婦科腹腔鏡手術中轉開腹46例臨床體會

夏愛華

(江蘇省泰州市第二人民醫院 婦科, 江蘇 泰州, 225500)

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婦科腹腔鏡手術中轉開腹46例臨床體會

夏愛華

(江蘇省泰州市第二人民醫院 婦科, 江蘇 泰州, 225500)

腹腔鏡; 開腹術; 子宮腫瘤

與傳統手術相比，腹腔鏡手術具有創傷小、術后恢復快等優點。腹腔鏡技術不僅可完成婦科良性疾病的手術治療，其也可以用于治療子宮頸癌、子宮內膜癌等惡性疾病[1]。本研究對本院2012年1月—2015年12月3 420例婦科腹腔鏡手術患者進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2015年12月在本院進行婦科腹腔鏡手術的患者3 420例，年齡18～72歲，平均年齡(42.24±3.18)歲；無手術禁忌證。若為同一病例則按照最大手術進行歸類，小部分病例需同時進行2種或2種以上的手術。其中附件手術2 018 例，子宮肌瘤剝除682例，全子宮切除616例，子宮瘢痕部位妊娠病灶切除術6例；惡性腫瘤手術98例，包括宮頸癌根治術43例，子宮內膜癌分期術31例，卵巢癌分期術24例。腹腔鏡手術中轉開腹46例，年齡23～65歲，平均年齡(44.36±2.57)歲；附件手術9例，子宮肌瘤切除9例，全子宮切除15例，宮頸癌根治術3例，卵巢惡性腫瘤分期術9例，子宮瘢痕部位妊娠病灶切除1例。

1.2 方法

所有患者均給予氣管插管全身麻醉，術前常規放置尿管，氣腹壓力設定為12～16 mmHg, 3～4個穿刺孔，使用德國WOlf腹腔鏡操作系統，術中所用器械包括單、雙極電凝刀，旋切器等。所有手術均為鏡下縫合。

2 結 果

盆腔粘連嚴重致中轉開腹手術共23例，其中有1次剖宮產手術史7例, 2次剖宮產手術史3例，子宮肌瘤切除手術史4例，全子宮切除術中探查子宮前壁下段與膀胱致密粘連無法分離。Ⅳ期盆腔子宮內膜異位癥5例，術中探查子宮后壁與直腸致密粘連，子宮直腸后陷凹完全封閉。盆腔膿腫3例，術中探查盆腔膿腫與髂血管粘連，鏡下解剖不清，考慮損傷腸管、膀胱、輸尿管及血管等可能而中轉開腹。子宮瘢痕部位妊娠病灶切除中轉開腹1例，術前診斷瘢痕部位妊娠，術中探查病灶穿透子宮壁與膀胱界限不清，鏡下無法分離而中轉開腹。

卵巢惡性腫瘤中轉開腹9例。其中5例因腹腔鏡下探查發現卵巢腫瘤較大，恐引起腫瘤破裂導致腹腔種植及播散轉移而中轉開腹，完整切除腫瘤，并完成滿意分期手術。4例術中完整切除腫瘤，快速病理為惡性腫瘤而中轉開腹。

特殊部位子宮肌瘤切除中轉開腹9例。其中4例闊韌帶肌瘤大于6 cm, 2例子宮峽部大于6 cm肌瘤，為避免損傷輸尿管而中轉開腹。3例宮頸肌瘤因暴露困難、術中止血困難而中轉開腹。

手術并發癥中轉開腹5例。其中1例因腸管粘連于臍部穿刺孔下，穿刺引起腸管損傷中轉開腹行腸修補術。1例全子宮切除術中因有剖宮產手術史，分離粘連時損傷膀胱中轉開腹行膀胱修補術。3例宮頸癌根治術中有2例損傷輸尿管而中轉開腹行輸尿管修補術，1例損傷血管行血管破裂修補術。

3 討 論

臨床上將婦科腹腔鏡手術中轉開腹的原因分為兩類，一類為技術性，另一類為非技術性[2-3]。Sokol等[4]對腹腔鏡中轉開腹原因進行了多因素回歸分析，相關因素為術者的經驗不足、手術的復雜性、患者體質量指數>30、惡性腫瘤、既往開腹手術史、盆腔粘連、手術過程中的技術難度，而與患者年齡、產次、腸道損傷、血管損傷、盆腔炎癥史、子宮內膜異位癥無明顯相關性。Matsuo等[5]對251例子宮內膜癌行腹腔鏡手術，有30例中轉開腹，相關因素為肥胖、對盆腔粘連程度及子宮大小的術前評估不足、主動脈旁淋巴結清掃、子宮體積過大。本次研究中，導致患者中轉開腹的原因主要為嚴重的盆腔粘連、特殊位置的子宮肌瘤、卵巢惡性腫瘤及手術并發癥。

嚴重的盆腔粘連主要存在于盆腔膿腫、開腹手術史及病程較長的Ⅲ～Ⅳ期盆腔子宮內膜異位癥患者中。由于盆腔內嚴重粘連，不僅增加了進鏡的難度，致使建立氣腹和分離粘連困難，易損傷膀胱、腸管等。同時，手術醫生在進行剝離時，極易引發剝離面大出血，需及時轉為開腹手術，可迅速止血。特殊位置的子宮肌瘤主要是較大的闊韌帶肌瘤及宮頸肌瘤，由于肌瘤位置較為特殊，體積較大，極易引起解剖變異，容易傷及膀胱、輸尿管，因而增加了中轉開腹的機會。同時由于肌瘤較大，鏡下縫合難度增加，較易出血。對于此類患者，術前應結合盆腔超聲檢查明確肌瘤位置及大小，正確估計手術難度。另外，術中可使用宮體注射垂體后葉素以減少出血量。有學者建議術前對較大的肌瘤進行預處理，如應用GnRH, 可明顯縮小肌瘤體積后再行腹腔鏡手術。

術中診斷的卵巢惡性腫瘤也是中轉開腹的常見原因。近2年來，作者逐漸開展腹腔鏡下卵巢癌分期手術，但因卵巢惡性腫瘤有腹腔種植及播散轉移的生物學特性，術中探查發現無法完整切除腫瘤的情況，作者仍建議選擇開腹手術。特別是術前盆腔包塊較大的患者，需詳細詢問病史、仔細體格檢查、結合腫瘤標志物及盆腹腔CT及MRI等影像學檢查，疑似惡性腫瘤，仍宜選擇開腹手術。

此外，腹腔鏡術中并發癥的發生也是中轉開腹較常見的原因。本研究中有5例均因為輸尿管、膀胱及腸管損傷轉開腹行修補術。隨著術者技術水平的提高，有些術中并發癥依然可以在腔鏡下進行妥善處理[6-9]。婦科腹腔鏡手術應遵循由易到難、循序漸進的原則，不斷提高術者腹腔鏡手術技巧，積累手術經驗，是手術成功的關鍵。有學者[10-11]發現腹腔鏡手術的近期及遠期并發癥都發生在開展腹腔鏡手術的最初100例內。本研究中也發現，本院近2年腹腔鏡手術比率顯著增加，全子宮切除特別是子宮大于孕12周的大子宮切除及惡性腫瘤例數明顯增多，但隨著手術醫生手術技巧的提高，中轉開腹率也逐年下降。當然，手術器械的不斷完善在降低中轉開腹率方面也發揮了很大的作用。如美國Stryker公司的紅外線輸尿管顯示系統，術前插入內有紅外線顯示儀的輸尿管導管，術中鏡下通過紅外線閃爍可清晰顯示輸尿管走行而避免損傷。

綜上所述，盡管婦科腹腔鏡手術中轉開腹相關因素較多，但隨著術者技術水平的不斷提高，手術器械的不斷完善，同時加強術前對患者的病情進行全面正確的評估，嚴格掌握手術適應證，可大大降低中轉開腹率。

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2016-08-09

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1672-2353(2016)23-197-02

10.7619/jcmp.201623077