指數達79.92(正常值<9.41)。作者診斷為咽喉反流病。治療上建議患兒改變生活方式和口服藥物治療。改變生活方式方面，建議患兒睡眠時提高頭部位置，少吃熱量高的飲食，入睡前3 h避免進食等。藥物治療方面建議患兒口服質子泵抑制劑，質子泵抑制劑主要給予奧美拉唑口服，0.4 mg/kg, 1次/d。治療4周后患兒癥狀明顯緩解，再次評估患兒癥狀, RSI指數明顯下降，為10分。

2 討 論

多國兒童慢性咳嗽診斷指南建議的診斷流程，強調進行病因分析時遵從簡單到復雜，從常見病到少見病的原則。兒童由于其自身年齡特點和無法配合，以及反復來院就診易引起交叉感染，這給兒童慢性咳嗽的診斷和治療帶來難度。然而，詳細詢問患兒起病時間、咳嗽特點和伴隨癥狀等情況可以幫助做出初步的判斷。仔細查體，觀察咽喉情況、肺部體征等可進一步鑒別引起慢性咳嗽的原因。有研究[3]顯示中國兒童慢性咳嗽病因以咳嗽變異型哮喘(CVA)、上氣道咳嗽綜合征(UACS)、呼吸道感染和感染后咳嗽(PIC)為主。呼出氣一氧化氮檢測、體外過敏源檢測等新型檢測手段給兒童慢性咳嗽的診治帶來幫助[4-5]。呼出氣一氧化氮與氣道的嗜酸粒細胞性氣道炎癥有較好的相關性，其對于咳嗽變異型哮喘及部分遷延性支氣管炎都有較好的診斷價值。體外過敏源檢測對患兒過敏體質有一定提示作用。作者報道的病例在診斷思路上也是遵從常見病到少見病的原則，首先考慮引起兒童慢性咳嗽的常見原因，考慮是否存在CVA、UACS或PIC等情況，給予相應治療后患兒癥狀稍有好轉后仍反復發作。最后建議患兒排查兒童中引起慢性咳嗽相對較少的病因。

隨著醫療技術的發展，很多慢性咳嗽的病因被明確，患兒可以得到更準確的治療從而明顯改善癥狀甚至治愈疾病。咽喉反流(LPR)是指胃內酸性H離子和胃蛋白酶原經食管到達咽、喉、鼻、中耳、氣管、支氣管所引起的臨床癥候群的總稱。LPR和胃食管反流病(GERD)是兩種獨立的疾病, GERD的病理改變在消化系統，LPR的病理改變在氣道，但是GERD和LPR有時可共存。LPR的病因主要是由于胃排空功能紊亂，胃內H離子和胃蛋白酶原反流到氣道，當酸性H離子導致黏膜表面pH值降到6以下時，會引起吸附在氣道黏膜上皮細胞表面的胃蛋白酶原被激活變成胃蛋白酶，細胞高爾基體內的胃蛋白酶原被激活變成胃蛋白酶。胃蛋白酶分解上皮細胞膜上的蛋白質，造成細胞膜的損害，黏膜細胞表面胃蛋白酶原又大量的進入細胞內，惡性循環形成氣道黏膜的非特異性炎癥[6-8]。此時患者的癥狀表現為LPR。

疾病的診斷通常結合臨床癥狀、體征和檢查化驗等手段，但是LPR由于其癥狀復雜多樣，檢查手段有限，臨床上容易誤診漏診，其診斷有其特殊性，主要通過以下3個手段診斷LPR: ① 通過臨床癥狀推斷患兒有反流情況，給予質子泵抑制劑(PPI)試驗性治療，應用反流癥狀指數(RSI)評估療效; ② 通過內鏡檢查，了解黏膜損傷及炎癥情況，通常使用反流體征量表(RFS)描述反流情況; ③ 通過探頭監測咽喉部pH值了解反流情況。口咽部24 h的pH監測的探頭被認為在診斷LPR方面有較好診斷價值。現在基于Ryan指數的咽喉部pH值檢測，在診斷LPR方面已成為美國診斷LPR的金標準[9-10]。站立時Ryan指數大于9.41為LPR, 臥位時大于6.79為LPR。Ryan指數值越大, PR 越嚴重。該患兒的Ryan指數達到79.92，明顯高于正常水平，結合患兒的臨床癥狀和體格檢查診斷其為LPR患者。LPR的治療主要為生活方式的改變和藥物治療。藥物治療首選為質子泵抑制劑，作者首先給予患兒奧美拉唑口服，服藥1個月后患兒癥狀明顯改善。

[1] Ayazi, S.A new technique for measurement of pharyngeal pH: normal values and discriminating pH threshold[J].J Gastrointest Surg, 2009, 13(8): 1422-9.

[2] Belafsky P C, Postma G N, Koufman JA.Validity and reliability of the reflux symptom index (RSI) [J].J Voice, 2002, 16(2): 274-7.

[3] 陳德暉.5歲以下兒童慢性咳嗽診斷思路[J].中國實用兒科雜志, 2013(11): 816-819.

[4] 趙麗敏, 馬利軍.呼出氣一氧化氮檢測及臨床意義[J].中華實用診斷與治療雜志, 2011(05): 422-423.

[5] 曾昭成.呼出氣一氧化氮在兒童支氣管哮喘診療中的應用進展[J].中華哮喘雜志: 電子版, 2012(03): 156-159.

[6] Gill G A.Laryngeal epithelial defenses against laryngopharyngeal reflux: investigations of E-cadherin, carbonic anhydrase isoenzyme III, and pepsin[J].Ann Otol Rhinol Laryngol, 2005, 114(12): 913-21.

[7] Johnston N.Pepsin promotes proliferation of laryngeal and pharyngeal epithelial cells[J].Laryngoscope, 2012, 122(6): 1317-25.

[8] Smith J A, Houghton L A.The oesophagus and cough: laryngo-pharyngeal reflux, microaspiration and vagal reflexes[J].Cough, 2013, 9(1): 1745-9974.

[9] Friedman M.The value of routine pH monitoring in the diagnosis and treatment of laryngopharyngeal reflux[J].Otolaryngol Head Neck Surg, 2012, 146(6): 952-8.

[10] Yilmaz T.Laryngopharyngeal reflux and Helicobacter pylori[J].World J Gastroenterol, 2014, 20(27): 8964-70.

2016-07-08

曾昭成

R 441.5

A

1672-2353(2016)23-204-02

10.7619/jcmp.201623081