回旋支閉塞至心臟破裂救治1例

紀 軍, 何勝虎, 陳 述, 徐日新, 劉曉東, 徐 冰

(江蘇省蘇北人民醫院 心內科, 江蘇 揚州, 225001)

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回旋支閉塞至心臟破裂救治1例

紀 軍, 何勝虎, 陳 述, 徐日新, 劉曉東, 徐 冰

(江蘇省蘇北人民醫院 心內科, 江蘇 揚州, 225001)

病歷摘要: 患者男性，74歲，因“持續性胸痛15 h”于2015年9月22日21：00入院，既往有糖尿病及高血壓病史，有冠狀動脈支架植入術史四年。入院后查體：神志清楚，痛苦貌，血壓120/70 mmHg, 心室率62次/分，律齊，心音低鈍。查心電圖示竇性心律，ST-T改變。血清肌鈣蛋白為4.39 ng/mL(正常值:0～0.034 ng/mL), NT-proBNP40405 pg/mL (正常值0～125 pg/mL)。入院診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，心功能killip1級，2型糖尿病，高血壓病。入院后給予阿司匹林300 mg嚼服，替格瑞洛180 mg頓服，同時予低分子肝素、阿托伐他汀鈣等抗凝、穩定斑塊等治療。患者胸痛劇烈、持續不緩解，且病程中出現血壓逐漸下降至60/40 mmHg左右，經給予多巴胺靜脈泵入、補液等處理，血壓逐漸恢復至110/70 mmHg左右，但仍然有持續性胸痛癥狀，予嗎啡止痛，效果不佳。與家屬溝通后決定行急診介入治療。冠脈造影示回旋支中段閉塞，透視下見少-中等量心包積液。成功行支架植入術。術后患者胸痛癥狀稍稍緩解，但仍然持續存在。第二天下午14：35左右突發意識不清，血壓測不出，大動脈搏動及心音消失，急診心包穿刺抽出血性液體，考慮心臟破裂，積極搶救無效，死亡。

討論: 心臟破裂是急性心肌梗死(AMI)的嚴重并發癥之一，死亡率超過50%，僅次于惡性心律失常和泵衰竭引起的心源性休克，位居第三位。臨床分為三個類型，左心室游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，其中左心室游離壁破裂最多見，往往起病急，進展迅速，死亡率高，預后差。

心臟破裂的診斷主要依賴心包穿刺引流出血性液體，本例患者介入治療術中透視時發現有心包積液，但未重視，繼續完成PCI治療。圍手術期常規使用肝素抗凝及雙聯抗血小板治療，促進了心肌局部滲血。同時，因閉塞血管的開通，心肌收縮力恢復，室壁張力增加，梗死區與正常心肌剪切力增強，進而加速心臟破裂。最終病情加重死亡，急診心包穿刺引流出血性液體，心臟破裂診斷明確。

對于穿通噴血型心臟破裂的治療，首選外科修補術，但臨床上由于該型心臟破裂病情進展迅速，往往無機會搶救。對于血腫滲出型，一旦確診，對于高危患者，應盡早行外科修補術。對于生命體征穩定，或者不具備外科手術條件的患者，應絕對臥床，避免情緒激動及用力，停用肝素，因血壓升高會加重心臟后負荷，交感神經系統興奮，會增強心肌的收縮力，這些均是誘發心臟破裂的原因。所以同時要積極控制血壓，予β受體阻滯劑抑制交感神經興奮等治療。

2016-09-16

何勝虎, E-mail: jijun12008@163.com